【病例复习】微信课堂第15期

病例：

患者女，41岁， 2015年1月4日就诊。

主诉：阴道流血1月，增多7天。

现病史：1月前来月经，开始3天如正常月经量，之后淋漓不净，近1周阴道流血量增多，为正常月经量1倍，自服“妇科止血灵”无好转，无头晕、眼花及其他不适。

月经婚育史：月经规律，14岁5-6/30天，LMP2014.12.1，PMP2014.10.30，量中，无痛经， G₂P₁A₁。

既往史：既往身体健康，否认传染病史、高血压及糖尿病史，无手术、输血史及药物过敏史。

家族、个人史：无特殊。

查体：T 36.7℃，P 73次/分，R 20次/分，BP 126/57mmHg，BMI22.6kg/m2 皮肤未见瘀斑，无多毛、痤疮，面色无苍白，心肺无异常，腹软无压痛，肝脾未及肿大，未扪及包块。

妇科检查：外阴经产式，阴道畅，粘膜血污，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中，活动，无压痛，双附件未触及明显异常。

阴超（2015.1.4）：子宫大小66mm×52mm×60mm，宫腔内见宽10mm片状强回声带，内隐见大小约11mm×6mm×11mm强回声光团，双侧附件区未见异常光团及暗区。

血常规：Hb118g/l,余正常。

尿HCG阴性。

思考问题：

1、本病例可能的诊断？

2、为明确诊断，下一步如何处理？如果患者有再生育要求，将如何治疗？

问题1：本病例可能的诊断？

（1）病例特点：

育龄期女性，不规则阴道出血1个月，排除妊娠及宫颈阴道出血，无凝血障碍表现，超声提示宫腔异常声像。

（2）诊断：

异常子宫出血：子宫内膜息肉？子宫内膜增生症？

（3）鉴别诊断：

①AUB-P

支持点：不规则阴道出血1个月，超声提示宫腔内大小约11mm×6mm×11mm强回声光团

不支持点：超声还提示宫腔内宫腔内见宽10mm片状强回声带

结论：需要病理活检证实

②AUB-M

支持点：不规则阴道出血1个月，超声提示宫腔内宫腔内见宽10mm片状强回声带，宫腔内大小约11mm×6mm×11mm强回声光团

不支持点：暂无

结论：需要病理活检证实

③AUB-E

支持点：月经延长、过多

不支持点：超声提示宫腔内宫腔内见宽10mm片状强回声带，宫腔内大小约11mm×6mm×11mm强回声光团

结论：需要病理活检证实

问题2：为明确诊断，下一步如何处理？如果患者有再生育要求，将如何治疗？

（1）需要完善的检查：

宫腔镜加内膜活检明确宫腔病变性质，排除恶变。与普通的内膜活检相比，诊断性宫腔镜更有助于获得标本。CT、MRI、生物标记物的诊断价值证据不充分，因此不常规推荐应用。本病例宫腔镜下见子宫内膜弥漫性肥厚增生，腺体密集，开口可见，右侧宫角可见15mm×5mm×10mm赘生物，腐败黄色，表面见粗大异型血管，镜下诊断：子宫内膜不典型增生，子宫内膜癌待排。行内膜活检，术后病理结果是“复杂腺瘤型子宫内膜增生过长伴灶性不典型增生”。

患者最后诊断：AUB-M

（2）治疗方法：

根据指南：年龄>40岁、无生育要求的AUB-M患者建议行子宫切除术。

患者若要求再生育，充分向其知情告知疾病的潜在风险和进展到子宫内膜癌的风险，可根据2016年RCOG发布的《子宫内膜增生管理指南》用LNG-IUS或高效孕激素甲羟孕酮250mg  qd三个月后重复内膜活检，转阴后立即转到生殖中心借助辅助生育技术尽快妊娠，完成分娩后及时切除子宫。三个月不转阴的，可加大高效孕激素剂量，三个月再复查，转阴同上处理，仍未转阴建议放弃保留生育功能切除子宫。经充分告知沟通，权衡利弊，本病例患者最终选择切除子宫。

术后病理报告：复杂腺瘤型子宫内膜增生过长伴局灶中度不典型增生。