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心中有份疾病谱，思维清晰辨分明
快速进展性痴呆（rapidly progressive dementia，RPD）是一类进展快速的痴呆综合征，认知障碍出现下降到进展为痴呆小于2年。RPD病因复杂，临床表现多样，早期诊断困难，容易漏诊和误诊，且RPD部分病因为可逆性病因，早期诊断并治疗，患者能够获得良好的预后。
那么，对于RPD的复杂病因该如何梳理呢，临床思路又是什么？今天，就和大家一同学习下！
RPD概述
对于RPD的诊断，我们首先需要与谵妄进行鉴别。
RPD表现为典型的痴呆综合征，以短程及长程记忆受损，伴抽象思维、判断、大脑皮质功能障碍或人格改变为特征，表现为快速进行性加重病程。
谵妄是以注意力障碍，意识障碍为特征，一般数小时到数日可以缓解。
RPD的病因复杂，不同的病因可对应截然不同的疗效和预后，常见的病因包括感染、自身免疫性、中毒、代谢性、肿瘤、炎症性、血管性等。
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克雅病
克雅病（Creutzfeldt－Jakob disease,CJD）是由朊病毒引起的人类中枢神经系统的感染性、可传播性、退行性疾病，为RPD最常见和重要的病因。
虽然CJD具有临床异质性，但其最常见表现是RPD，痴呆病程通常小于2年，其他症状包括肌阵挛、小脑表现（眼球震颤和共济失调）、皮质脊髓束受累及锥体外系症状。
影像学上，DWI、FLAIR和T2WI特征性地显示大脑皮层以及纹状体、尾状核头壳核高信号，也叫“花边征”和“曲棍球征”，这些是CJD患者最常见的MRI表现（图1）。
图1：CJD的典型影像学表现（“花边征”和“曲棍球征”）
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其他感染相关的RPD
除了最常见的CJD，其他导致RPD的感染疾病包括病毒、细菌、真菌、寄生虫感染。当患者出现RPD的表现，并有发热、白细胞升高、脑脊液细胞或蛋白增高等情况，应该考虑感染病因所致。
1.HIV综合征
约1/4 HIV综合征患者的神经并发症是HIV脑病，临床多见于HIV感染的后期，通常表现为经典的皮质下痴呆三联征：记忆和精神运动速度受损，抑郁症状和运动障碍。
HIV影像学表现：T2WI可见双侧皮质下白质多发高信号，通常不强化（图2）。
图2：HIV典型影像学表现
2.神经梅毒
神经梅毒是指苍白密螺旋体（又称梅毒螺旋体）引起的中枢神经系统感染，是RPD的常见感染原因。
在疾病早期阶段，会出现健忘和人格改变，病情迅速进展，后期出现严重痴呆。患者可能合并精神症状的出现，如抑郁、躁狂等。
近年来，发现神经梅毒患者出现RPD表现，而快速血浆反应素试验为假阴性，故综合评估神经梅毒至关重要。
神经梅毒患者经过规范青霉素治疗后症状可以在数月内逐渐改善，颅内病灶缩小甚至消失。
3.进行性多灶性白质脑病（PLM）
PML是由JC病毒引起的脱髓鞘病变，JC病毒在严重免疫缺陷下激活。PML患者的特征性表现是快速进展的局灶性神经功能缺损，包括认知功能障碍、轻偏瘫、视野缺损、共济失调等。
PML一般典型表现为双侧、不对称的多灶性脱髓鞘病变，好发部位是室周区域和皮质下白质，病灶通常不增强，周围没有水肿（图3）。
图3：PML的典型影像学表现
4.亚急性硬化性全脑炎（SSPE)
SSPE为慢性中枢神经系统感染，由麻疹病毒感染引起，可表现为痴呆，痫性（局灶或全身）发作、肌阵挛、共济失调、肌强直、视觉障碍。
EEG常呈周期性慢波尖波复合爆发（每3~10s），常伴肌阵挛。
确诊需在临床表现的基础上，血、脑脊液麻疹病毒抗体上升。
5.真菌性脑膜炎
呈现亚急性认知改变常伴颅内压增高征的临床表现及影像证据。
常见于免疫缺陷的患者。
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自身免疫相关的RPD
自身免疫介导的痴呆种类较多，多数为副肿瘤性，少数为非副肿瘤性。
1.副肿瘤性脑炎
按临床区分，副肿瘤性脑炎最常见边缘叶脑炎和脑干脑炎，两者都有RPD的表现。其中，边缘叶脑炎的还会出现急性或亚急性心境和行为改变、局灶性癫痫发作伴意识障碍，边缘性脑炎可见内侧颞叶的异常信号（图4）。脑干脑炎可出现各种脑桥和/或延髓受损的症状（图5）。
图4：边缘性脑炎典型影像学表现
图5：脑干脑炎典型影像学表现
按抗体区分，副肿瘤综合征可分为神经元抗体综合征和细胞表面抗体综合征。
1）神经元抗体综合征：抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗Ma2、抗CV2、抗CRMP5、抗amphiphysin、GAD抗体等。
2）细胞表面抗体综合征：抗NMDA受体、抗GABA受体、抗LGI-1抗体等。
2.桥本脑病
桥本脑病（Hashimoto encephalopathy,HE）是一种与桥本甲状腺炎相关的罕见综合征。患者临床除了有RPD的表现外，还常合并抑郁、人格改变或精神行为异常，此外，也可以出现共济失调、锥体束及锥体外征、卒中样发作、意识模糊或痫性发作。
与CJD相比较，桥本脑病较常伴痫性发作，病程较波动，影像学没有特征性表现。
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中毒相关的RPD
怀疑RPD的中毒原因需详尽了解用药及毒物接触史，包括工作及家庭环境。
暴露于重金属如砷、汞、铝、锂或铅可导致认知迅速下降，特别是急性暴露后，大多数出现急性暴露后脑病。
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代谢相关的RPD
1.Wernicke-Korsakoff综合征
维生素B1缺乏导致的急性神经精神综合征，表现为迅速的记忆丧失或出现虚构症状。典型的三联征表现为：脑病症状、眼肌麻痹眼球震颤、共济失调。
多见于肿瘤患者、外科手术禁食患者、长期饮酒患者、极度营养不良患者。
影像学出现特征性的导水管和第三脑室周围以及丘脑内侧、延髓背侧、顶盖和乳头体内T2WI和FLAIR序列高信号、T1低信号和弥散异常（图6）。
图6：Wernicke-Korsakoff的典型影像学表现
2.维生素B12缺乏
患者可出现痴呆迅速进展的表现，半数患者还会出现脊髓和周围神经病变。
目前临床用的ELISA方法测量血清维生素B12，但可能会出现假性增高现象，原因是有些巨幼贫患者血清中含有大量的内因子封闭抗体。
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肿瘤相关的RPD
常见原发性中枢神经系统淋巴瘤、血管内淋巴瘤、神经胶质细胞瘤、淋巴瘤样肉芽肿病等。这些可通过神经影像学、实验室检查进行鉴别。
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血管病相关的RPD
1.急性大面积脑梗死
患者急性起病、进行性加重，痴呆全面而明显，是RPD常见的病因。这类患者大多伴有严重的局灶性神经系统损害的体征：如偏瘫、失语、抽搐，有反复的卒中史或急性脑低灌注，糖尿病、原发性高血压病等病史。
影像学表现与临床表现对应符合。
随着脑梗死的治疗痴呆可以改善或稳定，借这些特点可与其他原因的RPD相鉴别。
2.中枢神经系统血管炎
中枢神经系统血管炎分为原发性中枢神经系统血管炎及继发性的系统性血管炎。
大多累及中小血管，动脉多见，除在脑膜小血管上的非特异性炎症外，还可出现弥漫性脑病表现，最常见认知功能障碍。
继发性血管炎多为非感染性，继发于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、干燥综合征、结节病等全身疾病。
3.脑淀粉样血管病（CAA）
CAA是老年人非高血压性脑出血最常见的原因，是最常见的脑淀粉样病变，发病率随年龄增大而增高。
CAA临床特点为反复发作的脑叶出血、局限性神经功能障碍、痴呆及精神症状。
影像学表现：以枕叶、颞叶、顶叶最常见，也可累及额叶、脑干、小脑，皮层下多见，但深部脑实质较少受侵，急性期呈T1等信号与T2低信号（图7）。
图7：CAA典型影像学表现
文本首发：医学界神经病学频道
文章整理：Liny
本文审核：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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