卒中 | 高连波：大血管闭塞发病机制对溶栓取栓再通策略影响

机械取栓已经成为急性大动脉闭塞性脑梗死患者的标准治疗。高连波教授表示，动脉溶栓和静脉溶栓优缺点相似，但机械取栓并非万能，它能取出血栓，对于栓塞高负荷是动脉取栓的优点，但依然有弊端，对动脉粥样硬化斑块形成的血栓，不能解决动脉粥样硬化斑块。

如何选择再通方式和方法

从大血管闭塞机制来讲，神经科医生和介入医生如何开展溶栓取栓，才能更加精准有效地再痛？

临床中明确，判定闭塞发病机制，是再通个体化治疗的理论依据。作为指挥者，卒中中心主任一定要明确闭塞大血管的发病机制，才能选择静脉再通或动脉再通，抑或静动联合再通。

大血管急性期早期闭塞机制通常有如下7类：

1. 心源性栓塞

2. 重度狭窄上的原位血栓形成

3. 慢性闭塞

4. 轻度狭窄上的血栓形成

5. 原位血栓破裂导致的动脉到动脉栓塞

6. 动脉硬化斑块破裂导致的动脉到动脉栓塞

7. 心源性栓塞合并动脉硬化

高连波教授指出，原位动脉到动脉栓塞和心源性栓塞，若是早期形成的血小板聚集血栓，可以从静脉溶栓中取出。栓塞斑块若为硬质斑块，而不是新鲜的血栓，用静脉溶栓则无法再痛，需动脉直接补充。“通常我们推荐神经科医生，从了解病史特征、影像学结构必须快速判断、掌握闭塞的栓子的性质，来寻找哪一种再通方法更好。”

心源性栓塞机制识别

从心源性栓塞病史特征来看，心源性栓塞病史特征非常明确，起病急骤，症状迅速，体征短时间NIHSS评分在7分以上或20分，必须有心源性疾病相关证据。

其影像特点表明：二三级侧支循环非常差。瞬间闭塞，二级侧支循环不能快速建立。闭塞导致的核心梗死灶位置可推测——集中在闭塞血管核心周围。

高连波教授表示，当侧支循环闭塞时，侧支循环不能建立，主要集中在二级侧支循环。核心梗死灶随着侧支循环大小，主要闭塞到核心周围。“随着时间的延长，核心梗死灶逐渐扩大，最重要的是没有二级侧支循环。”

高连波教授认为，栓子的性质决定再通方法的选择，心源性栓塞的栓子是混合血栓，血小板小梁间的纤维蛋白原和红细胞，其栓子非常疏松。

从静脉溶栓角度来看，心源性栓塞血栓渗透性好，与血管贴合不是很紧密，易完成溶通或取出，不残留血管狭窄，对血管壁损伤小，血液复流好，可以迅速再通。

对动脉溶栓来说，应快速进行血管影像学评估。高连波说，选择机械溶栓，栓子性质疏松，用机械取栓或者抽气，完全可以再通，血管壁依然光滑。“栓子的性质告诉我们，如果用支架取栓，会逃逸，形成二次栓塞。”

动脉粥样硬化原位血栓形成机制

动脉粥样硬化原位血栓影像特点表现为：大血管慢性闭塞；侧支循环形成时间长；二三级侧支循环较好；核心梗死灶多为非代偿区，即代偿不良交界区；缺血半暗带体积大，有更长时间让血液复流。

“原位闭塞血栓的核心梗死灶集中在代偿不良的交界区内分水岭的上分水岭梗死，侧支循环血管结构二级和三级侧支循环非常好，往往梗死在交界区。”

大血管急性闭塞血栓性质主要为纤维蛋白原，纤维蛋白和血小板蝉联，白血栓为主。血栓渗透性不雷同于心源性栓塞，其栓子渗透性非常差。

高连波教授表示，无论静脉溶栓，还是支架取栓，这种血栓的形成与斑块的贴壁非常紧密，不容易再通。

在高连波教授看来，如果选择静脉溶栓，发病在1小时或更短，诱发血小板聚集容易成功。“由于斑块破裂诱发的血小板，溶栓后严重狭窄依然存在，短时间内仍处高危状态，会再次闭塞。”

那么，面对动脉粥样硬化原位血栓机制，应如何选择再通策略？

首先，静脉、动脉溶栓不是禁忌症，但依血栓性质都不是最佳方案。

其次，动脉取栓著优于单纯静脉取栓，可提高再通成功率，但会造成夹层、残余狭窄或再闭塞。

第三，要有球囊成形术和支架成形术的急诊补充，才能开展动脉早期的再痛治疗。

高连波教授认为，最佳治疗方案是动脉取栓结合球囊扩张和支架成形。其次，可选择动脉溶栓或取栓。若没有单独的取栓技术，可选择静脉溶栓结合转诊，在不降低取栓次数的前提下，联合新型抗小板或溶栓药物，可能再通并提高再生成功率。

这对介入医生有高标准要求，须掌握特殊技术要点。在病变出及原位狭窄远端无大量血栓，应首选球囊或支架成形。若在病变处及远端有大量血栓，则首选机械取栓，可配合动脉替罗非班，如果取栓后有残余重度狭窄，或取栓不能达到有效再灌注，需球囊扩张和或支架成形、动脉溶栓等。若有串联病变，则可取栓结合支架，需要注意先后顺序个体化。若球囊扩张次数要少，取栓次数不宜多次。

高连波教授建议，在重度狭窄的基础上出现原位血栓形成，取栓前及取栓后应联合替罗非班治疗，提高血管再通率，降低再闭塞风险，持续24小时后续贯双联抗血小板至少3个月。“建议早期强化他汀治疗，稳定斑块，预防血栓再形成。”

总结：基于大血管闭塞发病机制再通治疗

心源性栓塞的再通策略

• 侧支循环差，核心梗死体积大，需迅速完成再通

• 富含红细胞的血栓渗透性好，与血管贴合不紧密，易完全溶通或取出，不残留血管狭窄，对血管壁损伤小

• 静脉溶栓与机械取栓均可获益，机械取栓更为高效

• 动脉内治疗通常采取STR/aspiration

心源性栓塞或类心源性栓塞

• 静脉溶栓：方便快捷，但目前因药物时间禁忌仅限制3小时

• 动脉取栓：无药物禁忌，直接接触再通率更高！但需要快速操作技术

动脉粥样硬化原位血栓形成

• 不仅仅要静脉溶栓，通常更需要联合动脉再通
  

• 静脉再通——静脉溶栓

• 动脉再通——动脉溶栓、机械取栓、球囊扩张、支架成形

高连波教授指出，对于上述图中斑块，如果单纯用吸栓导管，并不适合，更适合于房颤立刻疏散的栓子。“如果有介入干预，选择小支架，柔顺性变形能力更好，结合中间导管再通，再通之后，配合球囊成形或者支架成形，解决动脉粥样硬化带来的再次血管血栓事件。”

高连波

教授、主任医师，中国医科大学附属第四医院神经内科主任、神经内科教研室主任、脑血管病治疗中心主任，中国卒中学会理事、中国卒中学会脑血流与代谢分会副主任委员、中国卒中学会神经介入分会常务委员、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常务委员、中国老年医学会神经病学专业委员会常务委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中内科专业委员会委员、中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病专业委员会委员、辽宁省卒中学会副会长、辽宁省神经病学分会常务委员、沈阳市神经病学分会副主任委员、辽宁省抗癫痫学会常务理事、辽宁省细胞生物学学会脑血管病分会副主任委员、辽宁省神经内科质控中心副主任。

主要从事脑血管疾病基础及临床研究与神经重症疾病急诊急救，率先在东北地区开展急性脑梗死rt-PA静脉溶栓术，2003年开始从事神经介入诊疗研究，超选择动脉溶栓技术、机械取栓术，颅内动脉瘤介入栓塞术，颅内、颅外脑动脉狭窄支架成形技术居国内领先水平，平均每年完成神经介入治疗手术500余例。培养硕士研究生20余名，荣获中国医科大学优秀教研室主任及辽宁省十大健康卫士。

先后承担国家“十一五”“十二五”十三五”分中心课题，国家重大科技合作项目各1项，辽宁省科技厅及辽宁省自然科学基金项目3项。发表国际、国内核心期刊论文30余篇。获省科技进步二等奖一项，参与制定中国脑血管疾病相关指南与共识10余部。