缺血性卒中的原因包括大动脉粥样硬化、小血管病、心源性、隐源性及其他明确原因，心源性卒中（CES）占缺血性卒中患者的20%，其中近50%为非瓣膜性房颤，15%左右为一些不常见原因，如卵圆孔未闭、房间隔瘤等。
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常见病因及发病机制
表1 心源性栓塞性卒中常见病因及发病机制
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《心源性卒中诊断中国专家共识（2020）》基于临床特征和神经影像学特点，结合血管和心脏评估检查等要素（表2），将CES分为确诊、很可能、可能的3个等级。
➤ 确诊需要满足以下3条：（1）符合2条必要条件;（2）符合至少1条支持条件;（3）排除其他疾病;
➤ 很可能诊断需要满足以下2条之一：（1）符合2条必要条件;或（2）符合1条必要条件和至少1条支持条件;
➤ 可能诊断需要满足以下要求：符合一条必要条件。
表2 心源性栓塞性卒中的诊断要素
图1 心源性栓塞性卒中诊断和危险分层流程图
什么患者优先考虑心源性卒中
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；
3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；
4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）；
5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；
6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；
7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
治 疗
01 抗凝治疗
我国缺血性卒中合并房颤比例高，且房颤患者发生卒中的严重程度显著高于非房颤患者，抗凝治疗为缺血性卒中合并房颤治疗的基石。
华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使卒中的相对危险度降低64%，缺血性卒中相对危险度降低67%，每年所有卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示，在出血高风险的人群中应用华法林，净效益更大。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）：4项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，华法林治疗组亚洲人群卒中发生率高于非亚洲人群，且亚洲患者大出血及颅内出血发生率也高于非亚洲房颤患者。NOACs（包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）克服了华法林的缺点。临床研究证实，NOACs在减少卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林，或少于华法林。所有NOACs颅内出血发生率均低于华法林。
具有抗凝适应症的非瓣膜病房颤患者，基于NOACs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐NOACs，也可选用华法林。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。
风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗，由于尚无证据支持NOACs用于此类患者，故应选用华法林。
02 抗血小板治疗
阿司匹林在房颤患者的卒中预防中的疗效一直备受争议。早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗血小板治疗减少了22%的卒中。但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤卒中预防中的疗效，并且出血的风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者。故不主张抗血小板制剂用于房颤卒中预防。
03 左心耳封堵
通过封堵左心耳，可有效降低卒中风险，无需终身抗凝，也不用担心用药出血，可一次性解决房颤患者的血栓管理。
适应症：
➤不适合长期规范抗凝治疗者：有华法林应用禁忌症或无法长期服用华法林，中度肾功能不全等；
➤不愿服用抗凝药者：经常旅行或运动，认知能力差的患者（易忘服药或服药过量）；
➤高出血风险者：HAS-BLED评分≥3分；有出血倾向和有出血史的患者；有PCI史需要抗凝联合抗血小板治疗的患者。
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