副骨
影像表现
因急性创伤或四肢肌肉骨骼疼痛进行X线摄片时可见副骨。仔细观察可以发现副骨呈类圆形，边缘皮质连续，不同于急性撕脱性骨片。副骨区域查体无压痛，可以有效排除急性骨折。如果查体不可靠或临床仍然怀疑骨折，可行CT检查，显示副骨的骨皮质完整，邻近骨质缺乏与其形似的缺损区。如果怀疑副骨本身是亚急性或慢性疼痛的原因，可行MRI检查，此时软骨结合两侧的副骨和母骨可见骨髓水肿。
重点
已知的副骨数量庞大。其临床意义在于副骨X线平片表现可以类似急性撕脱性骨折，同时副骨本身可能引起临床症状。
临床相关知识
副骨属于解剖变异，是未能与母骨骨化中心相融合的小骨，最常见于踝和足部。虽然在《疑似疾病表现的正常X线变异图谱》一书中，Keats和Anderson列举了踝和足部的24种副骨，但该区域还存在更多变异。足部最常见的副骨包括三角骨、副舟骨和韦萨留斯副骨。副腓骨也较为常见，但实际上属于籽骨。
鉴别诊断
表1列出了足部常见副骨的位置及与之类似的骨折。
跗三角骨是距骨后方的较大副骨（图2），在暴力跖屈时可能引起症状，如急性创伤性骨折或舞蹈演员的慢性微创伤。后者被称为跗三角骨综合征，可以通过MRI确诊，但急性创伤时X线平片和CT可能足以达到诊断要求。
副舟骨（亦称外胫骨）包括几种亚型：位于胫骨后肌腱远端的小籽骨（Ⅰ型）（图3），以软骨结合附着于足舟骨的较大副骨（Ⅱ型）（图4和5），角状突起的足舟骨（Ⅲ型）。事实上，Ⅲ型为副骨通过骨桥与足舟骨融合，最后形成突起的舟骨粗隆。副舟骨的慢性微创伤或急性骨折可导致足内侧疼痛，在MRI上可能显示为骨髓水肿。
跟骨副骨（图6）是邻近跟骨前突的副骨，可能被误诊为跟骨前突骨折。该骨在X线平片内斜位上显示最佳，CT常有助于诊断。
跖间骨并不常见（图7），但因部位特殊而容易与X线平片的Lisfranc（跗跖关节）骨折脱位混淆，后者是具有显著临床意义的损伤。MRI或应力位摄片有助于鉴别。
位于踝和足部的副骨还有很多类型（图8至11）。
肩峰通常由四个骨化中心形成，前、中、后肩峰骨化中心均与基底部肩峰骨化中心融合。因此肩峰骨可能存在多种变异（图12和13），最常见的变异位于中肩峰。正常肩峰突可持续到二十岁左右，因此评估儿童和青少年肩部时须谨慎。肩峰骨以腋位显示最佳，在前后位上呈双密度征，如图13。成人肩峰骨最常被误诊为急性肩峰骨折（图14）。三角肌向下牵拉肩峰骨易导致肩袖撕裂，但尚存争议。
教学要点
副骨的影像学表现可能类似于撕脱性骨折，也可能导致疼痛。对于某些特定部位的骨性结构，应考虑副骨的可能。
表1 踝和足部的副骨
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副骨
易混淆的撕脱部位
1
距骨与内外踝之间的插入骨（籽骨）
距骨内缘或外缘骨皮质
2
腓下骨
腓骨远端
3
胫下骨
内踝远端
4
第二距骨
距骨外侧突
5
副距骨
距骨内缘
6
三角骨
距骨后突或后踝
7
副舟骨（外胫骨）
足舟骨内缘
8
上距骨
距骨头上缘
9
上舟骨
足舟骨上缘骨皮质
10
下舟骨
足舟骨下缘或骰骨上缘骨皮质
11
第二跟骨
跟骨前突
12
副腓骨
骰骨外缘近端
13
韦萨留斯骨
第5跖骨基底部
14
跖间骨
Lisfranc骨折脱位
图1 33岁女性，踝关节疼痛。踝关节前后位（A）、侧位（B）及足前后位（C）X线平片显示外踝软组织肿胀，但骨性结构排列正常，未见急性骨折。数字标明表81-1中副骨或撕脱性骨折所在的位置
图2 24岁女性，内外踝疼痛。A.踝关节侧位X线平片示三角骨（白箭）及关节积液（黑箭头）。B.踝关节轴位CT骨窗图像显示，在内踝（MM）及外踝（LM）平面见三角骨（OT）和距骨（T）形成假关节（黑箭）
图3 41岁男性，非创伤性足部疼痛。足正位X线平片显示I型副舟骨（白箭）
图4 55岁男性，慢性左踝痛。A.踝关节侧位X线平片示副舟骨（黑箭头）通过软骨结合（细黑箭）与足舟骨形成连结。根据副舟骨大小以及与足舟骨之间的软骨连接判断，此为Ⅱ型副舟骨。B.踝关节正位X线平片上，副舟骨表现为足内侧份的较大圆形骨性结构（O）。此外，偶见踝关节的内侧插入骨（C）及腓下骨（S）
图5 17岁男性，被卡车撞伤。A.足正位X线平片见足舟骨内侧一骨性结构（白箭），边缘未能完全显示，无法鉴别是副舟骨还是急性骨折。第1跖骨与内侧楔骨轻微对位不良（黑箭头），诊断为Lisfranc损伤。B.随后CT检查示副舟骨（O）骨皮质完整，与足舟骨（N）形成软骨结合（白箭头）
图6 56岁男性，机动车车祸伤后足部疼痛。踝关节侧位X线平片示跟骨前突前方较小的第二跟骨（黑箭）
图7 23岁女性，右足第4趾疼痛。A.右足正位X线平片示第4趾近节趾骨未移位的螺旋形骨折（白箭头），在第1与第2跖骨基底部之间见一骨皮质完整的骨性结构（黑箭）。B.侧位X线平片显示跖间骨（白箭）突向跗跖关节的上方
图8 55岁女性，足部疼痛伴红斑。足斜位（A）及侧位（B）X线平片显示处于典型部位的韦萨留斯骨（黑箭）
图9 26岁女性，高速机动车车祸伤。A.足侧位X线平片示明显的跟骨骨折（*）和上舟骨（白箭）。B.术前CT显示上舟骨（黑箭头）边缘的骨皮质完整
图10 49岁男性，机动车车祸伤致胫骨干骨折，胫骨干髓内钉固定术后。踝关节正位X线平片示邻近内踝尖端的胫下骨（黑箭）
图11 47岁女性，踝关节扭伤2天。踝关节正位X线平片示距骨内侧的副距骨（黑箭），与图81-4B的插入骨和图81-10的胫下骨相比，副距骨位置较远
图12 67岁女性，摔倒后左肩疼痛。A.左肩关节腋位X线平片示肩峰骨（A）与肩峰基底部以软骨结合（白箭）相连。摄片发现关节盂骨折（未展示），需进一步行CT检查。B.CT旋转三维重组图像显示副骨（蓝色）与肩峰、锁骨远端形成关节。C.三年前右肩关节腋位X线平片示肩峰骨（黑箭）
图13 54岁男性，左肩疼痛伴内收受限。A.左肩关节正位X线平片显示双密度征。B.在A图基础上，用白线表示肩峰骨，黑色虚线表示肩峰基底部。C.MRI轴位STIR图像显示肩峰骨（A）呈退行性改变，表现为软骨结合（白箭头）处出现软骨下囊肿（白箭）
图14 32岁男性，三楼高坠伤。A.胸部CT血管造影见左肩峰一透亮线（白箭），被认为是肩峰骨。B.左肩腋位X线平片同样显示肩峰透亮线（黑箭），再次被诊断为肩峰骨。C.因患者疼痛无缓解，进一步行MRI检查。矢状位STIR图像显示贯通肩峰的急性骨折（白箭头），未见副骨。该病例说明骨性结构的骨皮质完整对诊断副骨具有重要意义
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