厥阴病及乌梅丸方证讲稿

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，在讲乌梅丸之前，需要对厥阴病先做一个了解，而讲厥阴病又有一个过不去的坎，就是厥病，所以先从厥病谈起吧。

一、厥病

337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 

这一条把厥病的病机和厥病的表现都讲了出来，“阴阳气不相顺接”是厥病的基本病机。厥病的表现就是“手足逆冷”。

厥病，在厥阴病篇中用了很大的篇幅去讲，大家翻开厥阴病篇，就会发现从326条至381条，大部分都是在讲厥病和下利病的，而涉及到厥阴病的并不多。厥阴病作为千古疑案，很大程度上就是因为厥病、下利病与厥阴病之间的混杂，让人无所适从。这可能是王叔和当时整理《伤寒杂病论》时把这三个病混为一谈了，也可能是王叔和收集时就已经遗失了很多厥阴病的条文，也有可能的是仲景为了后人方便学习，把厥病、下利病放在厥阴病篇，以示鉴别。很多医者不明此理，以致越讲越乱。

厥病要比厥阴病的范围广泛，六病即太阳病、阳明病、少阳病、少阳病、太阴病、厥阴病，而六病均可见厥病。

1、太阳病中的厥病：如《金匮要略中·杂疗方中》：救卒死，客忤死，还魂汤主之。《千金方》云：主卒忤鬼击飞尸，诸奄忽气绝，无复觉，或已无脉，口噤拗不开，去齿下汤。汤下口不下者，分病人发左右，捉肩引之。药下复增取一升，须臾立苏。

还魂汤组成:麻黄三两（一方四两）　杏仁七十个　炙甘草一两 《千金》用桂心二两。

上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治诸感忤。

我们看一下还魂汤，是不是很眼熟？就是三拗汤或者是麻黄汤。这个方子是干什么的？就是发散表位寒邪的，就是太阳病的一个方子。这种厥就是寒邪郁闭表位，阴阳气不相顺接所致的。

2、阳明病中的厥病：350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。这是热闭致阴阳气不相顺接的厥病。这里插句无关的话，伤寒中方剂不是出现在哪篇就是哪篇的方。有人认为白虎汤是阳明病的主方，而又出现在厥阴病篇，所以也是厥阴病的方，这纯是睁眼说瞎话，六病中每个病都有各自的寒热温凉虚实特点，而方剂的寒热温凉虚实属性与其一一对应，不可能一个方子既是这个病的主方，又是那个病的主方。比如栀子豉汤虽出现在太阳病篇，但并不是太阳病的方子，太阳病是感受风寒之邪以表实热为主的阳性病，而栀子豉汤，苦泄热，酸生津，是对治里热兼津虚的，以清热为主，所以应该是阳明病的方子。阳明病以燥、热、实、满、大便难为主要特征。栀子豉汤是以热、燥为主的阳明病。

3、少阳病中的厥病没有见到相关条文，但从医理上推断少阳病也是可以出现阴阳气不相顺接的。四逆散勉强可以算一个，但并不典型。四逆散其实是一个少阳与阳明的合病方子。柴胡疏解少阳，枳壳除阳明满，芍药（又称小大黄）去阳明实，炙甘草缓急止痛、调和诸药，另外芍药、甘草酸甘化阴，养阳明津亏，用于少阳阳明合病，气郁所致阴阳气不相顺接。

4、少阴病中的厥病：251条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤是少阴病的主方。少阴病的特点是营血不足+卫表虚寒，是表+寒+虚的组合，其中“表”是相对于三阴病来说，如果相对于太阳病来说，它是属于里的。三阴病共同特点之一就是“虚”，这个虚均根源于里虚，正气不足。281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”脉微为阳气不足，脉细为营血不足，均源于里虚，与当归四逆汤的“脉细欲绝”的机理一致。从当归四逆汤的组成来看，恰好针对营血不足，卫气虚寒，针对表+寒+虚，所以它是少阴病的本证方。当归四逆汤中含有桂枝汤的加减，就是调营卫的，加当归充营血，加细辛的辛散温通，以畅通内外，解表散寒，加通草加强由里出表的排邪力量。其实乌梅丸方证中有一部分与少阴病病机相符。

5、太阴病中的厥病：29条：伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。这里的甘草干姜汤就是太阴病的方子。太阴病特点是里+虚+寒，甘草干姜汤是甘+温组合，可温中补益，正好对治。

6、厥阴病中的厥病：338条：伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。这条在下边会仔细讲解。

7、三阴合病的厥病：主方为四逆辈，伤寒论中相关条文有很多，就不一一例举了。三阴病的共有特征是：虚+寒的阴性病。四逆汤也是三阴病通治方，可以加减变化以分别对治太阴病、少阴病、厥阴病。桂枝汤是六病中风的基础方，加减变化可以针对六病。

另外阴阳气不相顺接，还可以出现外热内寒的真寒假热证，这个虽无四肢逆冷，但仍可算作是厥病，病本是里虚寒的三阴合病。

从上可以看出，六病均可见厥，非独厥阴。因此厥病并不等同于厥阴病。

二、厥阴病

接下来谈谈厥阴病，为了方便理解，先把我个人所接受的伤寒六病体系简单概括一下（我的经方体系来源于胡希恕前辈）：

太阳病：病位属表，病情属实，病性属热的阳性病；

阳明病：病位属里，病情属实，病性属热的阳性病；

少阳病：病位属半表里，病情属半虚实，病性属半寒热以热为主的阳性病；

少阴病：病位属表，病情属虚，病性属寒的阴性病；

太阴病：病位属里，病情属虚，病性属寒的阴性病；

厥阴病：病位属半表里，病情属半虚实，病性属半寒热以寒为主的阴性病；

这是六个理想状态下的疾病模型，就如同经典物理学中的牛顿第一定律那样。临床中大多是两病、三病甚至是四病的合病状态。下边重点说一下厥阴病。

326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

这是厥阴病的提纲，接下来接厥阴病半病特点，分别探讨一下。

1、半病的概念是仲景的特色。在仲景之前，病为两分法，只是单纯的分表里，寒热，虚实，不能满足于临床的实际需要。对于一些既有表又有里，既有寒又有热，既有虚又有寒的病，很难得到一个准确的归纳，于是仲景提出了一个半病，即半表里、半虚实、半寒热的病。这个半病，偏于阳，以实，以热为主的为少阳病；偏于阴以虚以寒为主的为厥阴病。

2、厥阴病是半寒半热的，既有寒又有热，以寒为主，涉及上、中、下三焦。

上中下三焦的关系是上制下，下奉上。上焦如阳，下焦如水，中焦如土。太阳照耀，土地当干，但有下焦水的存在，使中焦土得到下奉而不致太干。同时有中焦土的存在，水有了阻挡，不致于下焦水直接蒸发掉。下焦寒水，土地当湿寒，但有上焦阳的存在不致于成为寒湿之地。同时上焦阳中有阴，下焦阴中有阳，这样就做到了湿燥平衡。中焦具有平衡水火、上下、阴阳的作用。

厥阴病既然作为病，就有它的病理，其病理可以概括为：上焦热、中焦虚、下焦寒。中焦虚，不能平衡，出现阴阳不调，加之上焦病热，下焦病寒，所以诸证峰起。

上焦病热则消渴，下焦病寒则下利不止，中焦虚则下焦之气上逆，而见气上撞心，心中疼热，中焦虚与下焦逆共同致饥不欲食。而食则吐蛔，是以蛔的病例而说病机，临床中可看作“食则吐逆”。蛔喜温不喜寒，下焦寒，它就会往中上焦热的地方去，加之中焦胃虚不受食，食后蛔虫就会随之吐出，没有蛔虫的时候就是胃虚不受食的吐逆，胃本来就虚，进食会加重胃的负担，为了减负，就会吐出去。厥阴病在发展过程中有厥热的往复，少阳病在发展过程中有寒热的往来。

3、厥阴病是半虚半实的。上焦为热实，下焦为虚寒，以虚寒为病本。中焦也有相应的虚。

4、厥阴病是半表半里的。提纲中未涉及，但在乌梅丸条文中有体现：“蛔上入其膈故烦”。膈也是一个半表半里位。

5、治疗上当表里寒热虚实共调。其中也要兼顾气、血、水饮、津液、营卫等状态。有气滞的加理气药物，有气虚的加补气药物，有血虚的加补血药，有血瘀的加化瘀药物，有水饮的加温化水饮药物，有津亏的加生津药物，有营卫不和的调和营卫。水饮证的利水药物有很多，需要据病情选择最合适的，不能妄用，比如偏于表位溢饮实证的用麻黄，虚证的用黄芪、术附等，偏于里饮的可以用甘遂、葶苈等等。其余兼有气病、血病、津液病等证的，仿此进行选药。

由于厥阴病具有半表里、半虚实、半寒热以寒为主的特点，那么很多经方方剂也有了六病归属，如半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、肾气丸等均属厥阴病方剂。

三、乌梅丸证

338条：伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。后又有“又主久利”。

组成：乌梅（三百枚） 细辛（六两） 干姜（十两） 黄连（十六两） 当归（四两）黄柏（六两） 附子（炮，六两） 蜀椒（出汗，四两） 桂枝（去皮，六两） 人参（六两）

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

条文中提到了脏厥与蛔厥。脏厥，就个人观点，认为并不是厥阴病，而是一个三阴合病，是阴寒内盛，阳虚较重，纯寒无热或少热的病症，其对治应该用四逆辈。其中“躁”并不是热令神昏之躁，而是一个病在三阴，病情严重的寒躁，“无暂安时”是神魂不安之躁的形象表现，再重就是阴阳离决了。“脉微”为里阳虚，无力鼓脉，“厥”为里阳虚致外寒的四肢逆冷。

蛔厥同样是以蛔的病例言说病机，其中蛔厥的“烦”，是一个热扰的烦，也可以看成是蛔虫趋热上行扰动的烦，或两者兼而有之(又烦者，蛔闻食臭出)。蛔虫本就趋热上行，加之吃饭时候的饭香，使蛔闻到后再次上行，而出现吐蛔。“须臾复止”就是蛔虫到了温暖的地方，暂时消停了。乌梅丸的病机是：上焦热+中焦虚+下焦寒+下焦逆+营卫不和，可见血痹表现。其中下焦逆，多为水逆和气逆，上逆的时候寒也会随之而逆；营卫不和是营血不足，卫气虚寒的营卫不和；血痹、厥冷是营卫流行中，营血虚卫气寒不能濡养、温煦肌表所致（相当于冷血流行，而且血还少），血脉因寒也随之有凝滞。下边分别介绍一下乌梅丸中各药物的功效：

乌梅，味酸平。《本经》：主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾。

当归：味辛甘温。《本经》：咳逆上气，温虐，寒热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。

蜀椒：味辛温。《本经》：主邪气、咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之，头不白。

细辛：味辛温。《本经》：主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛、死肌。久服，明目、利九窍，轻身、长年。

干姜：味辛热。《本经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。

附子：味辛热。《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，痿。躄拘挛，脚痛，不能行步。

桂枝：味辛甘温。《本经》：主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。

人参：味甘苦凉。《本经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。

黄连：味苦寒。《本经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，主茎伤，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。

黄柏：味苦寒。《本经》：主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。

伤寒论一书成书于东汉，彼时中药学的“教科书”以《神农本草经》为主。到陶弘景（456-536）写《名医别录》时，距张仲景（154-219）《伤寒杂病论》成书约300年左右，其中《名医别录》记载的是陶弘景以前各大名医的用药经验，其中也包括了张仲景的用药经验，所以《名医别录》也可以作为学习《伤寒杂病论》的参考书。而且陶弘景著有《本草经集注》，对《神农本草经》的研究也很深入。另外《辅行诀脏腑用药法要》也是陶弘景的参照《汤液经法》所著，而《伤寒杂病论》中诸多方剂及方剂理论也源于《汤液经法》。因此建议学仲景经方的，应该以《神农本草经》和《名医别录》作为药物学方面的参考书。至于后世的药物学著作，尽量不要用于对仲景经方的解读，以免失真。这也是为什么以上乌梅丸所用药物选择《神农本草经》的原因。

先大体浏览一下药物的四气五味，可以分成四大类：一类是辛温（热）的，一类是苦寒的，一类是酸平的，一类是甘温的，配伍特点是寒热并用，补清并用。辛温（热）药占大多数，辛温具有散寒作用；苦寒也占了很大比重（黄连用了一斤），苦寒具有泄热作用；酸平具有生津收敛作用；甘温具有补益作用。另外药物的配伍使用，有辛苦除痞，有酸苦除烦（据《辅行诀》而来，事实上在临床中也是有如此作用），还有酸甘化阴。《神农本草经》中的药物具体功效也是在这个基础上展开的，并又有各自的特点，这样药物功效就丰满起来了。

经方很重视药物的四气五味，《汉书·艺文志》载“经方者， 本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平”。在《汉书·艺文志》中把古代医学分为四大类：医经、经方、神仙、房中，有兴趣的可以深入了解一下。

张仲景属经方派，《黄帝内经》是医经派。经方派与医经派虽不像中医西医那么泾渭分明，但其中的差别也不小，所以用《黄帝内经》理论注解《伤寒杂病论》不免出现种种错误，这也是我抛弃大学教科书的说法，选择胡希恕的经方体系的原因。我研究经方，主要是以《伤寒论》与《金匮要略》本身的条文前后互释，两本同源的书之间进行互释，尽量避免使用其他理论。

乌梅是君药，属平性，这里用的是制乌梅，我们把制法要点摘录一下“苦酒渍乌梅一宿”，“蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得”，“与蜜杵二千下”。苦酒渍乌梅，使乌梅酸苦除烦，对治“而复时烦”；蒸五斗米下，得谷气而养胃，对治中焦虚；与蜜杵，使蛔虫得蜜而食。在《金匮要略》中有个甘草粉蜜汤，就是以蜜引蛔虫去食，蛔虫进食后，铅粉随之进入蛔虫体内，起到毒杀蛔作用，同时甘草缓急止痛，减少铅粉对人体的毒性。不过现在这个方子尽量避免使用，毕竟铅是重金属，有很大毒性。而且“肠虫清”的效果也非常好，完全没有必要用毒性剧烈的方药去人为伤害人体。

蜀椒、干姜、附子三药专于温里，对治下焦虚寒所致的下利。桂枝、细辛，专于辛散除表寒，对治四肢厥冷。这五个药中，前三个药也有辛味，后两个药也有温里作用，只是侧重点有些区别。在这五个药的具体功效中还有个共同点是除痹利关节，蜀椒的寒湿痹痛，细辛的百节拘挛、风湿痹痛，干姜的逐风湿痹，附子的躄拘挛、脚痛、不能行步，桂枝的利关节。因此乌梅丸是可以治疗痹证的，也可以治疗血痹，还可以治疗久利等等，只要病机相符，很多病都能治。

当归，辛甘温，辛散使营血畅达肌表，甘温养血实营，兼有活血通闭之功，所以有“寒热洗洗在皮肤中”的治疗作用，可以解除血痹，增强散寒除厥作用。营血不充，运输能量（阳气）力量不足，其厥、痹也就难除。

人参，甘凉清补，清热除烦，益气、生津止渴，对治中焦虚弱的吐逆。

黄连、黄柏，苦寒清热，对治上焦之热，除烦，且有燥湿止利之功。

另外以上药物中，乌梅、当归、蜀椒、干姜、附子、细辛、桂枝均有咳逆上气作用。

由此可知，乌梅丸用于厥阴病之上焦热、中焦虚、下焦寒、下焦上逆的病证。症可见咳逆、心烦、不欲饮食、吐逆、下利、四肢逆冷、肌肤不仁、肢节疼痛、脉微细或微弦等。而治疗蛔虫病，只是以蛔虫病举例言病机。乌梅丸对治的是蛔厥，而不是蛔虫病，只有辨证为厥阴病的蛔虫，方可使用。现在很多人一见到蛔虫病，就用乌梅丸，其实真正见效的并不多，就是因为没有仔细辨证，以为只要是蛔虫病就可以用乌梅丸。

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》：蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。这个才是治疗蛔虫病的。

曹颖甫曾有一个医案：他母亲的婢女得了蛔虫病，曹颖甫一看是蛔虫病，就想打蛔虫用乌梅丸啊，可是吃了乌梅丸后无效，而且蛔虫闹的更厉害了，最后改为甘草粉蜜汤而治愈。虽有病案记载，但很少有人去想为什么用乌梅丸无效。看完今天对厥阴病的解读，也许大家能有所启发。

因此对于经方，一定要弄清其中病机，病机不符，用药不但无效，往往会使病情加重。因为经方治病，其药物的四气五味特性很强，对病的针对性也很强，用不准确，就会产生变证，所以不像后世时方，即使无效也不会有太多变证发生。但一旦辨证准确，那么效果也常常是立杆见影。当然病有难治，有不治，有死证，也不能一概认为经方无敌，更不能认为经方都是一剂知、两剂已。

四、小结

综上所述，厥病与厥阴病是不同的病，必须把两者区别开来。厥病就是阴阳气不相顺接所致的四肢逆冷，六病均可见“厥”，厥病有个特例，就是真寒假热病。厥阴病是一个半表里、半虚实、半寒热以寒以虚为主的病，病机为“上焦热+中焦虚+下焦寒+上逆”，病程中可见厥热往复。临床中凡遇到既有寒又有热，既有虚又有实，既有表又有里以及不能明确定位是表还是里的病症，多从厥阴病论治，所以厥阴病在临床中很常见。内科杂病中太阴病或者厥阴病较为常见，而六病之间的合病最为多。乌梅丸是厥阴病的主方，它不仅仅是一个治疗蛔虫的方子，临床中咳嗽、痹证、下利、呕吐、厥病、血痹、月经不调、更年期综合征等均有用到乌梅丸的机会。

因个人水平有限，所述内容不免有诸多不足，甚至错误。望大家批评指正。