了解面神经的体表投影和特定区域的深度对面部除皱术、注射等其他面部整形手术都有十分重要的临床意义。
面神经主干由经乳孔出颅后立即进入腮腺。确认面神经最可靠的标识是鼓乳缝。详见图1。这是颞骨的鼓部和乳突部之间的交界线，在其内下方6~8mm就是经乳孔。详见图1。其他的标识虽然也有所帮助但并不完全可靠。主干通道常在外耳道软骨和二腹肌后腹连线的中点，向前越过乳突，并在茎突浅面。
图1 面神经和鼓乳缝的关系。鼓乳缝是确认面神经在经乳孔后最可靠的标识。外耳道软骨是一个相对不稳定的标识，茎突在主干的深面。
面神经分支
面神经有5条主要的分支，分别是颞支（额支）、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。
在临床，主干通常在腮腺内分成上支（颞面支）和下支（颈面支），接下来的分支情况变异很多。尸体解剖显示了典型的分支情况（图2）。在颧支和颊支间有很多的吻合支，在5%的人群中，其下唇降肌是由颈支支配的。
图2 腮腺全面切除后的面神经。面神经出茎乳孔后在pes anserinus为止上、下两部分，在本图，注意颞支的多个分支以及分支和二腹肌后腹的关系。颊支在咬肌之上。耳大神经经过胸锁乳突肌。
颞支和下颌缘支最易受损伤，他们之间完全没有吻合支。在给很瘦的病人做手术时，横切咬肌和颊脂肪垫非常容易损伤颊支和下颌缘支。详见图3。
图3 面神经的颊支。图可见面神经的颊支出腮腺后行于咬肌之上。
颞支
从颞支水平分支的形式以及它和筋膜、肌肉层的关系来说，颞支算得上是面神经中解剖最复杂的分支。
有关这方面的文献有点矛盾，尤其是涉及到如何确定神经的体表投影这个问题，当然也不乏一些很实用的指标。详见图4、5。
图4 面神经颞支的体表投影。虽然有3条或5条分支，但一般有4条分支跨越颧弓，最后的一条永远在颞浅血管前方。在发际线千元相当于外眦的高度是颞支的中、后分支交汇处，最前的分支在颧弓前缘后方约2cm处（有时也被形容为在眶外侧壁后一指宽的地方斜跨过颧弓）。
另一个有用，但不一定准确的标识是神经行走于眉上2cm处。在颞区，神经行走于SMAS，在颞浅血管的颞额分支下。颞前的发际线代表了额肌的外侧缘，神经在其内侧深面，相对较安全。
危险区域用紫色标记，在颧弓上的神经特别容易遭受损伤，它位于紧贴皮下脂肪SMAS层内，并直接在颧骨的突出部位上。
图5 “颞支为位于由耳垂到眉外和耳垂到最高一条额纹之间的区域”这个描述大致准确，却忽略了耳支。在这个三角区域（紫色），大部分的神经没有肌肉或腮腺的保护，而是直接位于皮下。
总的来说，神经穿出腮腺后，在颧弓和颞区行走于SMAS，到达额肌深面。神经位于颞深筋膜的浅层，因此，在分离皮瓣时，为了避免神经损伤，必须在皮下分离或在SMAS深面的颞肌筋膜层分离。在颧弓则更要留意。详见图6。
图6 上图：于帽状腱膜下分离冠状皮瓣，解剖层在颞浅筋膜和颞肌之间，面神经颞支在颞浅筋膜内行走。皮瓣被向下翻开，图后方可见含在SMAS后方的颞浅筋膜。
中图：同样的解剖层面显示面神经颞支和颞浅动脉前支行走于SMAS内。
下图：透光试验显示面神经颞支和颞浅动脉前支行走于SMAS内。
下颌缘支
在实施面下部手术时，一定要熟知下颌缘支的位置。如果在术中不慎损伤了该神经，将会导致降口角的肌肉瘫痪，由此造成的畸形相当明显。
通过大宗的尸体解剖研究发现，81%的下颌缘支在面动脉后方经过颌骨下缘的表面；在面动脉前方，所有支配口降肌的下颌缘支分支神经都经过下颌缘表面；唯一在面动脉前方但经过下颌缘背部的是支配颈阔肌的分支，没有太多的临床意义。
98%的下颌缘支在面后静脉的浅面，但100%都在面前静脉的浅面。
图7 下颌缘支在颈阔肌深面受到保护，当神经接近嘴角约2cm的地方变得比较表浅。在这里，若只在皮下分离而不损伤其下的肌肉，仍不会损伤神经。支配口周肌肉的神经都在肌肉深面，只有颏肌和口角提肌的支配神经在肌肉浅层。
同一个研究还显示下颌缘支可能有1条（21%）、2条（67%）、3条（9%）或4条（3%）主要分支。有5%的下颌缘支和颊支之间有吻合。
下颌缘支通常在下颌骨下缘1~2cm，最多可达3~4cm。下颌缘支在颈阔肌深面，因此在沿下颌骨的行程中收到了较好的保护。但当接近口部时，它变得表浅并进入降肌深面（图8）。
图8 下颌缘支进入口周降肌的表面之下。
来源 | 《面部外科解剖图解》
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