一．《金匮要略》的“克我”之治 肝病传脾，相克

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1.《金匮要略》所论

《金匮要略》首篇第七条道：“寸囗脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”在一年四季中，不同的季节，人体面部的颜色、脉象随着四季地交替而相应改变。如，时值春季，

脉应弦、色应青，但若并非青色反见白色，很显然，是秋色、

肺色跑到春天来了，这叫肺金乘克了肝木，即肺病传肝，按“肝病实脾”来推演就是——“见肝之病，知肺所传，当先实肺”，即治“克我”之脏。

如《腹满寒疝宿食病》篇第五条“寸囗脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”即是肝病实肺的典型代表。因本条的主症乃胁下拘急而痛，肝居胁下，故属肝病的范畴。啬啬恶寒乃寒邪袭肺，正邪交争所致，肺寒传肝，肝经拘急不利故痛。是以在治肝病的同时，要用一定的方法、手段或药物来治其肺，其药物如荆防败毒散之类，以解表散寒。未治其肝而胁下拘急而痛可除。即表解里自和。

其他如

①脾病实肝：《呕吐哕下利病》篇第八、九条呕吐之治：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”这两条均以呕吐为主症，其所以要用吴茱萸来温暖肝胃，多是因为此胃中之寒与肝寒传之有关联，故必须当先实其肝，以防继续传之。

②肾病实脾：《五脏风寒积聚病》篇第十六条肾著之治：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”病在腰及其以下，以冷、重、痛为主症，表现在

肾之外府，其根本的原因则在于脾阳亏虚，输化失职，不能把久久身劳所出之汗输化出去，久久演变成寒湿，进而导致腰及其以下的冷、重、痛，故其治不是“见肾之病，知肾传心，当先实心”，而是反治其脾，即“见肾之病，知脾所传，当先实脾”—温中散寒，健脾除湿。

③心病实肾：《胸痹心痛短气病》篇心痛之治：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”心阳亏虚，心火不能下济肾水，加之肾阳虚而寒，传病于心，导致或加剧心痛，故用大辛大热的乌头、附子、干姜和川椒峻逐肾中之阴寒，（其中赤石脂收敛以防温散太过），未径治其心而心痛减轻或消失。

④肺病实心：《妇人妊娠病》篇第十一条妇人伤胎之治：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便利则愈。”怀身七月，当属手太阴肺经所养，但当养而未养。肺乃水之上源，上源不通则不得小便、从腰以下重、如有水气状。表现在手太阴肺经，其根本则在于心气实即心火亢盛，克灼了肺金而致肺通调失职。劳宫乃手厥阴心包经的穴位，关元虽系任脉经的穴位，但又系小肠之募穴，故不仅刺劳宫而且要刺小肠与心相表里的关元。可见，不仅治“克我”之脏，尚治相表里的“克我”之腑。

《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第一条“或从汗出”导致的肺痿之治亦然。汗为心之液，汗出或发汗太过，致心阴虚而热，乘克于肺，肺津被灼，日久而痿。

2.临床所见

①淋证案

田某，男，85岁。2000年12月11日就诊。

患哮喘病时轻时重50余载，就诊时轻微喘气；1周前突发尿频，1昼夜达20余次（夜尿约占1/3），伴尿急、尿痛，尿色尚清，大便干。自诉患前列腺肥大，无泌尿系感染及糖尿病，曾经抗菌消炎治疗而病情益重。脉弦数，舌暗苔白。证属肺气壅遏，肝失疏泄，肝经湿热。治宜开泻肺气，清利肝经。方用龙胆泻肝汤合葶苈大枣泻肺汤加味：龙胆草8g,栀子10g,黄芩10g，柴胡8g,生地15g，车前子10g，泽泻12g，木通10g,甘草8g，当归10g，葶苈子10g，大枣7枚，瞿麦30g，杏仁10g，川厚朴10g。5剂，水煎服。

12月16日复诊。诉服2剂后的当晚小便即减少到2～3次，尿急、尿痛及气喘症状亦随之减轻，大便润畅，尽剂则小便如常。

按语：脉证合参，当属肝经湿热，疏泄太过所致。因足厥阴肝经过阴器。故首选龙胆泻肝汤清利肝经湿热，使之疏泄正常。其所以肝之疏泄太过，是因为患者长达半个多世纪的哮喘，使肺气不能正常肃降，日久肺病逐渐传肝，以致于暴发肝病。次选葶苈大枣泻肺汤，体现了肝病有时当先实肺——“见肝之病，知肺所传，当先实肺”。该汤在《金匮要略》中用治“肺痈，喘不得卧”及“支饮不得息”，无治尿频、尿急、尿痛之载。况肺又为水之上源，上源壅遏则小便不利或太多，故葶苈大枣泻肺汤藉开泻肺气，使之不继续传病于肝，亦利于小便正常。久病年高常以扶正为治，然本案则根据病人肺壅肝郁情况，采用泻肺清肝之法而获效。

本案在提供给学生进行讨论时，多数学生皆认为应当用八正散加味，原因是忽略了其脉弦，而弦脉多主肝病，况足厥阴肝经过阴器，症状表现在膀胱，其根本则关乎肝乃至于肺，故清肝为主兼泻肺而收全功。

②痉病

《金匮要略》第二篇所论痉、湿、暍3病皆从太阳开始，其中我们给痉病的定义其所以是“肺卫气虚，卫外不固，风或者寒趁虚而入，导致以项背强急、角弓反张、口噤不开甚或‘目正圆’为特征的病”，是因为李时珍在《本草纲目》里指出，所谓太阳病即是肺病。痉者，强急也。什么强急？筋脉也！而筋脉主于肝，故痉病亦属于肝病范畴。无论是治柔痉的瓜蒌桂枝汤还是治欲作刚痉的葛根汤，皆可宣肺解表而救肝，未径治其肝而痉病自愈。这是《金匮要略》中肝病实肺的最典型例证。

③乙型肝炎的肋间不适或胁痛或少腹不适、疼痛

1994年10月至1995年10月的13个月之中共接诊属于

肝阴虚（肋间不适或胁痛，或少腹不适、少腹拘急、少腹疼痛，或口苦，脉细数或脉微数，或脉微数而兼弦等）而用一贯煎者达1141例之多，其中681例有轻、中、重3种不同程度的咽红甚或咽干、咽喉不利，一律加用玄麦甘桔茶后，疗效比单纯使用一贯煎要快捷（自觉症状改善快，大三阳转小三阳、小三阳转健康带菌者）。

④胆结石

某胆结石患者胁痛、右肩胛骨附近亦痛发作约10天，经辨证，尽管没有往来寒热症，但依然试投柴胡疏肝散，7剂后其疼痛无明显好转。复诊时其咽喉不利，自觉有少量痰液，且轻度发红，守初诊方加大贝（浙贝）一味后，服首剂当晚疼痛即大减，盖大贝宣清其肺以救其肝胆也。

3.对后世方剂创制的影响

①宋代创制逍遥散用薄荷。

②明代王肯堂《证治准绳》创制的四神丸用吴茱萸。

原汁原味的四神丸组成及主治是：

治脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄泻腹痛等证。肉豆蔻二两补骨脂四两五味子二两吴茱萸（浸炒）一两

上为末。生姜八两，红枣一百枚，煮熟取枣肉，和末丸如桐子大，每服五、七十丸，空心或食前白汤送下。

本人行医之初，曾舍姜枣而不用，治五更泻的疗效甚差。经追根溯源后，方知四神丸并未明言治五更泻，尽管其可被涵盖于所治“泄泻腹痛”之中。丸中生姜八两、红枣百枚，一辛一甘，系君药无疑，合化脾胃之阳，以摄津止泻。如此，则大便可实、饮食自思、腹痛可除。方中吴茱萸辛苦大热，入肝胃脾肾诸经，特别是通过暖肝，以体现脾胃病实肝，即所谓“在脾胃之病，知肝所传，当先实肝”；丸中补骨脂辛苦大热，入肾经。王肯堂既然强调四神丸治脾胃虚弱，何以又用补肾之品？盖欲防脾胃病传肾也。与前述肾著病用甘姜苓术汤理同。

二.《金匮要略》的“我克”之治

1.《金匮要略》所论

上已提及，《金匮要略》开篇即道：“问曰：上工治未病，何也？夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”概括言之即肝病实脾，推而广之即治“我克”之脏。

如肝实之治：《奔豚气病》篇第二条的肝气奔豚之治：

“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”

肝虚之治：《血痹虚劳病》篇第十七条虚烦不得眠之治：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”

其他如：

①胃病实肾：《水气病》篇第三十一条：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”桂枝去芍药汤温振胃阳，除其水饮。麻辛附子汤振扶肾阳，以防胃病传之。

②肾病实心：《妇人杂病》篇第十九条转胞之治；“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”肾气丸益肾气以行水，转胞症悉除，犹如《伤寒论》中“肝乘脾，名曰纵”及“肝乘肺，名曰橫”俱“刺期门”一般。

③心病实肺：《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇第十三条心悸之治；“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”此心下指胃，胃脘水饮，趁虚凌心致心悸。丸中半夏化饮降逆，以除心悸之本，麻黄宣肺通阳，以防心病传之，即所谓“见心之病，知心传肺，当先实肺”，以降其.......

④肺病实肝：《胸痹心痛短气病》篇第五条枳实薤白桂枝汤所主：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”胸痹病，病在心肺，但主要在肺，因为其主症是“喘息咳唾……短气”。肺心阳虚，传病于肝，加之心阳虚累肝，故阴寒之气由胁下上逆心胸，故在振奋肺心之阳的同时，用枳实桂枝疏肝、平冲，已降其上逆之气。

2.临床所见

①肝气奔豚案

王某某，男，62岁。2002年6月9日初诊。

每晚子时自觉全身血液上冲头部已2年。

2002年6月9日我应邀到广西讲学并查房时诊知：该患者患神经性心悸两年。从2000年退休后不久即于每晚子（23点～1点）自觉全身热血沸腾，直冲头面，致满面通红，伴心悸、血压升高，持续两小时后多不药而愈。两年来每日必发，从不间断，经反复检验，未发现阳性指标，被西医确诊为神经性心悸，经中西医系统治疗罔效。现除脉弦数（难以数清）有力、舌红、苔黄厚外，再无证可辨。经仔细询问病史后得知，患者因退休后压力、地位、人际关系的变化而情志抑郁，进而诱发此病。当诊断为疑似奔豚气病。证属肝胆之气郁结化火，引动冲气上逆，其病势与奔豚气病相同，故当诊断为疑似肝气奔豚病。治当清降肝胆之火，疏利气机。用《金匮要略》奔豚汤加味：当归10g，川芎10g，白芍10g，黄芩10g，生甘草8g，葛根20g，法夏15g，生姜3片，栀子15g，焦山楂15g，炒谷、麦芽各15g。5剂。

6月13日复会诊。诉服毕第3剂后的当晚上证竟未发作，患者欣喜至极。脉弦微数，舌红苔微黄。守上方出入，20剂，未尽剂而要求出院。

按语：该患者虽无气“从少腹起，上冲咽喉”之症，但却有“发作欲死，复还止”之特征，尤其是病势与奔豚气酷同，故试按疑似奔豚气治疗，因无李根白皮，故权以栀子等代之，竟收意外之效。

②疑似痉病案

李某,女,36岁,2001年3月15日初诊。

突发不完全性口噤15天。

素患高血压病,半月前突发不完全性口噤（上下牙齿之间约2mm空隙）,只能缓缓进少许流质饮食。吐词不清,口臭口苦，口干不欲饮,咽中不适,面部潮红，大便干结，尿少而黄。脉弦，舌苔未见。经X线拍片检查,发现轻度颈椎肥大,但颞颌关节无异常。先后服用逍遥散、玉女煎、桃红四物汤等,至6月下旬时张口基本正常。但7月初因感冒发热牙关又闭,伴吞咽时咽痛,左下颌压痛,左锁骨下方略痛,面红，纳差。脉弦，舌苔难见。证属肝胆湿热，传病于胃肠。治宜清利肝胆，攻泻阳明。方投龙胆泻肝汤合小承气汤+玄参10g,麦冬10g,桔梗5g。7剂。

上药服毕第3剂后，张口略大,尽剂后张口完全正常。咽痛消失,纳食增加,但仍面红,且两手略肿。脉弦，舌淡，苔白。守上方去龙胆草,加牡丹皮10g。6剂。

按语:综观脉证，当属肝胆湿热，传病胃肠。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故首选龙胆泻肝汤清利肝胆湿热，次用小承气汤攻泻阳明胃肠。该汤在《金匮要略》中用治“下利谵语者,有燥屎也”,并无治口噤之论述。但阳明经环行于口,若热邪盛于阳明之经,也可致口噤。《金匮要略·痰饮病》篇有“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之”之说,故其面红当为胃肠实热所致。《金匮要略》所论痉病以项背强急、角弓反张、口噤不开甚或“目正圆”为主症,设有栝蒌桂枝汤、葛根汤及大承气汤,而无小承气汤。本案仿其攻泻阳明之法而改用小承气汤,收效快捷。

本案也说明,阳明经证有时亦可下之,下其热而非下其有形之实也。

③肝癌（晚期）疼痛

李某某，男，53岁。1996年12月11日初诊。

胃脘疼痛间断发作半年。

半年前即开始胃脘疼痛，偶尔呃逆或泛酸，时轻时重，时作时止，饮酒或生气后则发作或加剧。1996年7月经胃镜检查，提示为慢性糜烂性胃炎，经西药治疗，发作频率及程度均减，但未能除根。自述有血吸虫病，曾先后治疗过3次。1周前因喝婚庆喜酒致胃脘疼痛复发，伴恶心、呕吐，经CT及化验检查，被确诊为肝癌（晚期），医生告诉妻儿，最多只能存活3个月。经用药6天，恶心、呕吐消失，但疼痛无明显改善。医生嘱家属，让病人吃好一点、喝好一点，意思是无须治疗。诊见：虽患病半年，但形体不瘦。剑突下疼痛时作，按之无明显减轻，甚或加剧，易怒，右肋间偶尔不适。四肢困倦，或胸闷，纳尚可，口干，不欲多饮。脉弦略缓，舌淡红，苔白略厚，边齿印。证属肝气郁滞，脾虚湿盛。治宜疏肝解郁，运脾利湿。方投逍遥散合《金匮要略》五苓散加味：当归12g，赤白芍各15g，柴胡10g，薄荷8g，茯苓20g，白术20g，炙甘草6g，生姜3片，泽泻20g，桂枝4g，猪苓10g，丹参15g，玄胡10g，地鳖虫30g，炒谷、麦芽各15g。6剂。

12月17日复诊。诉药至第4剂即疼痛大减，现偶尔微痛，大便畅快，尿色微黄，口干思水，或胸闷，余无明显不适。脉缓，略弦，舌淡红，苔白。守上方去五苓散，加四物汤。20剂。

1997年元月10日三诊。疼痛未再复发，胸闷消失，右肋间偶觉不适，或泛酸。脉微弦，舌红，苔白，边齿印。守上方加西洋参10g，地鳖虫加至60g，另加槟榔6g，枸杞子15g，牡丹皮20g。20剂，蜜丸调服。

按语：该患者的长期胃痛及血吸虫病肝导致了肝胃不和，进而脾湿肝郁而渐成肝癌。凡两方或两方以上合用者，一般都叠加相同药味之量。故初诊时茯苓、白术用量均较重。汲取国内同道用地鳖虫的经验，将地鳖虫作为方中君药，由30g猛增到60g，以活血、解毒（以毒攻毒）、止痛而又不伤肝。待湿邪大部排除后则去五苓，加四物、西洋参等，以养血益气，正邪兼顾，使其多存活了12个月。

（黄晓宇、张瑞新、温志歌制作）

2017年11月5日​​​