对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI），目前多数学者和指南不主张在直接PCI时干预非罪犯血管（非梗死相关血管）。但2013年ESC年会公布的PRAMI研究和2014年ESC年会公布的CvLPRIT研究显示，预防性干预非罪犯血管对患者有益。对于这一问题，不同的专家阐释了各自的见解。
有选择地实施[正方]
Colin Berry、Peter McCartney：
冠状动脉多支病变（MVD）通常是出人意料的，但常于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时被发现。国家注册数据表明，大约50%的STEMI患者为MVD。与单支病变的急性STEMI患者相比，急性STEMI和“旁观者”MVD患者心梗后早期预后不良。这些患者自发性心脏事件风险增加，特别是复发性心梗。然而，尽管“旁观者”MVD的患病率很高，但只有少数受影响的患者（≤10%）接受了急诊治疗。
治疗方案总结和现代临床指南
防止心脏事件进展的管理方案包括药物治疗，联合或不联合冠脉血运重建，包括PCI和CABG（较少）。单纯药物治疗应该包括随访期间的临床评估，伴有或没有冠脉缺血负荷测试的计划。“旁观者”MVD的STEMI患者PCI的方法有几种，然而迄今为止，循证医学对于每个治疗策略的研究都是不完整的，需要进一步研究。
对于管腔狭窄＞50%直径的冠状动脉病变，介入治疗可以是即时、分期或缺血驱动的。评估病变程度可能仅依靠视觉评估，或包括辅助诊断测试，如血流储备分数（FFR）评估缺血病变程度。关于PCI策略的两项随机试验（PRAMI和CULPRIT）已发表结果，另外两项研究DANAMI-3-DEFER和PRAGUE 13也已经有相关报道，COMPARE-ACUTE和COMPLETE两项大型试验目前正在进行中。然而，在缺乏确凿证据的情况下，目前关于出院前非梗死动脉的PCI治疗推荐为：
I类推荐：出院前有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开。（证据级别：C）
IIa类推荐：无创检查有中、高危发现者，非梗死血管的PCI与直接PCI分开是合理的。（证据级别：B）
最新临床试验
PRAMI试验在MVD的STEMI患者中测试了假设：与单纯药物治疗相比，急诊预防性PCI可改善健康状况。患者在导管室接受直接PCI治疗后，即被视为获得入选资格。入选标准为梗死动脉PCI治疗成功，并发现一支或多支非罪犯血管≥50%的狭窄。排除标准为：（1）心源性休克，（2）缺乏知情同意，（3）既往CABG，（4）非梗死动脉左主干或左前降支和回旋支开口处有≥50%的狭窄，（5）如果唯一的非梗死狭窄是一种慢性完全闭塞。主要终点包括心脏性死亡、非致死性心肌梗死或难治性心绞痛。
研究随机纳入465例患者，平均随访23个月，接受预防性PCI的患者中有21例发生主要终点，而未接受预防性PCI组有53例（HR 0.35；95%CI: 0.21~0.58; P<0.001)。重要的是，每个主要终点组间结果均一致，这意味着一致的治疗效果。由于主要结果的组间差异（P<0.001）支持预防性PCI，该研究被数据和安全监察委员会提前终止。委员会的结论是，由于这种差异，进一步入选参与者不太可能会导致这种差异发生变化。
在PRAMI试验中，额外实施的预防性PCI必须是“一个可以接受的治疗选择”，梗死动脉成功PCI是必备条件。因此，参与者在导管室急诊治疗时当符合入选资格时就被随机纳入。也就是说，如果没有可以治疗的病变，就不能进行预防性介入治疗。预防PCI组的操作持续时间长18 min，造影剂多使用100 ml，这表明PCI并不复杂（平均病变长度为19.4±5.8 mm，每条动脉平均支架数1.29±5.3）。我们认为，虽然这种设计可能会导致一定程度的患者选择，但是这也反映了在真实世界的实践中也预期会存在这种选择。在导管室中，介入心脏病学家和工作人员不会对预期会失败或情况不利于成功的患者进行PCI治疗。
PRAMI研究包括MI后早期MRI成像的亚组（~1周，1年），参与者来自于两个中心的部分参与者。反映了急诊进行额外的预防性介入治疗的安全性问题，亚组研究的主要目标之一是使用MRI晚期钆增强和水肿成像评估PCI相关的心肌梗死。事实上，非梗死动脉介入治疗导致的新发梗死是罕见的，这意味着在本试验中进行预防性PCI治疗是安全的。考虑到这一结果相关的临床实践，主治医师对病变进行治疗时，应考虑如果条件允许直接预防PCI应为一个合理的策略。
PRAMI研究是一项首创研究。接下来CvLPRIT研究发表了。这个研究与PRAMI研究有些相似，也有不同。两个试验有共同的目标，比较研究直接完全血运重建与单纯药物治疗。CvLPRIT研究的研究对象较少（n=296），当达到指标纳入试验后，分期进行PCI治疗。在CvLPRIT研究中，所有患者在6周时接受心肌灌注显像检查评估残余缺血。主要终点为全因死亡、复发性心肌梗死（MI）、心衰和12个月内缺血驱动的血运重建的复合终点。完全血运重建组主要终点的发生率为10%，仅病灶PCI组为21.2%（HR: 0.45; 95% CI: 0.24~0.84; p=0.009）。心肌灌注显像显示的缺血负担、大出血的安全性终点、造影剂肾病和卒中无组间差异。
PRAMI和CvLPRIT是在英国进行的两个独立的临床研究，二者的设计和结果类似。其他的试验，ANAMI-3-PRIMULTI和PRAGUE 13研究在设计方面差异较大。DANAMI-3-PRIMULTI研究纳入了650例MVD的STEMI患者，使用FFR作为决策预防性PCI的辅助检查，比较完全血运重建和仅处理梗死相关动脉的差异。PRAGUE 13研究纳入106例接受完全血运重建的患者，入选后3~40天对所有明显狭窄的非梗死血管进行PCI治疗，将108例接受指南推荐保守治疗的患者作为对照。这两个试验的结果是令人期待的。显然，经过合理设计的大型临床试验可以解决以下问题：是否需要进行额外的预防性PCI？如果需要，什么时候进行？是否应采用辅助检查检测缺血（FFR）或易损斑块（血管成像）来指导决策？
结论：在适宜的情况下可进行多支血管PCI
在这个时候，我们认为，基于PRAMI和CvLPRIT研究的结果（这两个随机对照试验具有类似的设计和结果），倾向于在导管室成功实施罪犯血管PCI后立即对其他病变进行预防性PCI，或是在住院期间进行二次手术。我们的结论是：COURAGE的治疗途径适用于应对出院后自发性缺血的STEMI患者的PCI治疗，以及MVD的STEMI患者，以避免早期复发性心血管事件的风险。
仍需更多证据[反方]
David R. Holmes, Jr.：
采用直接PCI（P-PCI）处理STEMI多支血管病变的治疗策略因新数据而不断发展。已发表的多项研究，包括注册研究和正在进行的小型随机临床试验，成为了多个荟萃分析的基础。本年内，至少有五个荟萃分析发表，其结论不同。
该领域的实质性问题与下列因素相关：
1）小型随机临床试验与大型注册试验相互矛盾的结果；
2）多种数据融合的荟萃分析；
3）使用复合终点，往往在临床上未考虑分层的重要性；
4）不同的策略，如住院期间完全血运重建vs分期PCI；
5）患者人群描述不同。
在心血管疾病领域，并非所有的事情都如同看起来的那样。这已经在高危患者直接PCI方面得到重要启示。过去认为，对于STEMI相关的多支血管病变和心源性休克，多血管PCI是改善血液动力学稳定性和预后的重要手段。然而，后来的研究没有发现一致的获益。ALKK-PCI注册研究连续纳入了735例接受PCI治疗的AMI合并心源性休克的多支病变患者。在这个注册研究中，173（23.5%）例接受了多支血管PCI，其余562例（26.5%）仅对罪犯血管进行PCI治疗。接受多支血管急诊PCI组的住院死亡率（46.8%）高于罪犯血管PCI组（35.8%）。多变量分析显示，多支血管PCI与死亡率增加相关（OR 1.5；95% CI：1.15~1.84）。多个其他注册研究也发现了类似的结果。因此，多支血管PCI在心源性休克中的作用尚未确定。然而，目前还没有随机临床试验数据对其进行证实。
多支病变另一个重要问题是，STEMI和P-PCI与非罪犯病变是否与缺血有关。目前公认使用FFR评估严重程度未知的缺血病变。P-PCI过程中FFR对非罪犯病变的评估作用是比较有争议的，有人认为这不可行、不实用或不可靠。此结论在一项包括101例患者的研究中得到验证，患者均为接受P-PCI的STEMI和NSTEMI患者，共112个非罪犯病变。在罪犯血管PCI术后，测量非罪犯病变的FFR，35±4天后重复测量。非罪犯狭窄血管手术期间FFR为0.77±0.13，随访期间FFR同样为0.77±0.13。这些数据表明，FFR为P-PCI期间有效评估非罪犯病变缺血程度的潜在指标。因此，虽然在STEMI期间评估FFR的现实性仍不确定，它可以用于指导多支血管干预。
COMPARE-ACUTE试验已经发布了初步数据。这项多中心试验纳入408例多支病变的STEMI患者，均接受P-PCI。对所有冠状动脉的613个非罪犯病变进行了FFR测量。FFR阳性定义为，最大充血状态下FFR≤0.80。研究发现，56.5%的非罪犯病变FFR测量为阴性（> 0.80），其余部分为阳性（43.5%）。这些发现强调了P-PCI确定的非罪犯病变可能是无辜的“旁观者”，也许不需要治疗。
最近的两项研究PRAMI和CvLPRIT不支持这些结论，研究发现STEMI期间多支血管PCI与预后改善相关；在一项随机临床试验中因发现其影响显著，研究被数据安全监测委员会提前终止。
与注册试验相比，这两个试验都是比较小型的，并都采用复合终点。CvLPRIT研究中死亡率无差别，PRAMI中特定心脏死亡率组间无统计学差异，虽然死亡率有降低的趋势（P= 0.07）。总复合MACE发生率因多支病变干预而明显改善：在CvLPRIT研究中，MACE（定义为死亡、复发性心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建）明显降低（HR 0.45，95% CI：0.24~0.88；P = 0.009），虽然没有单独终点具有统计学意义；在PRAMI研究中，复合MACE的发生率（心脏死亡、非致死性心肌梗死或难治性心绞痛）也显著降低（HR 0.35，95% CI：0.21~0.58，P＜0.001）。在这项研究中，非致死性心肌梗死、顽固性心绞痛个别终点事件都显著减少。这两项研究的设计稍有不同。PRAMI中住院期间的分期PCI结果为阴性，而CvLPRIT则允许在具有临床指征的条件下进行。
那么，我们该如何解决P-PCI过程中多支血管病变的治疗问题，共同的结论是什么？该领域是复杂的，包括数据、变量和结果都存在不同。在P-PCI过程中治疗所有病变是一个有吸引力的选择，介入心脏病学家也倾向于P-PCI；然而，底线并不像看上去那么清晰。CvLPRIT试验的研究者得出结论，“住院的多支病变患者可考虑完全血运重建，但仍需要更大规模的临床试验来证实这一结果，专门针对这种策略是否能改善生存。”或根据目前的研究证据回顾得出结论，“目前的问题是严重残余病变的患者应该基于什么条件进行额外的干预？需要未来大型的随机临床试验解决临床上非罪犯病变血管PCI处理时机的问题，弄清楚如何使患者得到最大获益。
最后，手术的可行性并不等同于最好的适应证。
编译自：Should We Stent All Vessels in Patients with STEMI? ACC. Aug 19, 2015
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