输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要，及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用。然而，大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义。
本方案系基于对全国不同区域20家三级综合医院大量输血现状的调研结果，依据我国临床输血相关法律法规，在检索国内外大量文献后，由全国大量输血现状调研协作组草拟，并通过与全国多地三甲医院输血科、普通外科、麻醉科、心脏外科、妇产科和医学统计等学科50余名专家进行循证、专题研讨，数易其稿而形成。欢迎专家、同行对本方案给予补充与完善。
本方案推荐应用范围: 外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。
该推荐方案分为五个部分：大量输血、大量输血的准备与评估、实验室检测、治疗、大量输血的操作。
本文节选其中实验室检查和治疗部分。原文请参阅：大量输血协作组.大量输血指导方案（推荐-稿）[J].中国输血杂志，2012，25（7）：617-620.
（一）血液标本
（1）在紧急情况下，精确无误的患者身份确认尤为重要，医院应建立健全患者身份识别系统，如腕带;
（2）临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程。
（二）检测项目
（1）输血科：ABO 血型正反定型、Rh( D) 血型鉴定、抗体筛查和交叉配血。
（2）检验科:血常规：红细胞计数( RBC) 、红细胞压积( Hct) 及血小板计数( Plt) ；常规凝血试验：血浆凝血酶原时间( PT) 、国际标准化比值( INR) 、血浆活化部分凝血活酶时间( APTT) 、血浆凝血酶时间( TT) 、血浆纤维蛋白原( Fib) ，必要时检测纤维蛋白( 原) 降解产物( FDP) 、血浆D-二聚体( Ddimer)血气及生化等相关项目。
（3）血栓弹力图（TEG）：能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib 等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗。TEG 近来已被有关的国际方案优先推荐。
（4）临床医生术中出血评估随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。
（三）试验检测频率
（1）成人连续输注红细胞悬液≥15 ～ 18U，或输注红细胞悬液≥0. 3 U/kg 体重时，应立即检测Plt；
（2）当输血量≥1 ～ 1. 5 倍的患者血容量时，应每隔1 ～ 2 h 检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；
（3）手术过程中，当输液输血量达到患者1 个血容量时，应检测1 次患者的血常规、血凝指标，特别注意Plt、Fib 水平的变化；
（4）体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标；
（5）TEG 能更迅速地检测患者的凝血情况和Plt。
（一）血容量恢复
（1）维持组织灌注与氧供：此为大量失血后抢救的第一要务，建立快速有效的液体复苏静脉通路，防止患者发生因血容量不足而导致致命性的多器官衰竭。
（2）急性失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2( 或3) ：1；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。
（3）控制出血： 在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前作控制性血压复苏，即维持平均动脉压( MAP) 65 mmHg( 8.65 kPa) 。
（4）保持体温：低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入。
（二）血液成分治疗
可供大量输血的血液制品：红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板悬液（机采血小板血液和手工血小板悬液）、冷沉淀及重组活化的因子Ⅶ( rFⅦ) 。输血器的使用：输注红细胞悬液至少每12 h 更换1 次输血器，每次输注血小板悬液前均应更换输血器。
（1）作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容；红细胞通过血小板边缘化利于止血。实验证据显示，相对较高的Hct 有利于大量失血患者止血，Hct 过低出血风险加大，因此大失血时及时输注红细胞至关重要。
（2）输注时机：患者失血量达到自身血容量的30% ～ 40%时考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁；当患者的血红蛋白（Hb）＞100 g /L 时不考虑输注，Hb＜70 g /L 时应考虑输注，Hb 为( 70～ 100) g /L 应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。
（3）输注量：大量输血时，对心肺功能良好的患者，Hb 维持在（80 ~100）g /L，或Hct维持28% ~30%即可。
（4）实验室检测：Hb与Hct应每1～2 h 检测1次，但是遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以反映患者的失血状态。通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等。
（1）作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。
（2）输注时机：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4 U 后，应加输FFP，并且FFP 与红细胞悬液比例为1∶1（或2）（1 U FFP 为100ml）；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量＞3～5 U 时，应尽早应用FFP。
（3）用量：我们的调研数据显示：按（15～30）ml /kg（体重）输注可减少死亡率发生，在24～72 h内输注的FFP 量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP：红细胞悬液=1：1（或2）。美国麻醉学会推荐FFP 输注量为（10~15）ml /kg，足量FFP 可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib＜1. 0 g /L，应考虑输注冷沉淀。
（4）实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要，根据情况1～2 h 检测1次；患者大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一，Fib首先降低，降到1. 0 g /L 时，大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%；当APTT 和PT 延长至正常值1.5倍时凝血障碍的风险增加。而我们所作的国内大量输血现状调研结果显示，传统凝血试验指标PT/INR 和APTT 变化不明显。
（5）TEG：与传统的凝血试验PT/INR和APTT 相比能提供更好的床边评估体内凝血状态，因此优先推荐应用TEG。
（1）作用：止血。
（2）输注时机：
① 预防性的血小板输注，目前的共识是急性出血患者须Plt≥50×109 /L。Plt＜50× 109 /L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量，但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109 /L 时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断（如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109 /L）。
② 治疗性的血小板输注，活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将Plt = 75×109 /L 视作安全阈值，当Plt＜75×109 /L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，Plt＜50×109 /L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液＞18U时应输注血小板悬液以维持Plt≥75×109 /L（未获得实验室数据情况下）。
（3）用量：早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液：新鲜冰冻血浆：血小板悬液的比例为1：1：1（手工分血小板悬液1U为200 ml 全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250 ml）。
（4）实验室检测：血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，每1～2 h 应检测1次Plt，同时要求血站提供足量的血小板以达到有效的剂量。
（1）主要作用：纠正Fib 和FⅧ缺乏、治疗严重出血。
（2）输注时机：弥漫性血管内溶血( DIC) 且Fib＜（0. 8～1）g /L 者、大量输血发生DIC 患者；先天Fib缺乏出血者；血友病A 及血管性血友病( von Willebrand) 出血的患者。
（3）用量：冷沉淀1U含Fib 150 ～ 250 mg 及FⅧ 80～ 100 U，可根据患者的实验室指标补充。
（三）辅助药物
抗纤维蛋白溶解药: 氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。
作者：大量输血现状调研协作组，文章来源：输血资讯。内容仅做分享，如有侵权请联系我们。
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