缪晨韵
初诊：2018年9月20日。胡某，51岁。因“经前四肢肿胀2年”就诊。
患者平素月经规律，周期23日，经期5天，末次月经2018年9月15日来潮，量少，色鲜红，无痛经。经前10天每日晨起自觉两侧上下肢水肿、麻木，小腹隐痛，经净后水肿消失。平素自觉阴道干涩。生育史：3-0-0-3，输卵管已结扎。舌稍红，苔薄白，脉细。
诊断：经前水肿。
治则：温肾行气，利水消肿。
方药：肾气丸合五皮饮。
淡附片3g 桂枝3g 熟地黄12g 山茱萸10g 山药15g 泽泻10g 茯苓皮30g 牡丹皮9g 桑白皮10g 大腹皮15g 陈皮12g，7剂。
二诊：2018年9月27日。无不适，舌脉如上。
方药：中药守上方，7剂。
三诊：2018年10月5日。无不适，舌脉如上。
方药：中药守上方，7剂。
四诊：2018年10月12日。月经2018年10月10日来潮，经前四肢肿胀未再发生。舌脉如上。
方药：四物汤合五皮饮。
熟地黄12g 当归10g 川芎10g 炒白芍10g 桑白皮10g 陈皮12g 大腹皮10g 茯苓皮30g，7剂。
五诊：2018年10月19日。经行3天净，神倦。（2018-10-11）查肝肾功能正常范围。性激素检查：E2172.7pmol/L,FSH11.75IU/L,LH6.53IU/L,PRL16.12ug/L,P0.887nmol/L。
方药：济生肾气丸加味。
淡附片3g 桂枝6g 川牛膝15g 车前子10g 熟地黄12g 山茱萸10g 山药15g 牡丹皮9g 茯苓10g 泽泻10g 薏苡仁30g，7剂。
六诊：2018年10月26日。无不适。
方药：中药守上方，7剂。
七诊：2018年11月2日。经前一周，未见四肢水肿，足跟痛。舌脉如上。
方药：济生肾气丸合五皮饮。
淡附片3g 桂枝6g 川牛膝15g 车前子10g 熟地黄12g 山茱萸10g 山药15g 牡丹皮9g 茯苓皮30g 陈皮9g 桑白皮10g 大腹皮15g，7剂。
方解：《内经》中有言：“胕肿，聚水而生病也”。而病水者，病机错杂，案中患者之症诚如《金匮要略》中“气分”所言。气分，实为阳气不足，气机不畅,气滞水停。此时治疗水肿之症应重在治气，如《血证论》所指出的“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”。五皮饮首见于《中藏经》，此方药性平和，桑白皮清肺以肃生水之源；大腹皮泄满以舒健运之气；茯苓皮淡渗利湿，专行皮间之水；陈皮理气和胃醒脾化湿。合用肾气丸温补肾阳、通阳化气，可谓离照当空阴霾乃散。值得一提的是，肾气丸在温阳利水之中佐以养阴，温而不燥。纵观全方，可谓有的放矢，思虑周全。四诊时患者水饮阴邪已去大半，四肢肿胀症状瘥，此时用四物汤和五皮饮善后实有深意。水肿病日久, 由于水与气并行于三焦,气、水、血三者往往相互影响，见患者月经量少且有经前易发肿胀的特点，故应血水同治，四物汤和五皮饮正有如此妙用。
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