社会保险计划由政府举办,强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税(费)形成社会保险基金,在满足一定条件的情况下,被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿,它是一种再分配制度。
社会保险的主要项目包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。
医疗保险:医疗报销,退休后享受医保待遇。
养老保险:退休后领取基本养老金,丧葬费,抚恤费。
工伤保险:工作中遭受意外伤害或患职业病,支付治疗费用、护理费、伤残费、伤残津贴
生育保险:享受国家提供的生育津贴和生育补助金。
失业保险:失业后可领取失业保险金、医疗费补贴。
平时生活中用到最多的可能是医保,今天我们来聊聊医保具有哪些特点:
医保投保条件宽松:
不管你的身体健康状况,医保都允许你投保!并且保证续保到退休年龄!退休后,不用再交钱,可以继续享受医保待遇。
相对而言商业医疗险的投保条件严苛多了:
健康告知无法通过,延期、除外责任、加费甚至拒保!
有等待期,无法马上使用!
无法保证续保至退休!
有同学就会问了既然商业医疗保险如此严苛,凭啥跟医保叫板?
答案是医保可以说是最好的保险,没有之一。商业医疗保险更多的是作为医保的补充。
医保报销条件:
· 必须是医保定点医院或药店
· 必须达到起付线以上
· 必须是社保目录内药品、医疗器械、治疗手段
职工医保门诊统筹政策(以泉州市为例):
0—1000元(含1000元,下同),由个人账户支付,个人账户资金不足支付时由个人现金支付。
1000—23000元(含23000元,指最高支付限额),由普通门诊统筹基金按以下比例支付:
A、在三级及相应医疗机构就医的,由普通门诊统筹基金支付55%,个人自付45%;
B、在二级及相应医疗机构就医或在急救车内抢救的,门诊统筹基金支付65%,个人自付35%;
C、在一级及相应医疗机构就医或在急救车内抢救的,门诊统筹基金支付75%,个人自付25%。其中,参保职工到实施药品零差率的定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊就诊时,使用国家基本药物的药品费用500元以下(含500元)由普通门诊统筹基金支付,纳入最高支付限额累计,但不纳入起付线累计。
住院报销政策(以泉州市为例):
住院(含特殊门诊)患者在本市定点医疗机构就诊的,目录范围内费用起付线和报销比例如下
无论是门诊还是住院治疗,根据医院等级不同,报销比例不同,级别越高的医院,报销比例越低。超过医保保障范围的部分,需个人自行承担。
1、医保住院报销有限额
单个病种年度基金支付限额
病种名称 | 年度最高支付限额(元) | |
职工医保 | 城乡居民医保 | |
脑卒中及后遗症 | 8000 | 4500 |
癫痫病 | 16000 | 9000 |
银屑病性关节炎 | 12000 | 7000 |
腰椎间盘突出症 | 8000 | 4500 |
支气管哮喘 | 8000 | 5000 |
帕金森病 | 8000 | 4500 |
强直性脊柱炎 | 12000 | 7000 |
类风湿关节炎 | 12000 | 7000 |
慢性肾小球肾炎 | 16000 | 9000 |
慢性阻塞性肺疾病 | 8000 | 5000 |
原发性血小板减少紫癜 | 16000 | 9000 |
重症肌无力 | 16000 | 9000 |
甲状腺功能亢进 | 4500 | 2500 |
甲状腺功能减退 | 4500 | 2500 |
慢性肾功能不全 | 16000 | 9000 |
高血压(Ⅱ期、Ⅲ期) | 4500 | 2500 |
糖尿病(1型、2型) | 4500 | 2500 |
冠心病 | 8000 | 4500 |
慢性病毒性肝炎(乙、丙型活动期) | 8000 | 4500 |
恶性肿瘤(含白血病)中医药治疗 | 10000 | 5000 |
如上图,我们可以看到住院治疗并不是所有费用都能报销。往往很多重大疾病花费巨大,医保外的费用需个人自行承担。
2、普通门诊统筹基金支付有限定范围
外伤性疾病(包括违法、犯罪行为所致)、医疗事故、工伤、生育、体检,参保职工在患病住院期间(含家庭病床)发生的门诊医疗费用及按有关规定不予支付的其他项目。
3、境外的医疗费用无法报销
现在越来越多出国学习,工作、旅游,医保的保障范围并不涵盖境外的医疗费用。
4、住院押金垫付问题
为了防止患者无法及时缴纳住院费用,在进行重大治疗之前,医院往往会要求患者和家属先交押金,很多人短时间无法筹措这笔钱。在达到一定条件的前提下部分保险公司有提供住院费用垫付的服务,而医保并不具备垫付住院押金的功能。
5、生病导致收入损失
意外伤害或者疾病来临的时候,往往要花大笔的治疗费用。因为无法正常工作,收入会受到很大的影响。医保无法为我们弥补因病收入的损失。
医保是一项具有普惠性的民生保障,只能保障最基本的需要,如果想获得更全面、更充足的保障,只能靠购买商业保险来解决。比如部分商业医疗险,可以做到低起付线、不分医保目录内外用药、报销救护车费用、提供住院津贴、提供垫付服务、提供海外就医等等服务。
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