化脓性骨髓炎

　　化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis），化脓菌引起骨组织的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等。感染途径有血源性、蔓延性及外伤性。血源性者病菌自远处病灶经血行感染于骨，好发于长管状骨的干骺端，形成脓肿，经骨皮质扩散形成骨膜下脓肿，又经哈弗氏管进入髓腔，阻断血运，形成死骨。

　　疾病分类

　　化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。

　　发病病因

　　1、溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。

　　2、一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。 　　3、局部外伤可能是诱因。

　　病理

　　病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。

　　临床表现

　　急性骨髓炎

　　年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。

　　发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重：寒战，高热至39oC以上，有明显的毒血症症状。

　　局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。

　　2.后期：局部水肿，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。往后疼痛减轻，为脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。

　　3.急性骨髓炎的自然病程可维持3～4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。

　　4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。

　　临床检查可见：1、白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。

　　2、血培养结果及药敏实验。

　　3、局部脓肿分层穿刺。

　　4、X－ray检查 难以显示1cm的骨脓肿

　　5、CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿

　　6、核素骨显像发病后48小时有阳性结果

　　慢性骨髓炎

　　1.全身表现：病变不活动阶段可以无症状，急性感染发作时体温可升 1~2°C。急性发作约数月、数年一次，由于体质不好或身体抵抗力低下可诱发。

　　2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。因肌挛缩出现邻近关节畸形，局部可有窦道口，长期不愈合，急性感染发作时局部红、临床表现肿、热、痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。

　　临床表现

　　3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。

　　编辑本段1、急性化脓性骨髓炎的诊断:

　　1.急骤的高热与毒血症表现；

　　2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；

　　3.该区有一个明显的压痛区；

　　4.白细胞计数和中性粒细胞增高;

　　5.局部分层穿刺

　　6.病因诊断:获得致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。 　　应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。

　　鉴别诊断：

　　1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样，(2)部位不一样，(3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.

　　2.风湿病与化脓性关节炎:都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。

　　3.骨肉瘤和尤文肉瘤：起病缓，以骨干居多，特别是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检。

　　2、慢性骨髓炎的诊断：

　　根据病史和临床表现，特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般不需要作CT检查。