柴胡桂枝干姜汤，竟如此善变！

如果你同时看过刘渡舟先生和胡希恕先生的医案

那你必然会产生一个疑问，为何同一个柴胡桂枝干姜汤，刘老认为应该用在太阴虚寒腹泻时，而胡老却主张用于阳明实热引起的大便偏干？

其实这并不矛盾，因为两位老先生对本方的加减不同

本方由柴胡八两、炙甘草二两、牡蛎二两、干姜二两、黄芩三两、桂枝三两、天花粉四两组成

方歌曰：八柴二草蛎干姜，芩桂宜三栝四尝，不呕而渴头汗出，少阳枢病要精详

刘老认为该方病机为少阳之邪不解而有太阴虚寒和气阴、气津受伤

从脏腑辨证来说就是胆热脾寒，然而我觉得有一点刘老没有讲清楚

就是气阴、气津受伤是因为太阴虚寒还是少阳郁热，或是阳明有热呢？

用脏腑辨证来说就是气阴、气津受伤是因为脾寒？胆热？或胃热？

从胡老对该方的临床加减来看，我倾向于胃热

刘老多于方中重用干姜，加白术、党参、茯苓等健脾之药

胡老则多加入石膏清热之药

一者温脾，一者清胃，寒热两个对立的方向，正好对应着太阴虚寒的腹泻和阳明实热的便秘

也就是说，该方的病机当为少阳郁热兼有太阴虚寒和阳明经热

脏腑辨证来看就是胆热脾寒，兼有胃热

方中柴胡、黄芩清胆热，干姜、炙甘草温脾寒，天花粉、牡蛎滋胃阴，桂枝走表

胆热则口苦，胃热则口渴，脾寒则不欲饮冷水

由此本方的一个典型的表现就是，口苦（少阳主病），渴饮大量温水（脾寒与胃热夹杂）

当然，本方是变化的，胆热是主线不变，脾寒和胃热则有强有弱

当脾寒明显时，表现为喜温水或少饮水，兼有腹泻，或四肢不温等

当胃热明显时，症状则多为口渴，喜冷水，恶热，大便干等

本方还有一个典型的表现就是但头汗出，简单来说就是湿热夹杂（即太阴虚寒为湿，少阳和阳明为热），当然太阳表证和少阳郁证的问题先放一边

在中医诊断学中有但头汗出表示中焦湿热，也表示上焦湿热，这都对，但落实到临床上，则还需分辨出湿大于热还是热大于湿或湿热并重这些具体情况

热则汗出，湿则汗闭，湿热夹杂则汗欲出而不得，就如夏天下雨前闷热的天气一般，粘粘的不清爽，这些情况在人体也有相应的表现

因为人体头部只有阳经，因此当湿大于热及湿热夹杂时，表现为但头汗出，当湿热并重时，表现为腰以上汗出，当热大于湿时，则腿亦汗出，当单纯为阳明病时，表现为蒸蒸汗出、手足戟然汗出，单纯为太阴病时则不汗出。

湿热在下焦也有典型的表现，即里急后重，里急为热，后重为湿。

回到本方可见，少阳病，进则兼有太阴虚寒（干姜），出则兼有阳明燥热（石膏、大柴胡汤），甚则出太阳之表（桂枝、柴胡桂枝汤）

所以柴胡桂枝干姜汤主治疾病范围极大，

上焦可治颈椎病、肩周炎、偏头痛、头晕等，中焦治腹胀腹泻、胃痛胃酸，下焦治腰痛、淋病、癃闭等，在外表证可治皮肤病，在内里证可治肝胆疾病等等，

当然，以上疾病一定要符合胆热脾寒，兼有胃热的病机（此病机多用于气分，血分疾病需进一步加减），并且根据病机的变化进行加减

最后复习一遍方歌

八柴二草蛎干姜，芩桂宜三栝四尝，不呕而渴头汗出，少阳枢病要精祥。