黑龙江省中医研究院王今朝张玉梅
IgA 肾病是世界范围内常见的原发性肾小球疾病，目前占我国原发性肾小球疾病的首位（38%~49%)，现已明确 IgA 肾病是进展性疾病。血尿是本病常见的临床表现， IgA 肾病患者有1/3表现为一过性或反复发作性肉眼血尿；持续性或间歇性镜下血尿。有时肉眼血尿发生时腰痛，还有相当一部分患者仅表现为无症状性血尿。部分患者常伴有疲劳或易感冒，治疗颇为棘手。张琪教授是我国著名中医临床家、肾病专家，从事肾病临床研究60余年，对 IgA 肾病治疗具有独到之处，疗效显著。因此整理名老中医的宝贵经验，为寻求 IgA 肾病更加有效的治法，具有深远意义。
、对 IgA 肾病病因病机的认识
张琪教授认为， IgA 肾病血尿应属中医“尿血”范畴，病情虚实夹杂，内外合邪致病。
肾阴虚、气阴两虚为本，邪热瘀血为标，病位在肾，涉及肺脾。
（一）肾阴虚和气阴两虚是 IgA 肾病血尿发病及病机演变的关键环节
人体的先天禀赋、素质强弱，气血、阴阳的盈亏与盛衰，决定人体对致病因素的易感性与病机证候的倾向性。《灵枢百病始生》早就指出“邪不能独伤人”，张志聪说：“所生者，病因于内”。而“肾为生命之根”，乃藏精之脏，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，只有在肾之阴平阳秘的前提下オ发挥其生理作用，若肾中阴阳失衡而偏盛偏衰，势必形成疾病。鉴于肾宜密藏而不宜妄泄的生理特点，导师认为肾病肾虚为多。 IgA 肾病是免疫性疾病，与机体的免疫功能失调有关，肾虚免疫功能损害最重。现代医学研究表明， IgA 肾病有家族聚集现象，与遗传基因密切相关，张琪教授尤其重视肾脏在此病中的作用，认为肾阴虚是 IgA 肾病的始动因素，阴为形质之祖，肾阴不
足，阴不制阳，相火易动，血为火扰，被迫而离经外溢。故素体肾阴亏虚为 IgA 肾病发生尿血的关键基础。《灵枢．经脉篇》云：“是肾所生病者，口热、舌干、咽肿、上逆、嗌干咽痛。”也即素体阴虚生内热，虚热循经上扰，导致上述与 IgA 肾病血尿常伴发的症状出现。在病机演变的过程中肾阴虚成为关键
环节。肾所藏之阴
能化气，卫外乏
源，表气不固，常
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血，肾病及肺，
为 IgA 肾病血尿患；
IgA 肾病血尿的特点多理铞个想，汉复友作。皿水谷精微所化生，血尿迁延日久必气虚体弱，精血下泄日久必耗气伤阴，肾病及脾，《内经》谓“中气不足则渡之为变”。张介宾：“盖脾统血，脾气虚则不能收敛”，气虚失于固是影响疾病向愈的另一重要方面，从此在病程中成为新的内因，加之肾阴虚，“两虚相得乃客其形”而加重病情的传变和发展。张琪教授通过大量的临床病例观察到， IgA 肾病血尿日久迁延不愈者临床亦有气阴两虚的证候表现，如倦怠乏力、腰酸膝软、头晕耳鸣、舌红少苔、小便黄赤，脉虚数或虚数无力等。因此在 IgA 肾病血尿的发病中素体肾阴虚为本、为先，是发病的中心环节，气阴两虚是发病过程乃至伴随血尿全程的病变基础和必然结果。
病之后期，血尿顽固不愈，病势渐进，兼变证多而复杂，阴损及阳，临床观察往往表现出气血阴阳俱虚，以脾肾两脏的受损最为显著，同时表现出呕吐纳差等消化道症状、贫血及一系列“虚劳”证候，为慢性肾衰竭阶段，预后
不良。
（二）邪热瘀毒为 IgA 肾病血尿的诱发及加重因素
最早提出“尿血”的张仲景在《金匮要略．五脏风寒积聚病篇》云：“热在下焦则尿血”,《济生方。失血论治》说“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢”，可见热邪与尿血的因果关系为历代医家所认可。而导师张琪教授多年来对其不断补充和发展，认为导致溺血的热邪亦有风热、热毒与虚火之分。 IgA 肾病血尿发生的内因是先天禀赋肾阴虚和病程中气阴的耗伤，阴精亏虚，脏腑不荣，易为外邪所侵，外感风热之邪不解人里化热，或热毒之邪与虚热（火）同气相求、相互助长，使热邪之盛灼伤血络而尿血，内外合邪致病。张琪教授认为， IgA 肾病血尿的邪热来源通过如下途径：
(1）邪热由外而来：素体肾虛或气阴两虚，病邪乘虚而人，风热犯肺咽喉肿痛，皮肤疮疡感于热毒之邪；邪热循经伤及肾与膀胱血络。
(2）邪热内蕴不除：素有蕴热或饮食失节伤及脾胃，运化失职，湿停化热，湿热毒邪内蕴不除，热迫下焦伤及血络。
(3）药源性热邪：久服激素免疫抑制药或误治久服温补之品，机体免疫功能紊乱，阴阳失衡，助热纵生，与瘀与湿交织，导致邪热的致病特性：缠绵而攻击性强。
IgA 肾病血尿的发病中瘀血是病情加重不可忽视的因素，亦是病损加重的指征。出血之证，其出血必留瘀，瘀血不除则血难止。 IgA 肾病血尿病程较长，“久病人络”，奠定了血尿产生的基础理论。而导师多年临床经验发现，诸多止血方法无效的情况下，改用活血止血方药，可取得良好效果，并指出无论实证、虚证，有离经之血必有瘀滞，如唐容川所说：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”在分析病机确定治则时，必须注意瘀血问题。本病微观的病理变化，肾小球系膜增生、硬化，肾小管萎缩及间质纤维化损害等，当属肾脏脉络中邪阻血瘀。辨病辨证相结合，治宜化瘀通络，以期瘀去而生新，使病损修
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