口罩吃紧，人员紧缺，动辄留守单位的“待遇”，侯医生又72小时没回家了。欣喜地看到《防控20条措施》的颁布和不断推进，“科学性、精准性“是最大的体现。如此，才能不过度处理、不过度松懈、精准判断、精准划分、精准处理......
有幸得闲，将自己长时间个人对肺磨玻璃结节的诊疗有一个粗略的总结，同理，面对这种“社会性的肺结节”问题，科学性的精准始终是彰显医者睿智的体现。
本篇，通过近期一例主刀手术的回顾，让大家了解侯医生通过自身学习精研后感悟的肺磨玻璃结节新的理念：精准一体化诊疗。
“肺磨玻璃结节精准一体化诊疗”，我无意中又自创了一个新词，没有专业论文写作“实力”的侯医生，也只能将大众科普作为医学经验的总结了。其实，真正大众所需、看得懂、读得懂的医学文章是绝上不了动辄单基因测序、纳米科技等等高大上的医学刊物的。
什么是“肺磨玻璃结节精准一体化诊疗”？按照侯医生几年来对一体化诊疗的多学科学习的不断感悟，可以解释为：集正规扫描的胸部CT数字影像精准评估、依《指南》精准临床分期后采取的正确的肺磨玻璃随访数字影像动态对比；亦或进行精准的术前规划实施恰如其分的病损切除；依术后病理精准评价并作出正确的术后临床策略的肺磨玻璃结节理念。
此理论和耳熟能详的“多学科会诊（MDT）”有所不同，更强调了以胸外科主刀医生个人的多学科个人分析处置能力。读来冗长，就如这些技能集于一身的漫长学习曲线般，急不得、慢不得，恰到好处的“精准”真的很难。
此例病人，发现左上肺磨玻璃结节1月余，复查胸部CT无改变，有缘诊疗。
步骤一：病史询问、家族史询问以及其它“高危因素”的资料收集。中年女性、长期从事纺纱工作、父亲因肺癌去世。本次体检发现，毫无症状。就诊多次，极度恐慌焦虑。
步骤二：CT数字影像动态精准分析，这是对于临床医生的最大考验，这也是肺结节科学“精准”评判的关键。
结节位于左上肺前段a亚段近尖后段交界处，横截位、矢状位、冠状位分别阅片，最大直径约2.3cm、伴实性成分、可见胸膜牵拉……
增强CT分别于平扫纵膈窗、造影剂注入的动脉期、静脉期测量同一部位密度，提示动脉期中度强化、静脉期强化降低等符合恶性肿瘤供血改变，依次和“硬化性肺细胞瘤”、“炎性假瘤”、“血管瘤”等良性疾病初步鉴别。
多模态阅片，可见结节周边血管紊乱，异常血管交通，结节内交通血管直径＞1.5mm，并可见小气道扭曲、扩张形成的低密度区域。
初步影像判断：伴实性成分存在的磨玻璃结节型肺癌。
初步分期：最大直径大于2cm，最大层面实性成分直径大于1cm，符合“磨玻璃结节型肺癌浸润期”影像表现，纵膈未见异常淋巴结显示，但局部可见胸膜牵拉、凹陷。初步临床分期:cT1bN0M0，但不能除外胸膜侵犯后的T2a的情况。
初步肿瘤类型评估：短期随访，实性成分无任何进展、密度无明显增大。经CTR计算以及实性成分体积的建模分析，仍属于常见的“腺泡型”类型，仍属于实性体积占比30%-50%范围，但根据公认的CTR算法，属于50%-70%的混合磨玻璃结节范畴。（本数据存有侯医生对结节影像数字分析的个人习惯）
初步临床决策：首选手术切除。
步骤三：围手术期的规划以及精准的临床策略，这是作为胸外科主刀医生最富有挑战和乐趣的步骤，依据各种《指南》结合病人的情况制定最佳的个体化手术策略。这也是侯医生经常提到的“内力”所在。全过程人工分析，特别是熟练后的二维CT阅片，相比于纯电脑分析或医学专业外缺乏解剖细节、错误百出的分析，绝对是不能相提并论的。
试想，电脑渲染图如何的精美，怎能比得过建立在精细解剖基础上的人工建模呢？
此例侯医生影像精准分析的肺磨玻璃结节，不需要进行繁杂的术前PETCT、支气管镜以及穿刺活检的检查。贴壁型、腺泡型为主的浸润性磨玻璃结节型肺癌，淋巴结转移的几率极小。
日本JCOG0802的研究认为，小于2cm的磨玻璃结节、CTR＞50%（最大层面肺窗实性最大径占结节最大径比例），肺段切除有足够的证据代替既往的肺叶切除。
参照此项研究以及三维重建下的“安全切缘”评价，此例保留左肺舌段而进行固有段切除的手术设计应该足够。
但，进一步的术前阅片后发现，此例病人左上肺动脉分支较多，特别是伴有粗大的“纵膈型舌段动脉，并且此动脉仍有前段的供血分支”，如行固有段的切除，保留并游离分布于固有段气管前方的纵膈舌段动脉增大了手术难度、增大了术中出血的风险；
特别是CT影像以及三维重建显示明显的胸膜牵拉，尚不能完全排除胸膜弹力纤维的受侵；目前大于2cm而实性成分比例＞1/4的肺段切除的研究报告尚未最终结论；特别是病人根据侯医生所讲的两种手术方案优劣的选择……
最终，侯医生决定，这枚大概率没有胸膜受侵、没有纵膈淋巴结转移、没有微乳头型为主成分的T1bN0M0临床分期的磨玻璃结节型肺癌，手术规划：术中楔形切除病理明确后的左上肺叶切除！
步骤四：以安全基础之上的、以个体影像解剖及三维脉管显示的解剖异常进行术中验证，有的放矢地完成微创胸腔镜下的精准解剖切除。本例肺叶切除难点：左上肺分支多，特别是纵膈舌段动脉的游离、另一支低分支的舌段动脉的细致分离，避免出血最为关键。
自然，在侯医生主刀的手术中，节省手术费用自然是必须考虑的一大问题。
手术如期进行，术中冰冻病理提示：浸润性腺癌。局部大体可见胸膜改变，但冰冻病理无法排除胸膜弹力纤维受侵。因此按术前手术规划进行了标准的左上肺叶切除加正规的淋巴结清扫。
步骤五：依术后最终蜡块病理报告，结合正规的《指南》科学精准地进行术后的临床策略制定。
本例，最终的术后蜡块病理结果完全符合术前精准数字影像评判后的判断：浸润性腺癌，“腺泡型”为主，没有胸膜的侵犯以及区域淋巴结的转移，T1bN0M0,Ib期，达到了临床根治，术后无需任何过度的抗肿瘤治疗，间断复查随访即可。
但，如果胸膜弹力纤维受侵、亦或是肺泡间播散STAS（+）的存在、微乳头成分超过30%以及其它术后转移复发的高危因素存在时，侯医生也会毫不犹豫地进行基于”基因检测“指导下的术后辅助的抗肿瘤治疗。其实，这例术后的病人，由于考虑到不需要、不必要和家庭经济的缘故，连目前早已常规进行的“肿瘤组织基因检测”也没有进行。
其实，一台单纯的肺叶切除对于长期从事胸外科临床工作的主刀医生而言，手术技巧早已熟练，但根据CT影像、术前分析、手术规划、个体化决策的过程，每一环“丝丝相扣”，每一步“证据确凿”，这种循证医学下，“看得见”的结节、“看得懂”的临床策略、“可理解”的手术规划，才是侯医生与家属面对面沟通、讲解、分析乃至术前签字达成共识的特色。
“肺磨玻璃结节精准一体化诊疗”，更体现集多学科于一身的临床医生的综合技能，这需要很长时间的积淀、融合、消化和吸收，因为医学多学科知识的掌握、因为对不断发展的肺癌治疗技术的跟进需要每天、每刻。
从发现、首诊、对比、判断、临床策略制定、临床干预的最佳阶段、手术规划、手术实施、术后个体化的临床策略制定直至随访CT影像的评估，“首诊负责”人性化地贯穿整个肺磨玻璃结节的诊疗全程，“看得见的结节”、“看得见的细节和证据”，医患共同制定治疗方案。这种人性化温馨场景应该是侯医生为每一位肺结节朋友设想的经历。
如此，便没有“过度”，更彰显着以生命整体的医学美好！
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