高血压是一种常见慢性病，我国18岁及以上居民高血压患病率高达27.9%。高血压的药物治疗存在诸多问题，国内统计结果显示高血压患者的治疗率和控制率仅为45.8%和16.8%。如果不能及时发现、解决降压药物治疗中的问题，可能导致严重不良后果。
一、降压药物治疗问题类别
药物治疗问题是指由药物引起和（或）可以通过药物治疗解决的问题。评估和解决高血压药物治疗问题的主要依据是国内药品说明书和国内高血压诊疗指南。
高血压药物治疗问题的类别和常见原因见下表。
二、常见问题和解决方案
1、问题1：需要增加药物治疗
高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。
若要达到本目标，一是需要血压达标，二是需要血脂达标，三是需要服小剂量阿司匹林二级预防。
ASCVD（动脉张样硬化性心血管疾病）十年发病风险为高危/极高危患者，若血脂水平超过LDL-C目标值，应立即启动他汀治疗。
已伴有缺血性心脑血管病的患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行长期二级预防，可使非致死性心肌梗死下降1/3，非致死性脑卒中下降1/4，致死性血管事件下降1/6。
2、问题2：不必要的药物治疗
常见原因，一是用一种药物治疗由另一种药物引起的可避免的不良反应；二是迷信偏方可根治高血压。
例如，ACEI（如依那普利）最常见的不良反应是干咳，不能耐受的患者可以更换为ARB（如缬沙坦）。若服用普利类降压药出现干咳，不要服用止咳药物。
再如，噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）可引起高尿酸血症，血尿酸升高的高血压患者，可在医生指导下换用其他降压药物，可能并不需要服用降尿酸药物。
3、问题3：无效药物
常见原因，一是未按照强适应症选择降压药物，二是药物半衰期短或剂型不合适，不能有效控制24小时血压。
例如，对于高血压合并糖尿病的患者，单药治疗时应优先选择普利类或沙坦类降压药，联合治疗时应包含普利类或沙坦类降压药。美托洛尔、比索洛尔等β-受体阻滞剂（βB）可掩盖低血糖症状，尽量避免使用。
再如，为了有效控制24小时血压，优先选择半衰期长达35~50小时的氨氯地平，而不是半衰期较短的尼群地平（通常情况下，每次10mg，一日一次；部分患者，需每次10mg，一日2次）。
4、问题4：给药剂量过低
问题3：无效药物，指需要更换药物品种；问题4：给药剂量过低，指不需要更换药物品种。
常见原因，一是服药时间不当，不能有效控制晨峰血压或夜间血压；二是药品储存方法不正确，导致药物失效。
药物的作用与体内血药浓度有关。
例如，每天早晨血压高，其他时段血压正常的患者，可以尝试睡前服用长效降压药，这样才能保证第二天早晨血液中仍然有较高的血药浓度。
特别提醒：一定要在医生指导下调整服药时间！！
再如，二氢吡啶类降压药（氨氯地平等）见光易降解，需要“遮光保存”，辛伐他汀片对环境温度比较敏感，需要“阴凉处（不超过20℃）保存”。否则，可能降低疗效。
5、问题5：给药剂量过高
常见原因，一是同一种药物给药间隔过短，或两种药物给药间隔过短；二是药物与药物之间和（或）药物与食物之间相互作用。
例如，正在服用两种降压药物时，有时需要同时口服，有时一种早晨服用，另一种晚上服用。药师务必做好用药交待。
再如，西柚通过抑制肝药酶（CYP3A4）可使非洛地平的吸收量增加2倍，用药期间应避免使用西柚或西柚汁。
6、问题6：药物不良反应
常见原因，一是患者存在风险因素，需要选择更安全的药物；二是药物剂量增加或减少的速度过快引起不良反应。
例如，高尿酸患者尽量避免使用利尿药。
再如，美托洛尔（β-受体阻滞剂）应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用2周时间，剂量逐渐减低，直至最后减至25mg。否则，可能会使冠状动脉事件，包括心脏猝死的危险增加。
7、问题7：患者依从性
常见原因，一是患者不愿意遵照医嘱服用药物治疗；二是患者没有支付更高药物费用的经济能力；三是患者忘记服药；四是患者没有理解说明书或药师未做用药交待，服用方法不当。
例如，没有感觉，就不服用降压药。没有感觉不等于没有危害，收缩压每升高10mmHg，脑卒中风险增加53%，致死性心肌梗死风险增加与31%。
再如，部分高血压合并糖尿病的患者，自以为血压＜140/90mmHg就可以了，不愿意服用第二种降压药使血压控制到＜130/80mmHg。
再如，因为经济能力有限，一直服用价格低廉的尼群地平片，而不是价格较高的氨氯地平片或原研药。
再如，老年忘记服药的次数较多。推荐选择氨氯地平（半衰期35~50小时）、培哚普利（半衰期17小时）、沙替米沙坦（半衰期＞20小时），漏服一次通常不需补服。
再如，用药交待可提高患者用药的正确性和依从性。高脂餐或碳水化合物饮食可使非洛地平缓释片的峰浓度增加60%，少量清淡饮食（烤面包和谷类食物）不影响吸收，因此应早晨服用。
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