“新四联”的用药秩序和用法用量？最新版慢性心力衰竭专家共识来了！

作者：Gcplive

来源：药评中心

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。

慢性心力衰竭的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

一、慢性心衰分类是选择药物的基础

射血分数（EF）正常值：55%~65%。

根据左心室射血分数（LVEF）不同，慢性心衰分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF。

“金三角”和“新四联”治疗方案适用于HFrEF的治疗。

二、“金三角”治疗方案

2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐“金三角”治疗方案：

ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。

与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。

三、“新四联”治疗方案

2021年《ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，将“金三角”治疗方案改为“新四联”治疗方案。

“新四联”方案：

在ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的基础上，增加了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

常用的SGLT2i有恩格列净、达格列净、索格列净。

研究证实，在“金三角”治疗基础上，加用恩格列净可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险的25%，降低心衰住院的风险30%。

这一保护作用与有无糖尿病无关。

可能机制：

SGLT2i不仅有降压、降尿酸作用，而且就可以通过增加酮体的生物利用度来改善心衰患者的心脏能量供应。

四、“新四联”用药顺序

2022年8月发布的《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》推荐的药物治疗临床决策路径：

1、HFrEF患者收缩压≥100mmHg时的临床决策路径

• 建议同时启动ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受体阻滞剂。
• ARNI对于心衰患者预后改善的作用优于ACEI/ARB，在ARNI可获取的情形下应优先、直接启动ARNI治疗。
• 对已经接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受体阻滞剂治疗，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血钾＜5.0mmol/L，则应加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

2、HFrEF患者收缩压<90mmHg时的临床决策路径

• 在对因治疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议强心同时加强利尿。
• 经过处理，收缩压稳定于100mmHg以上，则及早按照收缩压≥100mmHg的路径启动“新四联”药物。

3、HFrEF患者90mmHg≤收缩压<100mmHg时的临床决策路径

• 若临床状况稳定，则按照收缩压≥100mmHg的路径启动“新四联”药物，但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化。
• 临床不稳定则按照收缩压<90mmHg的路径处理。

五、常用药物的推荐使用剂量

ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系，达到目标剂量时可进一步改善预后。

目标剂量是在既往临床试验中采用并证实有效的剂量。

六、 “新四联”随访和管理

一般而言，启动“新四联”药物后1~2周应进行一次随访，递增“新四联”药物剂量期间，应2~4周随访一次。

“新四联”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。

建议每1~3个月查电解质（尤其是血钾）、肾功能（主要是血肌酐）、NT-proBNP与BNP，必要时复查超声心动图、肝功能和心肌标志物等。

主要参考文献：

中国医师协会心血管内科医师分会等.慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识[J].中国循环杂志，2022年，37（8）：769-781