治疗一位患者的足肿痛吧。
四嫂，十一月十三日。足遇多行走时则肿痛，而色紫，始则右足，继乃痛及左足。天寒不可向火，见火则痛剧。故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。痛甚时筋挛。
按历节病足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。
赤白芍各一两 生甘草八钱
二剂愈。
独立全解
该患者初诊时症见：足遇多行走时则肿痛，而色紫，始则右足，继乃痛及左足。天寒不可向火，见火则痛剧。故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。痛甚时筋挛。
曹颖甫虽然未记录患者的舌脉及其他症状，但笔者根据患者的表现，考虑为阳性的肿痛，患者虽“天寒”仍不可向火，见火则痛剧，且虽甚恶寒，必得耐冷，考虑为里实热证，而临床上的痹证，若属阳性，则多见湿热下注。足遇多行走时则肿痛，而色紫，始则右足，继乃痛及左足，考虑为瘀血内停。因患者有湿热下注、瘀血内停，这些病理因素在体内病程日久往往会影响到人体气机的正常运行而形成气滞证，患者肿痛明显即是佐证。故综合辨证为湿热下注兼有气滞血瘀。
临床上湿热下注夹有气滞血瘀的情况比较常见，方多选四逆散合四妙散、桂枝茯苓丸清热利湿、理气活血。因患者肿痛明显，可加重方中白芍的用量，取芍药甘草汤缓解痉挛疼痛之意。
反观曹颖甫的治疗经过，曹颖甫根据该患者症状，考虑为筋肉痉挛，予芍药甘草汤缓解痉挛疼痛，又因患者足痛时色紫，又加用赤芍活血化瘀而愈。
举一反三
芍药甘草汤见于《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复甘阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”伤寒脉浮，治应发汗，今见自汗出、小便数、心烦，为津液虚于外和内，而呈阳明内结的情况。脚挛急，已是津液虚竭的明证，故此时见微恶寒、脉浮等症，表还未解，亦不可用桂枝汤再攻其表，若与之则重亡津液，出现厥逆、咽中干、烦躁、吐逆，是因津伤激动里饮，故宜用甘草干姜汤缓急逐饮以止烦逆，所谓以复其阳，是指用甘草干姜汤调理胃气以恢复失去的津液。若厥愈足温，再给予芍药甘草汤亦重在和中，津血恢复正常，则脚活动正常。若见胃气不和而谵语证候，这是阳明里热，则用小剂量调胃承气汤，使胃气和则愈。
芍药甘草汤中，芍药、甘草各四两，甘草的用量比较大。芍药甘草汤不只治脚挛急了，也治腹痛，还可以治疗下肢软，所以古人把这个方剂又叫作“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。因此，芍药甘草汤具有补中益气、生津养血、缓解拘挛的功效，用于人体津血亏虚，脘腹疼痛、四肢挛急疼痛等痛证。
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