子宫黏液样平滑肌肉瘤及与其他子宫黏液样间质肿瘤的鉴别诊断

✤普通的平滑肌肉瘤(LMS)中局部可出现黏液样基质,这种特点是一种少见但公认的现象；

✤黏液样平滑肌肉瘤（mLMS）是一种以浸润性边界为特征的侵袭性肿瘤，伴有不同程度的异型性、坏死、以及核分裂计数增加；

✤丰富的黏液样基质分离平滑肌纤维，是mLMS的突出特点；

✤普通LMS的诊断标准不适用于mLMS的诊断；mLMS中广泛的黏液样基质分离肿瘤细胞，可以导致核分裂计数的降低；然而即使肿瘤核分裂计数低，有些也可出现不良后果（如：复发、转移或因该病致死）。所以，核分裂数≥2个/10HPF作为mLMS的诊断标准之一；

✤尽管迄今为止的数据有限，已发表的研究表明mLMS更具侵袭性， 5年总体生存率和无病生存率比普通LMS更低；Carlos等研究者的结果显示，高的核分裂数目与患者预后差密切相关。其随诊发生死亡的患者中，肿瘤核分裂数均高于5个/10HPF。

  在Carlos等研究者发表的文献中，mLMS的形态学诊断标准见下：

1、核异型性：细胞核染色质增粗、细胞核增大。细胞核形态的改变均与周围正常的平滑肌细胞核进行对比；细胞核增大程度分为1 +（轻度；核大小与邻近的非肿瘤性子宫平滑肌细胞核相似），2+（中度；核大小是邻近的非肿瘤性子宫平滑肌细胞核的两倍），和 3 +（严重；核大小是邻近的非肿瘤性子宫平滑肌细胞核的三倍以上）。

2、至少计数50个HPF（400×；视野直径0.62毫米），平均每10个HPF核分裂像≥2个。核分裂像被定义为核膜消失，核染色质聚集，边缘呈锯齿状，并且没有过度嗜酸性的胞浆。

3、凝固性、地图样肿瘤细胞坏死。

子宫mLMS的鉴别诊断：

  鉴别诊断包括黏液样平滑肌瘤、子宫内膜间质肉瘤和炎性肌纤维母细胞肿瘤。形态特征与免疫组织化学将有助于鉴别诊断。

  在常规评估伴有黏液样间质的平滑肌源性肿瘤时，Carlos等推荐50%含量的黏液基质是诊断mLMS的阈值。需要与平滑肌肿瘤水肿、退行性改变相鉴别，可以通过阿尔卡兰特殊染色来判断黏液基质。

  子宫mLMS还需要与低级别子宫内膜间质肉瘤进行鉴别诊断，肿瘤之间丰富的薄壁血管网络是子宫内膜间质肉瘤的重要特征，除此之外，子宫内膜间质肉瘤不表达或仅局部表达肌源性标记物。两者之间的鉴别十分必要，因为低级别子宫内膜间质肉瘤的患者病情进展缓慢，对内分泌治疗有效。

  另一个重要的鉴别诊断为炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）。在Carlos等的研究中，30例mLMS的病例中4例被最终修正诊断为IMT，这4例肿瘤细胞密度高，有明显的黏液样区域伴小灶平滑肌样区域，肿瘤细胞梭性、伴卵圆核和空泡样染色质，表现出筋膜炎和细胞培养样的形态，间质可见慢性炎细胞浸润。其中两例过表达ALK蛋白并通过FISH方法验证了融合基因的存在。另外两例虽然过表达ALK蛋白，但FISH检测未检测到ALK基因断裂。虽然FISH检测结果为阴性，但仍然不能完全除外IMT。例如有文献报道，通过二代测序，发现子宫IMT中，与ALK基因融合的伴侣基因有IGFBP5、THBS1、FN1、TIMP3，其中IGFBP5和FN1基因与ALK基因位于相同的染色体上，彼此的空间位置比较接近。所以，通过FISH来检测ALK基因断裂分离的方法不完全可靠。IGFBP5和ALK基因皆位于2号染色体上，因为两者空间距离的接近，即使出现了ALK基因的断裂，位于5^、和3^、两端的分离探针荧光信号也不能完全分开，导致出现假阴性的FISH结果。当FISH结果与形态和组化不一致时，可以通过测序来进一步明确。此外，另外一篇对10例确诊的子宫IMT的总结中，发现部分子宫IMT肿瘤体积较大、粘液区域比例大，可以出现中度异型性伴核分裂像增加和坏死，这种形态的子宫IMT通常表现为侵袭性（子宫体外的播散、局部复发、远处转移），可以诊断为侵袭性IMT，靶向治疗可能对这类侵袭性患者有效。

主要参考文献：

1 Haimes, J. D. et al. Uterine Inflammatory Myofibroblastic Tumors FrequentlyHarbor ALK Fusions With IGFBP5 and THBS1. TheAmerican journal of surgical pathology 41,773-780,  (2017).

2  Parra-Herran,C. et al. Myxoid Leiomyosarcoma ofthe Uterus: A Clinicopathologic Analysis of 30 Cases and Review of theLiterature With Reappraisal of Its Distinction From Other Uterine MyxoidMesenchymal Neoplasms. The Americanjournal of surgical pathology 40,285-301,  (2016).