【经方临证】大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗咳喘案

案一：李某，男，20岁，形体中等。2009年9月25日初诊。20天前因感冒而发热，经输液治疗后发热退，现喘而胸闷，晚自习时间较重，干咳痰少，有时无痰，口干微渴，口微苦，纳可眠好，大便不干，1次/2日，心下按之疼痛，舌质红，苔黄，脉滑有力。处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，枳实10g，赤芍10g，白芍10g，干姜10g，制大黄10g，红枣10g，石膏30g，桂枝10g，茯苓20g，牡丹皮10g，桃仁10g。4剂，煎服，每日1剂。9月30日，药后喘愈，胸闷除，不再口苦，口不渴。然咳嗽有痰难咯，心下按之疼痛减轻，大便3～4次/日，舌质红，苔黄腻，脉滑有力。处以小陷胸汤加味：黄连5g，姜半夏10g，瓜蒌15g，栀子10g，桔梗10g，甘草10g，陈皮10g，茯苓20g。煎服，每日1剂，4剂。嘱病愈后不用再来。患者尚有未用完的鲜竹沥汁，嘱可继续服用。10月10日反馈，病已愈。按：大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗咳喘，是吸取胡希恕、黄煌等经方家的经验，这种经验或证型在《中医内科学》中一般不提及，很多中医师不会想到用此方，但疗效非凡。咳喘患者多伴有胸闷，胸胁苦满是也，再加上口苦，少阳证也，须用柴胡类方。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，该患者按之心下疼痛，故予大柴胡汤。大柴胡汤主治少阳阳明合病，该患者虽然大便不干，但从其舌脉来看，热象还是比较明显的。自古至今，临床上一般将咳喘分为虚实两类，实者多责之于痰，虚者多责之于肾与肺，接受科班教育者，不会想到“瘀血致喘”。从西医的角度来看，咳喘患者的肺部微循环必然受损，桂枝茯苓丸能够活血，改善局部血液循环。从该患者症状来看，干咳痰少，有时无痰，所以，痰饮致喘的病机并不重，虽然没有明确的瘀血指征，但应用桂枝茯苓丸是有效的，方中的桃仁不仅能够活血化瘀，而且能够止咳平喘。方药对症，服药仅4剂，喘愈，口苦、口干、胸闷等皆除。然咳嗽有痰难咯，心下按之仍痛，舌红、苔黄腻，脉滑有力，非常典型的小结胸证也，予小陷胸汤加味治之。“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”加陈皮、茯苓、甘草，即合二陈汤意，痰难咯者，笔者必用桔梗，加栀子是为了清除上焦肺热。鲜竹沥汁性寒，能够清肺化痰，故可合用。
案二：管某，女，21岁，方圆脸，形体中等偏胖。2009年10月14日初诊。每天夜间12～次日2点左右发生咳嗽气喘，胸闷，吐痰量稍多，较易咯出，必服氨茶碱，半小时后方可缓解。平时怕冷，有时又怕热，纳可眠好，大便尚可不干，口干不欲饮，无口苦，腹软，心下按之轻度不适，鼻塞，易流涕，舌正，脉沉细弱。月经周期较准，有少量血块。该病第一次发作于小学五年级，无家族史。处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡20g，黄芩6g，姜半夏15g，枳实15g，制大黄5g，赤白芍各10g，干姜10g，红枣10g，桂枝10g，肉桂5g，桃仁10g，牡丹皮10g，茯苓20g，桔梗10g。6剂，煎服，每日1剂。疗效显著，药后即愈。随访2年，未见复发。按：该患者咳嗽气喘，使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的指征极不显著，既没有明显的阳明症，也没有显著的瘀血之象。而且患者吐痰量稍多，当从痰论治较为合适。不过，使用大柴胡汤还是有一定依据的，首先患者平时怕冷，有时又怕热，属于寒热往来的范畴，胸闷即胸胁苦满，柴胡类方可用。还有，患者咳嗽气喘每于夜间12～次日2点左右发生，发有定时，具有一定的规律可循，这也是使用柴胡类方的依据之一。无论是胃炎、气管炎、肺炎，还是肝胆系统疾患，按之心下疼痛是使用大柴胡汤的依据。夜间咳嗽气喘发作，非痰即瘀，故合用桂枝茯苓丸加桔梗治之。6剂药即药到病除，2年多未见复发，说明了治疗的思路是正确的。
案三：孙某，女，20岁。2011年5月15日以咳嗽4天来诊。运动会期间可能受寒引发咳嗽，不发热，输液3天未愈。现咳嗽频频，痰量少而黏，自述吐不上来，晚上胸闷而喘憋，气短，白天不喘，舌质暗，苔脉无异常。睡眠因咳嗽而受到影响，纳尚可。无怕冷，无发热，不口渴，大便不干。患者形体较丰偏实，腹部充实，剑突下按之微痛。处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加桔梗：柴胡12g，黄芩6g，姜半夏10g，枳实10g，制大黄10g，赤芍10g，干姜10g，大枣10g，桃仁10g，肉桂10g，茯苓20g，牡丹皮10g，桔梗10g。煎服，每日1剂，4剂。5月20日下午来诊：喘愈，咳嗽明显减轻，吐痰较爽快，服药时大便2～3次/日，畅快。唯感觉食物不消化，剑突下仍有压痛。告知患者可能系桔梗对胃的刺激作用而致，停药后可恢复。嘱患者服用2～3天的复方甘草片以善后。按：治疗咳喘的方剂很多，如麻黄汤、小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、射干麻黄汤、大柴胡汤、桂枝加厚朴杏子汤、百合固金汤等。该患者因感冒而引发咳嗽，痰量少而黏，这种情况必用桔梗。患者白天不喘，晚上胸闷而喘憋，一般系由痰饮或瘀血所致。虽然患者无口苦、大便不干、舌苔不黄，但患者形体偏实，腹部充实，剑突下按之微痛，是选用大柴胡汤的关键之处。笔者应用大柴胡治疗咳喘时，一般要配伍桂枝茯苓丸，疗效可靠。
虽然祛痰药仅有桔梗一味，但其祛痰力较强，药后吐痰较爽快，但桔梗的作用机理是对胃黏膜产生刺激作用，从而反射性地引起气管、支气管分泌物增多，使痰液稀释而易于排出体外，所以患者出现胃部不适，可能与桔梗的刺激作用有关。与桔梗祛痰作用机理相同的药物还有远志、瓜蒌等，这些药物对胃也具有一定的刺激性，临床应用时需要注意。推荐阅