重磅！急性冠脉综合征指南更新，附40条新增建议 | ESC 2023
*仅供医学专业人士阅读参考
撰文：小白
在最新召开的2023欧洲心脏病学会年会上，来自爱尔兰都柏林梅特私立医院的Robert Byrne教授和西班牙国家心血管研究中心的Borja Ibanez教授公布了2023 ESC 急性冠脉综合征综合征（ACS）指南，并就指南更新要点进行深入浅出的详细讲解！ Borja Ibanez教授首先通过动画演示，用5个“Think”概括了指南中对于ACS处理的主要内容： 1、初始评估时考虑到异常心电图（Abnormal ECG）、临床背景（Clinical context）及患者稳定性（Stable patients），即“A.C.S”。 2、考虑侵入性处理策略，对于STEMI患者行急诊PCI或溶栓策略（无法及时行PCI术），对于超高风险的NSTEMI-ACS行即刻血管造影及必要时PCI术，对于高风险NSTEMI-ACS，应行早期血管造影（＜24小时）。 4、考虑血运重建，基于患者临床状态、有无合并症以及疾病复杂程度选择血运重建方案（PCI或CABG），以完全血运重建为目标，同时可以考虑腔内影像学和或血管内生理学指导血运重建。 5、考虑二级预防，包括抗栓、降脂、戒烟、心脏康复、危险因素和心理状况。 ACS是一系列疾病，包括近期临床症状或体征的改变、12导联心电图有无改变，以及肌钙蛋白浓度有无急性升高的患者。根据心电图和有无肌钙蛋白升高，通常可将ACS分为不稳定型心绞痛（UA）、NSTEMI或STEMI。 目前，STEMI的发病率呈下降趋势，但NSTEMI的发病率仍在增加。 1 心电图变化和心肌肌钙蛋白升高对于ACS 患者的意义 出于初步管理的目的，Borja Ibanez教授提到疑似 ACS 患者通常根据就诊时的心电图进行分类。此后，可以根据是否存在心肌肌钙蛋白升高对患者进行进一步分类，心电图变化和心肌肌钙蛋白升高对于 ACS 患者的初始分诊和诊断非常重要，有助于对患者进行风险分层并指导初始管理策略。 然而，在急性处理和稳定阶段之后，后续处理策略的大多数方面对于所有 ACS 患者都是相同的（无论最初的心电图模式或就诊时是否存在心肌肌钙蛋白升高），因此可以考虑共同处理途径。 对于因疑似NSTEMI且无立即侵入性血管造影指征而到急诊科就诊的患者，使用高灵敏度心肌肌钙蛋白检测进行0小时/1小时（最佳选项）或0小时/2小时（次佳选项）排除和纳入算法。 STEMI及NSTE-ACS 患者侵入性策略和再灌注治疗的选择 确诊为STEMI的患者：立即进行再灌注治疗，从STEMI诊断到PCI介导的再灌注的时间为120分钟（图9）。 确诊为 NSTE-ACS的患者：极高危患者，建议立即采取侵入性策略；高危患者考虑早期（即24小时内）侵入策略（图10）。 图9 STEMI患者侵入性治疗和心肌血运重建的途径 图10 NSTE-ACS 患者侵入性策略和再灌注治疗的选择 3 无论采用何种治疗策略，所有ACS患者均应进行抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝治疗。 Robert Byrne教授指出所有ACS患者均应使用负荷剂量的阿司匹林进行初始治疗，并应用维持剂量的阿司匹林进行长期治疗。除外HBR患者，建议ACS患者在阿司匹林基础上应用P2Y12受体抑制剂至少12个月。 在NSTE-ACS患者中，不推荐应用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理；但计划行PPCI的STEMI可考虑应用。 对于有长期OAC适应证的患者（如房颤），建议进行为期1周的三联抗栓治疗（TAT），之后进行双联抗栓治疗（DAT，包括一种推荐剂量的NOAC和一种抗血小板药物）。 4 对于多支血管病变（MVD）患者，建议根据心肌血运重建的管理原则、患者的临床状态、合并症及疾病复杂程度制定血运重建策略（IRA PCI、多血管PCI/CABG）。 Robert Byrne教授指出：对于以CS为表现的MVD患者，建议在首次PCI时仅处理IRA； 对于接受PPCI的STEMI患者，建议在首次PCI期间或45天内进行完全血运重建； 对于合并MVD的NSTE-ACS患者，应考虑进行完全血运重建，优选在首次PCI期间进行； 对于STEMI患者，建议根据血管造影显示的严重程度来确定是否对非IRA进行PCI治疗；对于NSTE-ACS患者，可考虑在首次检查时对非IRA的严重程度进行功能性侵入性评估。 图12 患有多支冠状动脉疾病的急性冠脉综合征患者的治疗策略 冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在没有冠状动脉阻塞病变（狭窄＜50%）情况下发生的心肌梗死。建议所有MINOCA患者在明确诊断后确定潜在病因。目前，CMR成像被认为是诊断MINOCA的关键工具。 另外附指南新增40条建议，新增了抗血小板替代方案的一些建议，尤其是突出了P2Y12抑制剂的优选地位；另外大家非常关注的ACS合并癌症患者的抗血小板治疗和侵入性策略都给出了详细的建议。 参考文献：
[1]Robert A Byrne and others, 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2023;, ehad191. *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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