根尘不偶老师讲《四圣心源》（11--16)

根尘老师讲《四圣心源》十（脉法解二）


咱们上一次主要讲了第三卷《脉法解》，主要是讲了摸脉基本的一些方法，主要讲要去体会脉气，体会脉气那种自然而然地周流的即时状态。这是脉诊的基本功，那么今天咱们接着来讲，讲这个具体的脉象，以前历代的脉学、脉经，都会讲到很多的脉象，所谓的28脉也好，多少脉也好，会讲很多的脉象。那么这个脉象一多呢，虽然可以分门别类，讲的比较细，但是也容易流散无穷，这么一个弊端，多了反而不容易从整体上去把握。包括《四圣心源》黄元御先生，他在讲脉象的时候，前面讲了一个总论，后面也是分为24脉，也是一种脉象一种脉象的来讲，那么它的好处是，它是一对一对的来讲，两个脉对应着来讲，所以有了归纳的意思在里面，而且讲的时候这个脉并不是孤立的，而是有机的结合在意思，不同的脉象之间可能会有穿插的，不同的脉的部位有一个什么样的脉象。他也是按一气周流这个意思来穿插着讲，所以这一点是跟其它脉诊、脉书、讲脉法的一些其它书相比而言，这是《四圣心源》讲脉法讲得更有意义，或者说是着眼点更高一个地方，历来脉法确实不是很好讲，因为这个东西其实是一种感觉，如何能够把它讲的很形象、易于让大家理解，方便大家学习接受，我也没有很多的经验。《脉法解》这一卷，今天晚上就把它讲完，后面还有很多的内容，怎么去讲，我是想把后面这24脉所有的内容，我把它揉合在一块来讲，不去分开一个脉一个脉的讲了。我把它全部综合在一块给大家讲，讲的也是我个人的体会，这样希望能够让大家理解的时候能够更方便一些，大家结合我讲的再去分开看，可能更容易理解一些。《四圣心源》原文它是两个脉两个脉的分开讲的，我讲的时候不会分开，我会把所有的内容根据我的理解，把它综合在一块，来给大家讲讲我的体会，这是今天晚上讲课的主要形式。
         那么首先说一下，我们要摸脉，病人来了你要摸脉肯定是摸这个病脉、不正常的脉，那么我们首先就要知道正常的脉是什么，要有一个标准，正常的脉象我们都知道它叫缓和之脉，缓脉，脉贵缓和、脉贵有神，什么叫缓和之脉，就是脉你摸着很软，又比较有力、比较饱满，跳动的过程感觉很有灵气，很有神气，脉气很清透、很灵润，也不快也不慢，也不沉也不浮，就是那种雍容和缓，落落大方，如果从脉气的感观把它当成一个人的话，就像是一个很有教养的书生，那种感觉。那么正常的脉象，我说了半天，大家其实也不见得有一个直观的体会，所以最简单的办法就是，你去摸一个正常人的脉象，那么这个缓脉，正常的缓脉，什么人他的脉象最好、最标准呢，一般就是学生，尤其是上大学的学生，为什么呢，中学、小学作业很多，孩子的身体其实都不好，上大学后学业反而轻松，没啥事儿。这段时间，大学生又比较年轻，相对来讲没有什么压力和负担，这段时光最幸福，他的脉象也是最好。不管是男学生还是女学生，只要是身体健康的，你去摸一下，那个脉都是非常好的缓脉，尤其是这个女孩她这个缓脉，可能摸着这个感觉代表性可能更好一些。为什么呢？因为女孩属阴，男孩属阳，属阳的话，阳性脉率略微偏高一些，女性脉率略微偏柔一些。缓脉应该是偏柔的一种脉，所以上大学的女孩子身体健康，你去摸她的脉，她是一个非常好的缓脉，这就是一个正常的标准的缓脉。
        你要是把这个缓脉具体的描述出来，那就要用很多很多的语言，那今天晚上不用说别的了，光说缓脉怕就说不完，你要去体会，那种非常清透、有神、缓和、润泽，而且还比较饱满，就是那种。这种脉象你一摸你就知道是一个身体很健康的一个人，所以，我们首先知道正常的脉象是什么，就是缓脉，缓和之脉，这是一个正常的脉象。实际上我们每个人，如果你真的会养生，或者说始终能保持一个平常心的话，人的这一生都能够保持比较缓和的一个脉象，都保持在一个比较正常状态。但实际上，在临床上接触到的这个患者，哪怕不是患者，就只是一般的朋友，你去摸脉的时候，你只要踏上社会，有工作了，有压力、有追求了，这个脉大部分不是完全缓和的，病人的脉可能离缓和之象就更远了，偏的更严重一些，都是不太正常。所以我们在临床上要摸到一个非常标准的缓脉，其实比较难，那么临床上的病症很多，脉象也是千变万化，所以我以前跟大家聊过，说脉象远远不止28脉，可以分成几百脉、几千脉都不止，所以我们怎么去把握整体的脉象，这么多脉象变化多端、错综复杂，我们如何去执简驭繁，去把握它。我给大家概括了几条，跟大家交流，我们刚才已经知道什么是缓脉，缓脉就是正常的脉象。它实际上跟土气雍容和缓，周流通畅一个象，那么对于病脉，把脉、摸脉的时候我们从那几个方面去体会呢？概括的讲就是四个字，哪四个字呢，就是邪、正、虚、实。邪气和正气，然后是虚还是实，这个是脉象、摸脉的时候从这四个字上下功夫，如果再概括一下的话，实际上就是正气和邪气，就是正气和病气的意思。这两方面，正气和邪气都是有虚有实，实际上我们摸脉，主要是摸正气与邪气的关系，并且体会它们之间的虚实对比，很简单，就通过这两方面，内经讲，就是说正气虚则补，邪气实则泻；虚则补之，实则泻之。实际上我们摸脉，主要就是判断正邪虚实，就是判断着四个字，所有脉象不会外乎这四个字，这四个字掌握明白了，所有的脉象你就都会了，不管是什么脉，它都是这四个字的组合，这样大家觉得是不是简单一些。
         首先讲一下正气和邪气的关系，我们知道一气周流，这一气它是内含阴阳，所以我们摸脉的时候，体会这个气里面本身就包含阴阳，这个我们去体会脉气的时候，去同时体会阴阳两方面的信息，同时包含在脉气里面在，能够同时体会到。我们要知道，咱们摸得这个脉啊，不管是左脉还是右脉，虽然我们讲过左脉主要反映左路升的问题，右脉主要反映右路降得问题，那么实际上它的左脉右脉同时都包含着阴阳两方面的信息。我们要在这个脉气当中，首先知道它是阴阳合一的，它是阴阳一体的，一股气阴阳并没有分开，但是这一股气，它既然病了，是病态的了，它必然就有偏阴偏阳这种偏盛的问题，所以你要在这个阴阳一体的脉气当中，去体会出或阴或阳的这种偏气来，所以我们讲这个正气凡病则郁。从另一方面来讲，凡病则虚。为什么这么讲？人体的脉气根源在五脏，五脏之气流通于外，会化现为外在的经脉之气，所以五脏是藏精气而不泄，满而不能实，它是只有虚没有实的，五脏只要产生疾病呢，凡病必然是五脏精气偏虚的，正气存内邪不可干，从这个角度来讲，凡病必虚，凡病，只要是生病，一定是五脏精气偏虚。那为什么说这个正气也有实的时候呢？正气实，实际上是从凡病则郁的角度讲的，就是说一气在周流的过程中，如果有某种原因引起郁结，这个气在郁的那个地方走不动了，是局部的实，不是整体的实，实局部是实的。包括表症感冒，风寒外感，全身发烧恶寒，脉是浮紧有力，算是一个实象，实际上它也蕴藏着脏器之虚。如果脏器真的是足够充实有力话，它自己就发汗了，自已就会解表，不至于生病。
      所以我们讲正气的虚实，从生病的角度来讲，正气只有虚没有实。它的实，都是相对的，是局部的一个实象，就是郁。正气实，本质上是正气郁。所以正气的虚实，我们在摸脉时候要去体会，要作为一个用药治疗方向治病的时候，这是一个最根本的参考，或者说是最重的一个依据。因为我们用药之后，并不是说这个药物它主动去帮你治病，药物实际上是协助自身的正气去治。药物任何时候都处在一个辅佐的位置，不会处在主导地位的。人体之内，处在主导地位的始终是人体的正气。所以呢我们用药的时候，用药，用什么药，用药用多少，药量的大小，用药药象的方向，要根据人体正气的虚实去判断。咱们都知道中医内科，有一句常识性的话：实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。意思就是：正气比较充足的人感冒了，你就发汗就可以了；正气比很虚的人感冒了，你要给他建中，补益中气，你不能再去发汗。这就是根据人体正气虚实，来决定用药方案，决定药量和药味的一个基本原则，这是举了个例子。实际上我们在临床上治病的时候，任何时候都要按照这个规则，来推出一个合适的治疗方案。它的依据就是人体正气的虚实。
      从原则上来讲，如果虚的很厉害的时候，需要急救其虚，比方说象阳脱呀，阴阳欲竭的时候，这个时候已经无暇治病。首先要留人呀，先要救正气，所以呢四逆汤就是急救回阳，它是救急用的。所以我们用药的方案，首先要考虑正气的强弱。当然临床上需要救急的时候并不是很多，只有一些比较危重的病人，可能需要我们首先考虑去救急，急救，顾护正气。 大部分患者他本身正气可能还可以，还能够维持自身一气的周流。这个时候，我们更多的去考虑邪气的问题。什么是邪气呢？行者老师讲过一句很经典的话：当其位则正，非其位则邪。一气它如果能够正常的在它该走的路上，在它自己的位置上，发挥正常的功能，这就是正气。一气不在这个位置上，那就成了邪气。也就是说咱们讲的凡病则郁，气郁。这个气正常周流，就是正常的一气，不能正常周流了，郁在这了，有可能就成了病气。气郁就成了病气，气郁而化火，成了火气，它就变成邪气了。所以从气的角度讲，邪气与正气有时候分得也没那么明确，也是一气的一种变化，这是从气的层面来讲。但是五脏各有不同的邪气。比方说中土容易生湿气，肝木容易生风气呀等等。所以呢我如果把邪气概括一下的话，咱们最常见的邪气就是木郁之气，就是郁结之气。临床上我们通常称为肝郁，或者说木郁，脉象一般都是弦象，这是最常见的。当然，这个它不仅仅见于左脉，左关脉为肝呀，不仅仅见于左关脉，任何一个脉，这个六部脉任何一个地方都能见到，也就五脏六腑都自己的郁结之气，气郁结在五脏六腑任何一个地方，我们都可以称为木郁，都可以称为肝气郁滞。
      这是最常见的，凡病则郁，所以最常见的脉象就是弦象。其次，比较常见的就是湿气。中土容易生湿气，湿气如果说粘滞的比较多，郁结化痰的话，它会成痰浊之气，单纯的湿气比较濡软，脉象一般偏软、偏弱、偏缓无力，湿气比较盛。如果是湿气郁而化火，郁结成痰，脉象就会变成滑象。这就是通常讲的滑脉主痰，是这个意思。这是临床上比较常见邪气的脉象的表现。气郁脉弦，湿盛脉软，脉濡软，然后呢，痰盛的时候，脉滑而有力。还有一个就是，如果再比较严重的，出现结滞的时候，结滞就是气与痰湿包括瘀血，在体内郁结日久，出现这种接近有形的邪气，这个时候，脉象会出现结滞之象。结滞之象是什么意思？这个脉摸着，不光是脉气不够流畅，而且你能摸出来，在这个六部脉位上，你能可以摸出脉象已经硬度都不大均匀，疙疙瘩瘩的感觉，脉气不够清透，脉位肌肤的感觉也不是那种均匀柔和的感觉。正常人的皮肤是很均匀，很柔和的，也是一种很清透的象。这种郁结比较重的患者，你指头按下去，它的六部脉的脉位局部肌肤，包括血管，摸着不是那种均匀的弹性，摸的这个柔韧度弹性都不均匀，不够滑利。就象我们走在一个到处都是大大小小的石头路上一样，只是那种感觉。当然没有那么硬了，类似有那样的感觉。这个郁结就比较重了，邪气比较重的脉象。我们摸脉，主要是比较正气和邪气的关系，那么在脉象上如何去区分哪个是正气哪个是邪气，这个需要我们用心的去体会。简单的来讲，正气都是比较清透的，带着一股灵气，而病气都是比较郁浊的，病气给人感觉有点浑浊不清。另外，从这个气感上来讲，病人的正气，说得简单点，病人正气不管是虚还是实，你摸了之后，不会有不舒服的感觉。而这股邪气，只要这邪气只要比较重，你摸脉之后必然会有一些不舒服的感觉，只要你的气感比较好的话，会有这种感觉的。这是从自我感受上来分。简单来说,就是看脉的清透程度。脉气，你去体会这脉里既有正气又有邪气，病气与正气是揉和在一块的，你要去体会脉里清透之气有多少，这种郁浊之气有多少。你要去把它分开，它是一块来的。你要分别把它体会出来。这就要求医生本身，你要有细致入微的敏锐的感觉，要求本身气场比较清透，否则你是体会不出来。那么实际上所谓二十八脉、二十四脉讲的这个脉，都是病气之脉，而我们摸脉的时候，不要只去体会病脉。一定要去体会它的脉气之中的这股正气，这股清灵的本性之气。人体这一气周流本来是很清灵的，很有灵气的，因为生病，脉气里面会有郁结、痰浊、结滞，脉气变得不够清透，脉象有缓急、浮沉、迟数也会有些变化。虽然有千变万化，实际上本质上来讲，它不过是人体的正气，受到各种因素的影响，从而失去了一个正常的形态，变成了一个正气与病气相互夹杂的这么一种状态。
       有没有说，这个脉气中只有病气没有正气呢？这种情况是不可能存在的。因为一旦脉象中只有病气，没有正气的时候，没有正气人都没有了，所以我能体会到的脉象，只有病人还活着，你体会到的脉气，必然是正气与邪气就是这个病气和正气相互夹杂，相互柔和在一块的这么一个状态。所以我们去摸脉，体会的重点首先是正气的强弱，其次是邪气的强弱以及它的具体的形态。为什么首先要体会正气的强弱呢？因为正气的强弱决定了我们用药的方向和药量。正气很虚的时候，一定要先去急救正气。正气如果不是很虚，我们就可以先驱邪气。驱邪气，药量的大小，也不是完全根据脉象里邪气的强弱或者它具体情态来决定，也要根据正气本身强弱来决定药量，至少药量是根据正气的强弱来决定的。所以我们摸脉，需要掌握的情况，就是一个首先看正气的强弱，这股清透之气的多少。其次是根据邪气的性质，邪气是单纯的气结、还是有痰浊、瘀血还是比较顽固的结滞？它不同的情况会有不同的脉象，我们会采取不同的方法来治疗，来驱邪气，来治病，但是药量的大小，用药的强弱，用药刚柔缓急的取舍，还是要根据自身正气来决定的。正气越足，你用的药就可以越猛一些；正气越虚，用的药就要缓和一些，缓缓去病。一切都是以正气的虚弱为根基来处理，所以摸脉很重要。如果你摸脉连正气的虚实都摸不出来，你用什么药啊？有的人脉象正气很虚，邪气相对来讲比较实、比较足的时候，有时候也不可以用很猛的药，也要缓缓来的。那么临床上大部分患者都是这种正气不是很虚，邪气相对比较实、比较盛，这么一种状态，我们治疗的时候就可以先祛邪、再扶正，遵循这么一个原则。那么我们怎么去判断邪气具体的性质、病位、强盛？《内经》里有一句话值得我们借鉴，它说疾病感染人体由表入里，由浅入深，先是皮毛、然后肌肤、入于经络、入腑入脏，是这么一个过程。那么同样的道理，我们摸脉的时候，在脉象上也是邪气和正气的拉锯战，相互交持的一个状态。你在脉气的体会也是由浮到沉，浮中沉嘛，由浅入深的这么三步，脉的感觉去体会病的部位的深浅。一般来讲，你摸到的脉气在一个比较表浅的部位，郁结比较重，郁象比较明显，比如说脉弦、脉滑等等，那么它的病气也相对比较浅一些。如果你沉取的时候，这种感觉就不明显了，沉取脉比较弱，那么你感受到的人体的自身正气为主。就是大部分疾病，相当而言，咱们浮取或者中取的时候摸的可能是病气，一般的疾病位置还是比较浅的，不会特别地深。沉取的时候因为病气比较少了，感受到比较多的是人体的正气，所以沉取实际上是应五脏。所以你沉取的时候感受到的是五脏之气，感受的是正气。那么我们在对邪气的把握上，一个是从脉象的浮中沉不同的部位去把握，看看它是属于比较表浅的邪气、还是比较深一点的邪气，邪气的脉象肯定不是那种缓和之脉，只要摸到不缓和的，它就是病气、邪气，只不过相对来讲，单纯的弦象就是气郁，有点滑象可能是痰浊，有点涩可能是瘀血，有点紧的话可能是寒气，大家可以结合《四圣心源》里的二十四脉再去看。
      不同的六部，左右寸关尺，不同的部位它代表了相应不同的脏腑，也是有一些区别。但是最重要的是，我们要在六部脉不同的浮沉之间去体会出邪气在什么位置，它的强弱有多大。你比方说，外感表寒的时候，六部脉都是浮紧的，脉偏浮、偏紧，紧为寒，浮为表，你就知道它的邪气都是郁结在肌表，是寒邪，束缚肌表，表气不能开达。沉取的时候，它的脉象可能就没那么紧，沉取不紧，说明里面的正气是其实偏虚的，整个正气都郁在肌表去抗邪了。那么这种象，你就可以用麻黄汤之类的，帮助正气开达表气，驱邪外出。这是从整个脉的浮沉方面来判断邪气的位置。从脉的部位来讲呢，比方说中焦痰盛的时候呢，中焦痰浊比较雍盛，这个时候右关脉往往会滑象特别明显，甚至会出现滑动之象，动就是阴阳搏击一样，纠缠住了，脉象描述动脉如豆状，确实是这样，就象一个小豆子在那跳一样，很滑利，这种脉象有时候临床上也会碰到，而且很典型，当然这种情况比较少一些，但是确实是一旦碰见，你会发现古人的描述非常形象，确实象一个小豆子一样，非常滑利地那里决决动摇地动个不停。这个时候，关脉单独地滑盛、动摇，这种脉象，中焦痰盛，多见于两关脉，左关或右关见得比较多。那你就可以用比较大量的运中化痰的药，把痰气温化流通开就可以了。还有的时候邪气会郁得比较深，你摸脉的时候，感觉浮取中取都没有，只有沉取的时候才能摸到脉，而且脉好像还郁结地比较重，沉弦、沉紧、沉滞啊都有，这种情况有时候正气反而不容易体会，因为邪气都已经比较深了，正气整个都郁在里面了，很难反映出来。有时候在临床上摸到这种病气特别重的患者，他的脉气非常地浊，你几乎体会不出里面有什么正气来，这种情况正气必然是虚的。大家要知道，我们摸到的脉气，我们讲的是邪气是病气，实际上它也是正气在里面抗邪外出，我们才能体会到这股病气，假设没有正气在里面顶着的话，没有那股抗邪外出的力量，这股病气也表现不出来，这一点大家要记住。所以只要你摸到他的脉气里还有一股病气，即使你体会不到他的正气，像脉郁得比较重、比较沉的时候，那你就要知道正气肯定还有，正气肯定比较弱了，因为正气它自己露头的机会都很难了。这种情况呢，只要没有危象，有时候这种病人自己反而感觉不明显，没有什么特别明显的症状，或者说自我感觉症状不重，这个时候也是以祛邪为主，等这个邪气一去，郁结呀，痰浊呀，你判断他是什么邪气，你给他用相应的药物去化解之后，慢慢地他的脉象就变得软了弱了，虚象就表现出来，一般的疾病都是这种规律。邪气去则正气虚，正气的虚象就会表现出来。所以咱们摸脉呢，如何去区分脉的浮沉迟数，六部分主，我怎么去把握，那么我们就单纯地只去考虑正气和邪气这两方面就可以了，就比较简单。脉象不管是偏浮还是偏沉，脉象饱满还是不饱满，是急还是不急，是紧还是硬，有很多的脉象、很多不正常的病象，可能不同的六部脉表现也不太一样，那么这些都是定位用的、定性用的。真正需要我们从根本上去考虑的，只有正气和邪气的相互关系，相互对比的问题，这是问题的关键。
       你只要看到正气还可以，还能感觉到一点清透的正气，邪气呢，就根据他的性质，以及他的病位，性质呢就是24脉里的哪一部脉，那一种脉代表着不同的邪气，病气。它的病位就是不正常的脉象、病气出现在六部脉的哪个位置，代表了疾病对应哪个脏腑，这就是定位的问题。另外结合由表入里，由浅入深的层次，它在不同的层次、不同的脏腑，我们可能需要用不同的药物，偏表的我们可以用轻轻的药物来疏通，偏里的我们就要用比较沉、比较坚实的药来疏通。象比较轻的肝气郁结我可以用薄荷，比较重的我可以用柴胡，再比较深一点的我可能要用元胡，不同的病气它出现的位置，表浅不同，你用的药物也是不同的。不同的药物也是对应着不同的病位深浅。我们这样就可以从一个比较动态的角度去理解脉象，这股脉气正常情况下是比较缓和的，很清灵，很自然的一种状态，一旦生病之后，它或者是郁在表、或者是郁在里，或者郁得轻、或者郁得重，它会表现出很多不同的病气、病象来，脉象会表现出相应的不同脉象，二十八脉、二十四脉啊，临床上脉学的书籍对这些不同的病气给了很多描述。但是我们不能一看脉弦，肝郁，就用柴胡，这是不对的。一定要看病气和正气的对比，要看正气足不足，还有没有正气，正气还有没有足够的力量来支撑我们所要用的药物。任何一个疾病，它的正气和邪气都是一个相互交持，相互进退的这么一个过程。生病的过程就是邪气逐渐由浅入深，逐渐进入脏腑的过程，而治愈的过程就是邪气逐渐化解散出去，正气逐渐恢复，然后脉象逐渐变得缓和，就是互为进退这么一个过程。那么这样的话你对整个脉象的把握就不是一个脉一个脉去想了，而是想这股脉气，整个的脉象，他是在一个动态的变化过程当中，我会从这个脉象当中体会到，邪气现在是处在一个什么样的位置，是浅表还是比较深、比较里，正气是虚还是实，里面的缓急也是不一样的，有时候病气郁的比较重的时候，郁的比较急；有时候正气虚的时候，整个脉象也是比较缓，偏软偏弱一些。实际上一个脉象，如果我们形象来讲，一个脉象就代表了战场上的一种局面一样，你看我们下象棋的有棋局，作战的有战局，那么脉象有病局，这种局面一定有正气和邪气的双方力量对比。我们摸脉的目的就是摸清双方的情况，知己知彼百战不殆，是这个意思。所以一定不要说，只看敌人在前了，冲啊，不知道自己还有几个人，这就不叫大夫了，所以一定要首先看，知道自己的正气自己的力量还有多少，要搞清楚对方、邪气，他的情况怎么样，我们的情况怎么样，然后才决定要找个最合适、最合理，最优的方案来处理这个局面。
       所以开方治病实际上就是一个驾驭全局的过程，前提是首先你要先搞清楚这个全局的形势，搞清楚全局的形势一个最直接最快捷的就是脉诊，脉诊因为这个脉是动态的即时的也是全局的，最便于我们把握整个病象。所以咱们摸脉呢，不要拿着二十八脉往上套，是个什么脉，这样是学不会脉诊的。一样要通过摸脉感受那种脉象，感受那种脉气，然后把这两手的六部脉结合到一块儿，形成一个全局，去看这整个局面的邪正虚实的对比。摸脉的目的，是为了搞清楚整个病象的邪正虚实，你要看清楚患者他目前的整个病局的当前的形势怎么样，你怎么去处理啊，所以这是我们摸脉的思路和方向。二十八脉只是告诉我们去判断敌情的当然严格来说二十八脉也有正气这方面的脉象，但它是一个一个的给你分开了，没有让大家从整体的角度去全局把握，我讲的是你可以不懂二十八脉，没关系，但你不能不懂把握全局，摸脉的目的是把握全局，不是为了摸出二十八脉来，这一点要搞清楚。
      那么我们通过脉象去把握全局的邪正虚实，把握这个对比之后，就会有一个恰当的治疗方案拿出来。如果正气虚的很严重，首先要自保啊，病气得先放在一边，敌人先不打了啊；只要正气还可以，那就或者是一鼓作气或者是持久战，要分情况；不同的邪气就好比我们面前不同的障碍，你要用不同的方法去克服，所以用药如用兵就是这个意思。一个不知道把握全局的这种邪正对比的大夫，是不可能对疾病的全程有个很好的驾驭和治疗的，也不可能有一个很理想的结果。有的人可能会一时取效，但不能完美收工，原因就是始终不知道去把握这种全局邪正的对比。所以咱们摸脉呢看似比较简单，只是去摸摸这个滑脉啊浮脉啊，其实不是的，一定要去体会其中的正气和邪气的这种力量的动态的变化。包括你用药，用药之后，脉象也会有变化。只要你对邪正双方通过脉把握的很准很好的时候，你的治疗方案必然也是合理的，如果你对药物也比较熟悉，你出来的方子针对性就会非常强，效果非常好。
      我自己在临床上对自己的要求就是务必要一剂见效，当然实际上做不到这一点，但是绝大部分人基本上可以达到，一剂见效，大部分患者在我这可以达到这种效果，当然很长时间吃了不理想的也有。但是我们如果有这么一个方向，有一天你会体会到，原来真的可以，古人讲的“一剂知，两剂已”，“覆杯而愈”，其实是完全可以做得到的，不是天方夜谭，我们每个人都能做得到，这就取决于我们对病象病情这种非常准确的把握，对全局的很准确的把握，那么脉诊的时候就要求我们一定要对邪正双方情况摸清楚。所以我平时在临床上给患者开方子，很少开好多副，一般都是两三副，所以很多患者不理解，说，我们大老远的这么辛苦跑过来找你看病，你才开两三副，过两天还得来跑。他不知道有时候这个药根本不能开多了，开了这两三副整个局面完全就给他扭转过来了，你再用就是矫枉过正，可能就会出事儿。因为他觉得以前的方子吃上十天半个月好像也没什么效果，一般人想不到两三副药就会有这么好的效果。所以你给他用上药之后呢，他整个病势、局面可能就有变化了，那你就必须再根据这个情况重新调整用药，随着病情的演变你的药也要随时在变，这样你的用药永远跟病情是完全吻合的，丝丝入扣。你的每一副药都是有效的，那么这个病慢慢的就完全好过来了，比较快的就好了。
     所以除了一些比较简单的病，一个方子可能吃几副就好了。象外感、小孩消化不良、或者单纯的正气虚没有什么太多郁结的，用点补药吃上一个月也就好了，这种情况比较少。大部分情况都是病气邪气比较重，而且不是一种邪气，有气的郁结有痰的郁结，还有可能比较重的就结滞也有，正气虚也有，中土弱也有，邪气实、正气虚，虚实夹杂，这种情况最多。那么我们怎么去把握，你一定要随时通过脉象去体会他这种邪正虚实的进退变化然后随时调整你的药量，随时调整你的用药，随时都要用一个最佳的治疗方案去处理你所面对的病象。这个时候，我们运筹帷幄之中决胜千里之外，我们的根据就是脉诊的结果。所以大家说脉诊重要不重要。我网上很少看病就是不能摸脉，我只能拍拍脑袋，估计着开方子，所以这就有可能失之毫厘谬以千里，所以有些朋友觉得我好像架子比较大，请你看个小病你都懒得给我看，实际不是这个意思，我是宁愿不给人治也不要把病给治坏了，把人家给耽误了。我尽量要求患者来面诊，面诊失误就会少很多，不能说完全没有，相对会少很多，比较准确，脉诊的重要性如此可见一斑，非常非常重要。所以作为一个好的中医大夫，一定要把脉诊学好学会。
     脉诊的核心，第一次跟大家讲你要先去体会脉气，体会脉气你才能够有观察全局的机会，连脉气你都不会去体会那怎么去摸脉啊，会体会脉气了你就能摸出脉象，然后你在摸脉的时候呢，就体会邪正虚实，就体会这四个字就可以了。邪气有各种各样的邪气，大家对二十四脉，二十八脉，去对，看看不同的邪气有不同的脉象，是什么意思。正气无非就是阴阳气血，阳虚脉气偏凉，阴虚脉气偏细，气虚脉无力，血虚脉偏涩；但是邪正的对比主要是从脉气的清浊程度来把握，如果你摸一个脉非常浊，这就是病气比较重；如果脉比较清透，只是比较弱一些，可能只是偏于正气虚，邪气比较差一些。病气越重，病就越难治。脉气当中的正气越多，或者说越清透，哪怕他弱一些，这个病都好治。所以疾病的轻重程度，跟脉力的强弱不是完全成正比，有时候脉很有力，但很浊，这个病就不好治；有时候脉很弱，但是他的气比较清透，这个病反而好治。所以我们看虚实相对于邪正来讲，大部分情况下，正气和邪气，他们的对比是最主要的。虚实大部分情况下都是正气还可以，邪气相对盛一些，绝大部分病都是这种情况，所以虚实一般而言，不用过分担心。只有一些久病或者急症的时候需要首先考虑虚实的问题，有时候可能危症的时候来不及考虑邪气和祛邪的问题。大部分情况都是我们不用考虑虚实的问题，更多的注重邪气和正气的对比，实际上就是注重驱邪气。那这个驱邪气，我们就要从脉象上去体会，他这个脉气，这种郁浊之气，这种不缓和的脉气，他是在哪一个层面上，是偏表还是偏里，是偏上还是偏下，六部脉他在哪一部上，这就是给了一个定性。这股气的郁浊的性质，是弦象？滑象？濡软之象？还是结滞之象？这是一个定性。然后他的脉位，上面还是下面？是表还是里啊？是六脉的哪一部？这是他的定位。整个这个邪气的定性、定位之后呢，他这个邪气这方面的情况就基本把握清楚了，你就知道该怎么对付他了，那么正气呢，一般来讲就是体会脉里的这种缓和之气。
      如果你实在不会体会清透之气，你就去体会脉里的缓和之气。正气必然是缓和的，不会很着急，即便这个脉是比较数，他那里边那股正气，那种体会也是比较缓和的，正气是本性。所以你再看脉里边缓和之气多不多，如果还有比较好的缓和之气，正气就比较足，自身的力量还是可以的，就放胆去用驱邪气的药，量可以多一些没关系，因为我们有这么多力量，可以去使用药物来攻邪。药物你可以理解成攻击的武器，我们自己这一方的正气就好比士兵，去使用。自己都没有人了，给你再先进的武器都没有用。所以你用药的多少就好比你投放的武器的多少，有十个人就用十个人的量，有两个人就来两个人的量，只有两个人，你非要让他们扛着一百个人的武器去上战场，把自己都压趴下了，根本就啥也干不了。所以这个用药的药量要与正气本身的强弱程度相当，他才能够合理的、恰如其分的，利用这股药气去化解邪气。
      所以咱们今晚讲的整个摸脉的意思就是说，虽然有那么多的脉象需要我们去学习与了解，并不是说就不需要去学了，也要去学。但是呢最后我们一定不要流散无穷啊，不要学了那么多就记了这个忘了那个，一定要把他们糅合在一起来综合运用。那么这个运用的技巧就是：要放在一个察象，要放在整体把握全局，邪正对比的层面上，来去考虑所有的脉象。这是诊脉的一个起码的要求，这也是入门的基本要求。如果这一点做不到，你就是学上二十八脉，你学上二百八十脉也没有用，没有任何用处，只是一盘散沙而已。所以我们学诊脉的核心，就是要通过诊脉去体会出整个患者本身病象这个局面的邪正对比的一个真实状况。他都是体现在脉象上，邪气的盛衰啊，正气的盛衰啊，邪气的定性、定位；正气本身的强弱缓急，你都要通过脉象仔细的去体会，给出一个准确的答案。然后据此制定合理的用药方案，那么你的方子就出来了。你的治则、治法、处方用药啊跟着就出来了。
     所以你的脉诊学好了，摸脉的过程就是辨证处方的过程，所以我有时候跟朋友讲，你看，摸完脉这个方子自己就出来了，根本不需要辩证。辩证是逻辑推理啊。咱也不是说一点辩证没有，这个辩证的过程就是我考虑，面对这种局面我用哪个方案最好。那么应该说，这个应该算辨证的过程，但是这个就是比较简单。因为整个局面你通过摸脉如果能够很清楚看清楚的话，该用什么你很自然的就出来了。这个地方是寒象我自然用热药；这个地方是郁结我自然要用疏达之药啊；他的正气虚我自然要补正气啊；中焦瘀滞住了我自然先运中焦啊，都是很自然的，所以不需要去很复杂的辩证了。所以你看有些人他摸脉摸不清楚，仅凭患者描述的很多症状，然后去归纳总结，搞了个很复杂的辩证，最后凑出一个方子来，结果用了一点效果都没有。所以我们学辨证论治，要学他的精神，不要机械的去辩证。
      说到这里就说一下脉象和症状的关系，脉象是人身体气血动态变化的即时反应，所以这股脉气反映的是最即时就跟现场直播一样，反映的是最准确的情况。而症状呢，他一般是人体的气血偏颇，出现了郁滞，出现了一段时间，导致比较重的时候才会出现一些症状，比较轻的时候他是没有症状的，感觉不到的。有时候你摸脉已经问题了，病人反而没感觉；有时候用上药以后呢你摸脉病人已经有好转了，但他自己还没感觉出有什么好转。那么这都是说明脉象要早于症状。所以呢我看病的时候，症状基本只是作为一个参考，不作为用药的依据的。我用药的依据是完全凭脉象来用药。而小孩呢，因为他身体里的气比较清透，他一般有什么症状就有什么脉象，对应性比较好。小孩可以根据症状来用药。一般慢性病患者，大部分情况下还是要根据脉象用药比较准一些，根据症状用药可能会误事。所以大家如果想在临床上取得比较好的效果，不要被患者陈述的各种症状把你搅糊涂了，患者他说的也没个头绪啊，从头到脚哪个地方都不舒服，一身病，那你怎么用药啊，所以这个时候就要凭脉用药，这就有准了。
    今天晚上给大家讲的呢主要讲这么多，讲了摸脉的一个思路，并没有讲具体的哪一脉主什么病，因为这个书上我觉得都写的很清楚了，不需要我再去重复。那么我就根据我的理解给大家讲一下咱们在临床上需要我们注意的地方，我觉得讲这些东西对大家可能更有用一些，照着书念没啥意思。还有一点时间，大家有什么问题我们再相互交流一下，讲课的内容就讲这么多。

问题解答
问题1、除了吃素还有什么方法可以锻炼气感？
答：吃素就是很好的办法呀，其他的锻炼气感呢其实主要就是要心静，你只要私心杂念少一些也是一个办法。
问题2：区分正与邪气是在同一层次区分，还是可以在不同的层次来区分？如浮脉是在浮的层次区分。
答：这个我刚才讲脉象里边这股脉气，他其实是正气和邪气相互交持、互为进退这么一种状态，一般来讲邪气都是由浅入深，正气是随着病进，他也是节节后退，疾病恢复的过程，疾病就是由深出浅，正气他也是跟着慢慢出来，由内出外，慢慢恢复正常。不过严格来说，正气邪气他还是有一些层次上才差别，一般来讲邪气偏外，正气偏内，所以浮取的时候一般来说看邪气比较多一些，沉取的时候看正气比较多一些，这是常见的情况是这样，当然也有例外的，有时候可能正气很虚的时候，直接散出来了，虚阳外脱的时候你摸到的就是正气，所以还有这个五脏脉的真脏脉，一旦出现就是危症，另外有一些郁结比较深的，沉取的时候你也摸不出正气来，很难摸得出来，就是郁结很重，这个时候呢他实际上正气也是虚的，主要看的是邪气。当然这个正气和邪气也不是说截然分开，就像那个油和水一样，不融合，也不是这样，比方说浮脉，你在浮的这个脉象里边呢，你能体会出既有弦象，紧象，滑象，它里边也有缓象，缓和之象，这股缓和之气就是正气，只不过如果体会的缓和之气少，其他不正常的脉气多，就是邪气盛，正气比较虚一些。反过来，如果觉得这个脉象缓和的成分多，整个脉象还是比较缓，稍微有点弦象，稍微有点滑象，那就是正气比较足，邪气比较少，这在同一个层次是可以区分的，当然在不同的层面，可能区分的就更直接，这个问题就说到这里，既可以在同一个层次区分，也可以在不同的层次来区分，都可以。
问题3：
（1）《素问·脉要精微论》曰：尺内两旁，则季肋也，尺外以侯肾，尺里以侯腹……这里、外如何理解？  答：这相当于现在的全息脉诊的意思了，跟我们讲的寸口脉不是一回事，可以去查一些，有本讲全息医学的书，忘记名字了，里边也讲到这个问题，跟这个是类似的一个东西。这也是病位的内经上讲的一种办法，跟我们的寸口脉可能不太一样，我对这个也没有太多研究。
（2）金逆而莫收敛，则君火失根而左寸亦大，木陷而行疏泄，则相火下拔而右尺亦大。这句话理解不了望老师详解。
答：黄元御写的书他很讲究雅致对称，所以遣词用句就非常讲究，我们如果古文基础比较差的反而被他讲的糊涂了，你只看这个就行了，左寸脉大和右尺脉大对应的是什么情况。左寸脉实际上就是气郁于上不能下，就是金气不能降了，就是金不能收敛了；右尺脉大就是相火不能藏，相火不能藏可不就是木气在疏泄么，布散啊，因为木郁则发散，肝气本身是疏散的，木郁则生风啊，他也是个发散疏泄之象，所有右尺脉大的时候，肾主收藏，他不能藏啊，所以他脉大啊，这么理解就可以了。一个是郁在上面，火郁于上不能降；一个是气郁于下不能收，就这么个意思。
（3）“疏泄”一词怎么理解？
答：疏是疏达，泄是外泄。不能正常的疏达就只好外泄了，可以这么来理解吧。
问题4：请教素体偏虚而肝气郁的老人感冒了咳嗽，如何选择用药思路？驱邪担心伤正。补正又怕助邪。谢谢！
答：我们很多朋友可能都会有这种担心，既有正气虚，又有邪气实，那怎么办。实际上，驱邪和扶正可以一块用，他是各行其路互不影响的，当然这个话也不能说的这个绝对，有一个前提是，咱们讲凡病则郁，郁就是气郁而不行，所以你用扶正的药的时候，要用这个易于流通的扶正的药，因为我们知道驱邪的药一般流动性比较好，象这个疏肝解郁的柴胡啊，通腑泻下的大黄啊，他都是一些能动，疏通的药，所以祛邪药一般都是动作比较快的，走动的药，而扶正的药，大部分都是偏养偏收的药，所以这个时候如果你要补虚祛邪的时候，你不能把扶正的药收的很厉害，可以适当的用一点收，但是一定要注意，养正气的同时还要注意疏通，最好既能养正气又能疏通，打个比方说中土比较虚痰浊又比较盛的时候，化痰浊我需要用温散的药，比如说生姜之类的，如果中土比较虚呢，我需要用养中土，固运中焦的药，那么养中土，甘草白术都可以，但是你用甘草用白术呢，他这个固守的力量比较大，容易留邪。所以慢慢你怎么样，我又需要养中焦，所以你可以用点生麦芽，炒麦芽啊，象这样的他既能养中焦，他本身的气又比较流通，就不会留邪，你就可以同时用。就是驱邪和扶正可以同时用，只要注意一下这个补正的药不要收的太厉害了，就是不要阻碍一气周流不要太重就可以了，因为我们治病的根源，根本目的是恢复一气周流。
问题5：六部脉侯五脏，那如果六腑有病，如何能从脉象里感觉出来呢？ 答：那么这个问题在难经里边有很详细的解释，就是六脉，什么时候侯脏病，什么时候侯腑病；实际是沉取的时候侯脏病，稍微浮取的时候侯腑病，他是有区别的，但是这个东西属于比较精微细微的感觉，我目前也没有百分百的把握这个就是腑病这个就是脏病，脏病好感觉，腑病有时候确实感觉的稍微差些，那么大家怎么去把握呢，一般来讲腑病多实，因为六腑是通降为和，腑是藏而不能满的，他要推陈致新，是要通下的，一旦腑有病，他会有明显的临床症状，我们要从临床症状上来判断，就更好判断一些，比摸脉更容易。
问题6：我摸脉的时候，遇到两手六部脉感觉是有点沉弦又有些力量不足，左手三部比右手三部偏弱，左寸脉很微弱感觉快要断了，升不上来了似的。请问这种情况要从“正”的方面入手还是从“邪”的方面入手去治疗，病位主要在哪？谢谢！
答：这个情况，因为你说的这个感觉呢，有时候这个脉象别人说的感觉和自己的体会也是不一样，所以我只能根据你说的意思来推断一下，因为我不知道你这个感觉是准确还是不准确，我只能是姑且认为你这个摸的是没有问题的是准确的来判断。那么象这个脉沉弦又有些力量不足，那么邪气比较明显正气比较虚这么一个象；左手比右手弱，寸脉感觉很微弱，就是正气在左部虚的更明显一些，像这个情况我觉得只要他没有出现正气虚的危象，只要感觉他的脉有沉弦的感觉，就先去邪气，为了防止伤正，也是为了防止正气不能驾驭药物去祛邪，可以适当的用一点扶助正气的药物，祛邪为主扶正为辅这个思路。具体的病位，我觉得他这个病位，如果从正气虚这个来讲呢，你看左寸脉很微弱感觉快要断了，这个木气升达很差了。不过看你这个沉弦的感觉哪个地方明显，我觉得沉弦的感觉可能是左关或左尺比较明显，如果是左尺感觉比较明显，那么这个问题主要的病位就在左尺脉，相反呢，如果是左关感觉比较明显，那么主要的病位就在左关脉，只要有沉弦的脉象，他的主要病位肯定不会在左寸这个地方，左寸只是被这个病气，沉弦之脉郁结之气在下，正气不能升达，他表现出一个虚象来，可能这个虚象是个暂时的或者相对的一个假象，真正的问题可能是气郁在下，郁结导致的正气不能升达，我觉得这个病位应该偏下，根据你的描述这是我个人的判断，治疗的时候我觉得还是以祛邪，把这个沉弦脉化解开为主，辅佐上一点扶正的，升达木气的。
问题7：摸脉怎么打基础？
答：只能慢慢去体会脉气吧，不光摸自己的脉也好还是摸别人的脉也好，慢慢的把心静下来，能体会这个脉有不同的感觉，摸到有那种流水的感觉，不同的形态，你慢慢有感觉的时候自然就体会到脉气来了。
问题8：我是眼科医生，平时碰到右眼角膜炎的感觉很难治疗，脉象尤其是那种很软的偏大的脉，尤其是关尺部大而软的脉，很难治疗。 答：大而软的脉，尤其是右关部，一般都是中土湿气比较盛，中土湿气盛的患者，他的阳气不容易降下来，所以出现眼，尤其是右眼，右路主降吗，右眼的发炎，红肿啊，这是很常见的，这个时候用消炎药越用越厉害，根本治不好，用中药会有比较好的效果，就是用温润中焦加利湿的药为主，把中焦的气，把大而软的脉把它流通开，就是把湿气一去，把这个脉气流通开来，这个大而软的脉就会比较流畅，然后再用升左路，木气升发的药，把这个一气再给他推一下，这样是比较好治的不会很难，这种病我也经常遇到，当然如果中土还伴有粘痰的话要加上化痰的药。司马秉风说推荐《眼科奇书》，对，《眼科奇书》就是很好的一个，就是用麻黄、细辛之类的非常强力的升达左路的药去推这个一气去转，主动的把这个郁结把他推开，但是如果中土非常软的时候，偏大偏软，中土湿气很盛的时候，一定要加上运中焦利湿的药，否则单纯用左路木气，只能升发木气的药，有时候也会比较累。
问题9：左部脉细小，右部浮弦。怎样解释。
答：左部脉细小偏阴虚，右部浮弦阳不降。阳气不降，从这个脉象来讲，左部用当归往上升一升，右边用半夏往下降一下就可以了。
问题10：老师好！我是一名学生，在医院实习的时候老师提醒我摸一个糖尿病人的右寸是“典型的弦滑”，我也摸到了，但是不知道对于这个病人病情有何提示，请解惑！
答：右寸主肺，右寸弦滑肺里边有痰啊，可以给他用点化痰的药啊。
问题11：请问老师清透之气是怎么一种感觉？
答：清透之气就是脉气，因为你接触病人多了你就知道有浊气，知道浊气你再回来摸正常人的脉象你就知道什么是清透之气了，都是相对的，如果没有摸过病人那种瘀浊之气你也不知道什么是清透之气，正常的脉气就是清透的，就象正常的空气都是清新的一样，你天天在很好的地方你可能也不知道什么是清新的空气，这都是对比的感觉。
问题12：大家好，我儿子两周岁了，左眼斜视，该怎么帮助小家伙呀？
答：左眼斜视可能是先天性的吧，这个病我也没治过，是不是需要做手术啊，先天性的眼疾，结构上的问题，可能用药，效果可能有局限。
问题13：如何能把体内的气运顺畅呢？我好像体内很多气，只要一按身体就会出现打隔现象。
答：这个要看气郁在哪个地方了，凡病则郁，你体内气多就是气郁啊，你这么说的话我也不好判断，你实在不行吃两包小柴胡试试，小柴胡是调肝气的，你把气调一调试试。
问题14：（1）老师我可以感受到病人的浊气，我摸到病人浊气身体很不舒服。
答：是呀，你一个大夫，他的气越清透，那么他对浊气的感受越深，可能他就越感觉不舒服。“有的浊气重的我会感到恶心反胃”，不光是恶心反胃，会有很多不舒服的感觉，所以当一个好大夫也很不容易。要付出很多代价的。
（2）摸脉之后浊气怎么排除体外呢
答：作为一个大夫呢，临床上你给病人看病肯定要碰到各种各样的浊气，我也经常能碰到，确实很不舒服，有时候很难受，那么怎么去排呢，我觉得首先是要预防，其次才是排。预防就是你要加强自己的修养，你的心越纯正，越单纯，心念越静越不容易留邪，即便他来了他也容易去，这是最重要的一点。另一方面呢，如果要排的话，可以用一些化痰，活血，祛瘀，通腑，这样的一些药，根据情况，用一些去浊气、扶正气的药，就可以了，也是一个排邪的过程，另外看病之前啊，要正心，自己把心要先调正了，不要有太多的杂念，这样的话自己这股正气就会比较圆融，浊气不容易在身上留陷，即便他过来你有个不舒服的感觉，可能很快他就自己就去掉了。所以最根本的办法不是说病气来了在身体上不停的去排，最根本的办法不要让他粘上，他来了之后粘不上，即便对你有影响可能也是暂时的，短暂的，这就需要一个好大夫要把自己的心态调好。
问题15：老师，你好！有的脉书说上、中、下三部，这与浮、中、沉三部是同一意思还是不同啊，不同的话又是指哪三部呢，谢谢。
答：这是不同的，上中下就是寸关尺，浮、中、沉就是浮取、中取、沉取的意思。
问题16：老师好，左尺脉无脉象，摸不到，右手寸关尺都洪大，补肾的药膳吃了半年都未果，该如何呢？
答：这个脉象来讲左边阴虚很厉害，右边整个都阳气不藏，我觉得你可能需要先泻火啊，右边可能有郁，是不是有郁火啊，可能需要先泻泻郁火然后再补。
问题17：老师，我上周拿的药，效果感觉挺好，基本上都改善了。不知道还用不用复诊？如果复诊，隔一周再去不知是否影响治疗？
答：你这必须要复诊，你这好还早着呢。我的药只是见效比较快，但是并不代表你就好了，隔一周来也没关系，但是最好来几次，或者说我把治疗的方法告诉你回去自己慢慢治也行。
问题18：：两脉摸起来又浮又微，中，沉取都没？这是什么状况？是全脉。
答：这个情况可能属于正气偏虚为主，正气虚的可能有点气往外散的感觉，可能是这样，但是真实情况是不是这样就看你脉摸的准不准，如果真是这样的话，那就是一个单纯的虚证了，直接往里收就可以了。
问题19：左尺脉浮大而空，其余皆细而无力如何理解？
答：左尺脉浮大而空的话，这就是一个左尺为肾阴，阴精亏；其余的脉细而无力也是一个阴亏而弱的象，这可能是整个正气阴亏为主，然后加上身体的下焦，左路血分里边，可能还是有一些虚火，一气根基不固，然后又要往上升，所以显示出一个浮大的空象来，正常的尺脉都应该是偏沉的，可能下面有点郁火往外散，这个情况可以以滋养阴精为主，滋阴为主就可以，可以试一下。

根尘老师讲《四圣心源》十一（劳伤解一）


今天我们继续学习《四圣心源》——第四卷劳伤解。这一卷大概分成前后两部分，前一部分从正气虚的角度来讲，后一部分从邪气实的角度来讲。
      首先看一下劳伤解的卷名。为什么叫“劳伤解”？《内经》里有一句话我们非常熟悉的话“正气存内，邪不可干”。如果一个人的正气充足，自然就不会有邪气致病。所以从这个角度来讲，所有的疾病都是正气本身首先出现问题，然后邪气乘虚而入，这样才导致疾病的发生。大部分情况都是这样。那么正气是怎么变得不足？怎么变虚的呢？黄元御在几百年前就已经认识到这个问题的根源，正气虚的根源，不在于外界环境，不在于外在因素，而在于本人，在于自己。是自己不会养生。所以在劳伤解的引言里讲到：“重以万念纷驰，百感忧劳，往往未壮而衰，未老而病”。实际上就是讲人体本身的正气要是顺应天道，顺其自然地去养生。本身正气是很充足的，就是因为人自己欲念过多，忧劳过重，这一些统统称为劳伤。当然也包括像比较困难的时期，老百姓生活比较困苦，辛勤劳作，但是不能果腹,这也算，都算劳伤。总而言之自身正气不能得到一个很好的颐养，所以慢慢地便会衰败,正气一虚，百病丛生。
       《四圣心源》讲疾病，从第四卷劳伤解开始讲比较具体的疾病，首先讲劳伤解也是所有疾病的一个提纲。劳伤解实际上也就是阴重气虚而致病的意思，治疗的时候去注重扶助人体的正气，而这个正气尤其以中气为主。所以第一小节讲的就是“中气”。我们四圣的理论体系就是中土斡旋，土枢四象，一气周流。那么这个中土斡旋就是脾升胃降，己土升，戊土降。只有中气比较充足有力，中气本身不虚的时候，中土才能够斡旋枢转。它才能够正常地升降，能够动，一旦中土虚的时候，本身中焦这股气升降斡旋力量不够的时侯，它自己就停滞在中焦，或者说壅堵在中焦，中土就郁而为病，所以，对于中气，从劳伤解来讲，黄元御首先强调中气。就中气这一小节来讲，从中土气虚的角度讲，首先是温运中土，因为中土斡旋是整个一气的枢纽和根源。从后天角度而言，是中土化生。中土也是一气的枢纽，也是源头。把握了中气，调整好中气，就等于把一气的源头根本把握住了。所以好多疾病，不管是慢性病还是急性病，在用药的同时，适当帮助枢转一下中土，就是用一些调理脾胃的药，帮助消化的药，用药效果见效就会很快，见效比较好，根源就在这里。
       这就是一气周流的源头，从根本上用药。那么土气容易生湿，中土对应的病气就是湿气，土生湿嘛。人体的正气从五脏六腑的角度来讲人体的正气只有虚的时候，没有实的时候。所以一旦正气虚，必然因虚而生邪，因正气虚而生邪气。就中焦来讲，就是生湿气，所以凡事中土为病的时候，大部分情况下，都是湿气有余，都伴有湿气，根源就在于，人体的正气实际上是多偏虚。针对中土，脾升胃降，土气斡旋，这种枢纽的关键病机。如果中土虚了之后，中土斡旋不利的时候，如何去用药，如何去调整？黄元御给出了《四圣心源》第一个带药量的方子——黄芽汤。前面的方子都是只有药没有量，只是表一个法。
黄芽汤在《四圣心源》卷四劳伤解中气里面，黄芽汤就是治疗中气不运，中土舒转不利的方子，此方是四圣的群方之首，就跟桂枝汤在《伤寒论》里的的位置差不多。为什么叫黄芽汤？黄是土之色，中土之气，芽是一股生发之气，黄芽汤就是舒转中土，恢复中土这股生气，是这么一个意思。在这个中气这一小节里，黄元御有这么一句话，他讲：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。”那么从这句话我们可以知道，黄元御老先生对道家的很多东西也是有涉猎，或者说有比较系统地研究，有自己独到的体会。他在《四圣心源》这本书里并没有很多明显写到道家的东西，在这个地方，比较独特的一处明确提出道家的一些观点。“黄芽汤”这个名字蕴含了一些道家的学术思想，不管道家还是中医，都是大道相通，原理上都是一样。
        我们来看黄芽汤的组成：人参三钱，炙甘草二钱，茯苓二， 干姜二钱，四味药。这个方子的方义，黄元御自己解释：中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。实际上，用药是从两方面来用的。一个是扶助正气，一个是渗泻湿气。扶助正气，那么中土这股气，人参这股气，人参精能化成人形，这虽然是个传说，但是人参之气与人体五脏之气比较接近的一种药，它非常清润缓和。好的人参吃了之后，那股气能够非常缓润地进入五脏六腑当中。《神农本草经》里说，人参主补五脏，直接补益五脏之气，是非常好的一味药。人属土，《内经》里面讲，人是裸虫，是土气的一个动物。全身都属土，人体五脏六腑，虽然说各有各的气，但是本身都属于土气。所以《四圣心源》讲一气周流，讲土气，来源于中土，也是这个意思，所以补益中土之气，用人参。因为人参与土气接近，直接补益五脏，这是最直接的，最快的，效果最好的。甘草本身也是固守中土，甘草味甘，偏固一些。干姜是辛辣辛香，味辛就能运，味香能散。所以，干姜专门入中土，它的颜色是黄黄的，形状是浑圆的，都是入中土的一些象，干姜是专门温运中土最好的一味药。我在临床上用药不说每个方子都有干姜，但是95%以上，或多或少都会用干姜，就是用它来温运中土。温中土最好的药就是干姜，生姜，湿气盛时用生姜。茯苓性平，气淡，渗利湿气。等于是人参把虚的中气直接补益一下，干姜，它这股辛温走散的力量，能够让中焦动起来，那么它就该升的升该降的降。甘草把这个中气固守一下，不要散开了，人参好不容易补进来了，干姜也让它动起来了，也不要因为太虚，正气不守而散了，甘草固守一下。茯苓淡渗利湿，把中土存的湿气，虚则生湿，中土虚的时候，湿气比较盛，把湿气渗利一下，引湿气外出。这样的话，正气则补，湿气则去。中土得以斡旋，升降能够自如，那么中焦就动起来，转起来了。用黄元御自己解释，这个方子：“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”所以，这个黄芽汤，虽然简单，实际上考虑得很周全。辅助正气，驱邪气，恢复中焦正气的斡旋，都考虑到了。所以这个黄芽汤的方子，体现了《四圣心源》整个的理论体系，体现了这个学术思想，是最代表性的一个方子。这个方子，在人体单纯正气比较虚，邪气比较简单，只有一点湿气的情况，它的效果是非常好的。
       但是现在临床我们见到的疾病，大部分比较复杂，就是说病人这个邪气比较多一些，郁结比较重一些，可能不仅仅是单纯的湿气了。有时候呢，你用上黄芽汤，效果就不是很理想。所以有些人就怀疑这个《四圣心源》这方子到底能行不能行？用了也没效果。这说实话，黄芽汤这方子，我在临床上用的也很少，说我也很少有用黄芽汤的原方的时候，原因就是完全符合黄芽汤的症状的这种病症并不多。但是，《四圣心源》后面，就是劳伤解之后，所有疾病，它的方子，我们都可以看成是黄芽汤的化裁而来，都可以这么认为。临床上我们见到的所有疾病，都可以是看成是由中土虚，中土不运，湿气中阻，这种比较简单的病情演变发展而来。打个比方说，中土湿气比较多，没有得到及时治疗，这个湿气慢慢会演变为痰湿，湿郁化痰，成为痰浊，痰浊多了，就比较粘滞，就会阻碍整个气机的流通，就会引起木气的郁滞。这个木郁是比较重的，这时候患者可能会出现比较明显的上火，睡不好觉，容易着急，气短。这是痰浊与木郁并重的这么一种病情，如果还是得不到一个很好的治疗，继续演变加重的话，那么有可能这种木郁，肝主血，木郁会导致血瘀，就是由气郁演变为血瘀。血瘀形成之后，可能身体会出现疼呀，麻木呀，可能会出现层次更深更不容易治疗的一些疾病，有些人头痛呀，腰腿痛呀，有些慢性的增生，都是属于这种情况。痰浊，木郁、血瘀，都有。若再加重，整个各种郁浊交结在一起，可能会形成一个气机的结滞，气就郁结在那个地方，动不了。这时候，就可能会出现是比较重的病。有点可能会出现精神层面的问题，也有的可能会出现象肿瘤等一些比较重的病。
      我们治疗的过程就是一个慢慢的祛邪气的过程，慢慢的会把这些邪气一样样的，一层层的给它去掉，当把这些邪气大部分的都去掉的时候，只会剩下单纯的正气虚。这个时候，你给他治上几个月，光剩下中土不运了，你用上黄芽汤病就好了。所以你看黄芽汤这方子，祛邪气的药只有茯苓一味药，就是祛湿气的。我们不能说，所有的邪气都用茯苓来祛，要根据患者他的邪气变化，也要随机应变，去选用相对应的祛邪气的药。邪气化痰，湿气化痰的时候，要用化痰的药；痰浊木郁，同时存在的时候，要用上舒达肝气的药；血瘀结滞同时存在的时候，要用活血化瘀，破结，散气。不同层次的邪气，我们会用不同的药，相对应的处理。他思想都是一样的，都是茯苓去湿气，祛邪气这思想。治病无非是补正气，祛邪气。扶正是为了祛邪，祛邪是为了扶正，扶正祛邪都是互为因果，相互为用的两个方面。所以咱们从这个角度来讲，《四圣心源》任何一个方子，你只要理解透了，能够灵活加减变化，每一个方子都可以治疗所有的病。所以麻瑞亭老先生，《四圣心源》的一个下气汤用好了，可以把所有的病都治好，所有病都可以用下气汤来化裁。同样道理，因为《四圣心源》的理论很圆融。任何地方都可以周流一身呀，任何一个方子，只要你理解好了，你都可以灵活加减化裁，治任何疾病。所以我们学习《四圣心源》，学习它的理论，学习它的方药，不能学得太死，主要是学习它的一种精神，学习它的治病的思路。并不是说，黄元御他在《四圣心源》里面开的方子没有用，他的方子非常好，就象《伤寒论》的经方一样，每一个方子都是经典。但是经方，你用的不对症，照样没有效果。经方也是需要加减，张仲景也不就在自己加减吗？所以说经方不能加减，那只能说明他对经方的把握还没到位，还不会用，不会加减经方，只会照搬，只能说照猫画虎。
       我以前经常跟大家讲的，从来不用《四圣心源》的原方，《四圣心源》他的原方，每个方的原方是那些药，我也记不住，我也不去记，我只是理解他的意思，学习他用药方法。然后呢，在临床上，用这种方法，来随机用药，是什么病就用什么药，也不需要记方，这多简单呀。黄芽汤是《四圣心源》群方之首，它给我们提供了治疗中气的思路。我们这个思路主要是温运中土，加以利湿，扶正祛邪，这么一个思路。实际上，所有的疾病，我在讲前面讲脉象的时候讲过，都是正邪两方面。咱们中气是源头，中气没有问题，那问题就不大，其它问题都好办。
      从《四圣心源》本身结构体系来讲，中土这股气，中气，中土之气升则为木，降则为金，化现为左右两路升降之气。所以，接下来黄元御讲了阴虚阳虚，阴脱阳脱，讲了阴阳这两方面的治疗。左路木气向上升达，实际上是由阴出阳，阴升为阳的过程；右路金气往下敛降，它是由阳入阴，阳气敛藏为阴精的过程。简单的来说，就是阴升为阳，阳降为阴，这么一个过程，所以如果左路右路的升降，出现问题的时候。相对应的来讲，他就会出现阴虚阳虚的问题。黄元御他整个书里面，他讲病的时候，大部分情况都是从正气角度来讲，邪气方面他也讲，但讲得比较少。我们在临床上碰上，绝大多数疾病都是邪气比较盛，正气比较虚，治疗时往往先祛除邪气，然后再来扶助正气。但是，我们知道用药的根本，用药的依据，主要是正气，而不是邪气。即便有邪气，一定要考虑正气的强弱来决定用哪个药。所以正气是根本，正气为本，邪气为标。所以黄元御在整个这本书里，他是围绕正气，围绕一气它的虚实升降来讲这个病的治疗的办法。这是从最根本上，最源头上来讲治病的方法。至于正气虚的基础上有什么邪气，那历史上有很多的学派，有很多方法都可以借鉴。那都是去邪气的方法比较多，随手拿过来就可以用。如果一个医生只知道祛邪气，不知道扶正，那就是无本之木，无源之水。这个病治疗过程风险就很大，中间有什么风险你都不知道，谈何治病？治病，首先要保证患者的安全，安全第一，人都保不住了，用那么多药有什么用？所以这个《四圣心源》，它的所有讲解、阐述都是主要从正气的角度来讲，如何去调理正气而不是祛邪气的角度，不是说他不讲，而是讲得比较少，这一点大家也要意识到。
       那么，首先讲的是阴虚和阳虚。那么什么叫阴虚？从一气周流周流一圈的角度来讲，右路阳降为阴，由阳入阴。人体阴精的它源头，藏于下来源于上，根源在于上面，火气能藏，它才能产生阴精。如果火气不藏，那就是郁火外泄了，郁火外泄了，它实际上就是不能正常的含藏，那么火气是要消耗阴液的，就会伤阴，就会产生阴虚。所以，凡是阴虚，必然是金水之气不能敛藏，或者说《四圣心源》里面讲的相火，火气它是郁在上面，不能自己收藏，就在这里消耗阴液，导致的阴虚，是这么个意思。所以呢，要补阴一定要藏相火，要把火气降下来，恢复这个金降水藏的状态，这个气右路要往下走呀，火气要藏起来，这样的话你才能够源源不断有一个的收藏。有一个藏起来的过程，才会产生阴精。当然，右路要降，也要经过中土的，也是要中土之气斡旋，运转。戊土能降，胃气能往下走时，整个右路之气才会降下来，所以不管是阴虚还是阳虚，在治疗的时候，它都会用到中土的药。任何时候都要强调中气，就是这个意思，至少从《四圣心源》角度，阴虚并不是单纯用滋阴的药就可以了。而是滋阴的药一般都是比较凉润的，本身是偏于往下走的。阴精是要藏的，往下走，往下敛降，藏起来，还要用一点收藏补肾的药，还要用一点运中焦，枢转中土的药。都要配合用一点，这样才有一个比较好的效果。
      所以对于阴虚这种情况，这种病症，他给了一个方子，叫地魄汤，滋阴的。首先地魄汤里面第一个药是甘草，甘草就是个运中焦的药。首先中焦能够守住，中焦基础要好，中焦如果都转不动，你用上滋阴的药，它也不能够运化，滋阴也就无从谈起。那么地魄汤，黄元御的思路，从用药上我们来看。首先是阴精较亏的时候都是火气不藏，伤了阴精。滋润的药肯定是要用的，麦冬，玄参，都用上，都是滋养。麦冬偏上，偏于润肺气，润降肺气；玄参偏于润藏肾气，一上一下，金水二气都得养一养。芍药清清郁火，是单纯从滋养的角度来用的药。接着，半夏和五味子，半夏也是镇降，往下走的一个药，还能化化中土的痰湿之气。五味子，它是酸收，敛藏的一个药，五味的这股酸收之气，还是比较强，这个气还算柔和，收藏又比较有力，能够把这个气从上面的肺气一直收藏到下面的肾气。大量的五味用上之后它是补肾的，补肾的效果是比较好的。也就是说呢，我们不光是有滋养的药，还有引导一气敛降潜藏的药，就是半夏、五味子。另一方面，还用牡蛎，牡蛎这味药比较阴柔，偏于镇降。地魄汤用到牡蛎，原文用的是煅牡蛎，煅了之后就是研磨打粉，那么煅牡蛎呢是偏燥一些。可能黄元御考虑，怕滋阴之药，过于滋腻，用点牡蛎呢也能温燥湿气，可能这么考虑。实际上，他用牡蛎主要是用来镇静心神，用他的话就是敛神以帮助藏精。精气不藏，往往是因为神气外散了，所以牡蛎主要是从神的层面用药。加五味子是从气的考虑来用药，加麦冬元参是从滋阴，接近有形的角度，用药的层次不一样。实际上这个，真正阴虚比较重的时候火气比较盛的时候直接用生牡蛎效果会更好。但是我们知道，一个简单的滋阴的方子，黄元御先生一个方子只有几味的药，只有七味药啊，实际上牵扯到四个方面的问题。一个是运转中焦的，一个是滋阴的，一个是敛藏一气的，还有一个是镇降心神的，他是从四个方面同时来用药，就是要把这股气让它降下来，藏起来。所以他将地魄汤上面那句话：“是以降肺胃以助收藏，未可徒滋心液也。”就是我们用药的时候啊，要从一气周流的角度，帮助一气动起来。
      该升的升，该降的降，并不是说，我这缺什么，加上什么就好了，不是这个意思。整个一气都在动，不管是阴虚还是阳虚，它也是一个动态的虚。一定要从它阴精化生的源头，帮助一气的这种流通，从一气流通的角度让它自然而然的来化生阴液，化生阴精。那么这样的话，这种治疗就会一劳永逸，治疗之后他自己就进入一个良性循环。你要是单纯看见阴虚就直接来点地黄啊，山药。有没有用啊？在正气可以承受的范围内也有一点用处。相对的这个手段，眼界就比较窄了。你看，黄元御的地魄汤，滋阴是从整个一气周流，至少是看了一半的视野。整个由升，由上到下，整个一气的敛降收藏，整个从全程来用药，不单是从一个层面来用药，从几个层面来用药。那么这种方子，就是从整个病势的全局来用药。所以你看黄元御的方子，你看着简单，但是它很有气魄啊，高屋建瓴，纵观全局的一种处方，不是简单的见什么证用什么药，不是做个简单的对应。所以我们学黄元御的方子，一定要学会这种思维，学会站在一个全局的高度，去统观全局，判断病势。然后根据一气周流的整个的状况去把握，我如何从全局角度去调整，恢复整个气的周流，让它该升的升，该降的降，邪气该祛的祛，正气该补的补。实际原则也很简单，所以你看他讲的阴虚，阴虚主要是从右路敛降的角度让它降下来，这就是从源头来治。
       那么阳虚呢，下面接下来讲的是阳虚。阳虚就是左路不升引起的，阳虚大家比较熟悉了，火神派最擅长的是升发左路。很多人都知道要用附子，要用桂枝，要用干姜。黄元御给出的阳虚，升达左路的方子——天魂汤。你看天魂汤里面，干姜、桂枝、附子都有，姜附桂全了。但是他并不仅仅用这些，仍然用了人参、甘草来滋养中土之气，用了茯苓来渗利湿气。因为一但阳虚，必然中土枢转力量就弱了，中土运转不利。中土运转不利的时候呢，必然就会有中土产生的湿气，所以他用茯苓来渗湿气。阳虚，它本质上就是一气不能由阴出阳，不能升达。所以用药要用附子、桂枝温散，鼓动。那么这个由阴出阳的过程要消耗阴精，由阴出阳就是由阴化阳，阴气化为阳气。所以要消耗阴精，所以这个时候要用上人参，来补益中土之气，人参是开阴的一个药。实际上这个方子呢，就是我们刚才讲的黄芽汤加上了桂枝和附子。中土给你运好了，再用桂枝、附子从左路升达一下，让它能够动起来，能够升起来，那么阳虚的问题就解决了。所以你看他治阳虚，不是单纯的用辛温行气的温阳之品，也是用整个全局的角度，运中焦，扶助一气，祛湿气，就是祛邪气，然后才用辛温行散的，鼓动一气升发的药。所以我们看到的你看黄元御阴虚阳虚，一个天魂汤，一个地魄汤。天魂汤左路主升；地魄汤右路主降。它都不是单纯的用辛温升散，也不是单纯的用清凉滋润，都是从全局的角度用药，帮助整个一气。天魂汤是帮助一气从左路由水慢慢地升达为木气；地魄汤是帮助一气由右路慢慢地敛藏，收藏为肾气，都用到了运中焦的药，都注意到了中焦土气斡旋的重要性。
      我们再对比下阴虚阳虚两小节，这两个方子就是天魂汤、地魄汤。那么我们除了刚才讲的他的用药注重全局，他是从引导一气升降，兼顾中焦的斡旋。除了这一点，还有一个细节，大家看一下。天魂汤用了六味药，六为水数，水之数。地魄汤用了七味药，七为火之数。天魂汤是扶阳的一个方子，一气鼓动而散，由阴出阳，他会伤阴的，所以他用了六味药。六呢，水之数，水主收藏，所以整个这个方子，从药的数量，从布局上来看，他已经暗含了防止过于升散，防止一气升散太过。而地魄汤呢，滋阴的方子他用了七味药。七呢，火之数，地二生火，天七成之。实际上，这种滋阴凉润之药，容易伤及人体的阳气，所以从用药的味数来讲，地魄汤就暗含一股火气，防止这个药过凉伤阳。所以，大家学方子的时候一些细节要去体会，不光是看用哪个药，用哪个药量，而是要体会这个方子的用意，方子的布局，每一个方子都是针对一种病势，针对一个生病的局面，从整体上去处方。所以地魄汤，降气滋阴而不忘扶阳，天魂汤助阳升达而不忘收藏。不能过度升散，要保证一气的圆融，有升有降，有出有回。
       所以大家不要只看这么简单的方子，用了也不知道有啥效果没有。可能有的用了都没啥效果，没啥效果就是因为它主要是从扶助正气的角度来用药，你要知道，这个病情可能邪气比较多，正气无法流通。首先是祛邪气，让正气有一个流通的机会，只要一气能够流通，你在用黄元御《四圣心源》里面的原方，它必然效如桴鼓，效果都会非常好的。所以说《四圣心源》的方子效果不好的，问题是还不会用这个方子。当你找个合适的机会，合适的症状正好能用上，那必然效果是非常好的。那从这两个方子的方义，整个方子的处方布局，这种周到的考虑，我们就知道黄元御老先生不是泛泛之辈，他的水平远远在我们之上。他告诉我们的东西，那都是经典当中的精华。告诉我们，他给我们表达的都是灵魂，灵魂层面的一些东西，所以我们一定要好好去体会。我们临床用药的时候，只要把握住这种精神。不管你用什么祛邪药都要在这个框架里去用，它就永远不会出大的错误，不会有太多的风险，大方向是对的。所以说，很多朋友学火神派，一味的升散，干姜、附子，就跟比赛一样，一百克不够二百克，二百克不够三百克，突然用附子的话，盲目的升散，早晚会出风险的。实际上火神派本身也是很圆融的，它也没有什么偏颇，只是我们后学的一些人，包括我刚开始学火神派的时候也是，有一些偏颇。但是我们从《四圣心源》这边看起来呢，《四圣心源》就很圆融，它也强调扶阳的，它没有过于纯粹升散的偏颇用药。他很圆融，大道圆融，王道之术，不要太偏。所以，为什么多讲几句，建议学习火神派的朋友要好好去体会火神派本来的意思，不要理解偏了，火神派本身其实也没有什么大的问题。你看《圣余医案》是火神派的鼻祖，火神派的源头，祖师写的，用药非常地圆融，哪有纯粹偏阳的这种弊端啊，没有。所以不是说火神派不好而是我们后人学偏了，没学好。包括我们学《四圣心源》也是这样，《四圣心源》本身医理很圆融，很周全，但是他主要还是偏于从正气的角度来讲，去邪气的角度他讲的少，你不能因为这个你就不会去邪气了，不会治病了，就说《四圣心》源不好，那也是学偏了，一样的道理。
      所以我们学习任何一个学派，都有他的长处，都有他的可学之处，要学人之长，去人之短。相对来讲，《四圣心源》，黄元御老先生他这个学术思想是兼容并蓄，非常圆融，比较周全的这么一个学派，也不能说是学派，实际本身没什么学派，大道本身就是在这里的，本来就是这样。大家好好去体会，要把黄元御老先生讲的精华，转变成我们自己个人的切身体会，要变成自己的东西，要不然看了半天书，还是黄元御老先生的，看完又还给人家了，那也没啥用。
那么黄元御老先生讲完了阴虚和阳虚之后呢，马上就讲了阴脱和阳脱。阴脱和阳脱就是阴虚阳虚比较重的时候，就会出现向外脱散之象。阴脱呢，象遗精、出血啊，这都算是阴脱；而阳脱呢，象这种阳气随着血汗啊突然外泄，一气欲绝，是这种情况，属于这个阴虚和阳虚比较重的情况。那对于阴脱和阳脱的治疗方案，跟我们讲的阴虚阳虚这个治疗方案完全不一样，大家继续往下看，看阴脱和阳脱这两个小节。
      我们看阴脱他给的方子是乌肝汤，我们知道阴虚他用的是地魄汤，是偏于收敛的一个方子，而阴脱他用的乌肝汤呢，你看他用的是附子、干姜、桂枝，虽然也有人参、首乌这种算是滋阴的药，但是他主要用的还是温阳的药，阴脱的时候用温药，大家注意一下。再看阳脱，阳脱他给的是兔髓汤。我们知道阳虚的时候他给的是天魂汤，是温散的药，是温散的方子。这里阳脱的时候用兔髓汤他主要用的是牡蛎、元参、五味子、龙骨，他用的是收敛的药，用药的方向是完全相反的。就是在阴脱阳脱的时候，他用药的方向，跟阴虚阳虚的时候用药的方向是完全相反的。
这是什么原因，这个地方我以前好像给大家说过，从一气周流的左升右降，升到顶点是火，藏到底点是水，水火两端是两极，水火立极。那么这个阴脱阳脱就是水火两极都已经败了，水火都站不住了，所以这个时候呢才会出现阴脱和阳脱。阴脱就是水败了，所以阴液下脱，那么这个时候，就急需固守这水火两极。那水这一极，水主藏，它是需要藏极而生，就是由藏转升这么一个枢纽。少阴为枢啊，水火都属于少阴；火主散，火性炎上，火这一极在上，它也是一个枢纽，它要火盛宜藏，要自己能转下来，自己能藏蓄。所以阴脱的时候，急需阴液固守，然后再助一气升达，让下焦，水这一极，恢复它收藏然后又能升达的特性，要它还能升起来；而阳脱的时候呢，要急救回阳，要把这个阳气拉回来，让他能够自己，阳气上脱啊，让他还能够回来。这样水火这两极就能够重新站住，能够立住，两极固守，那么阴阳升降的格局才能形成，水火两端都败散了，阴阳升降的格局也就溃散了，一气周流那就更谈不上了。
      所以在阴脱和阳脱的时候，黄元御老先生给出的方子，用药的方向，跟前面阴虚和阳虚的方子都完全不一样，这都是急症。所以黄元御的《长沙药解》里提到，金木之气，就是左升右降之气呢，一定要顺着金木之气的本性，木气要升金气要降。如果他们不能升降那就会产生病，产生各种病症，治疗呢，就是升达木气敛降金气，这就是一般的情况，那么就是咱们前面讲的阴虚阳虚就是这个思路。而水火呢，水火是两极，所以水火一定要逆着他的本性来，不能恣其所为。火性炎上，水性润下，如果火就任其炎上，都散了，水就任其润下，都往下流了，都流失了，那水火一上一下都散脱了，这一气周流就断了。所以讲到水火的时候，黄元御说水火不能各随其性，不能由着他的本性，他的本性就是火性炎上，水性润下，一定要火要收藏水要升发，这样的话才能够固守各自的位置，起到一个立极枢纽的作用。火能降水能升，形成一个阴阳升降的格局，这个一气才能够圆融的一直持续的周流。这就是一气周流的一个关键所在，就是阴阳立极，要能够实现物极必反的枢纽的作用，维持整个一气升降周流的格局。正常情况下呢，阴阳他都能够各守其位，所以基本上不需要我们去考虑阴脱阳脱的问题，一般情况下治病我们只考虑左右路的升降和中土斡旋就可以了，再加上去去浊气，去去郁结，这个病就治好了。如果出现了阴脱阳脱，水火都不能立极守位了，这就是重症急症，这个时候呢当务之急就是恢复水火各自的本位，所以对阴脱的时候我们要急救温升，阳脱的时候我们要急救敛藏，这就是乌肝汤和兔髓汤的本意。
      从这个角度来讲，真正阳虚比较重，虚阳外脱的时候你看，兔髓汤，他虽然也用到了附子，但是更多的是龙骨、牡蛎、玄参、五味子人参、半夏啊，大队敛藏之药，加了一点附子。所以我们知道，真正阳虚比较重的时候，绝对不能单纯用附子去散，本来阳气就要散掉了，你再单纯用附子去散，那可能去的更快啊，阳气脱散之时一定要赶紧藏。在《伤寒论》里，四逆汤不能解决问题的时候，要用通脉四逆，通脉四逆汤就是把干姜、附子量加大，通脉四逆还不能解决问题，那就要通脉四逆汤加人尿、猪胆汁，为什么加人尿加猪胆汁呢，因为人尿、猪胆汁都是往下收的、往里藏的，阳气虚的越厉害的时候越要赶紧往回藏而不是往外散，从这一点上来讲也是。有一些朋友对火神派的理解，认为阳虚就一定要拼命去把这个阳气往外散一下，用大量的附子温通一下，这个思路本身就错的。阳虚的越厉害，越要注重阳气的往回收，而不是往外散。所以我们看乌肝汤和兔髓汤这两个方子，具体的药我就不讲了，大家自己去看一下。要理解他的意思，阳脱要往回收，阴脱要往上散。
所以你看黄元御从中气讲到阴虚阳虚，讲到阴脱阳脱，他给出的治疗方案是不一样，就这么一个小小的方子，我们就知道黄元御老先生他的着眼点非常的高。一气周流的全局你看，他既有中土的斡旋，又有左右路的升降，还有两端水火的立极。他首先固中气，正常情况下这个中气是最重要的，首先要运转固守中气；然后提到了如果左右路升降不行的时候你要调，助一气升降，调节阴阳，来治疗阴虚阳虚；如果水火出现问题了，阴脱阳脱都出现了，马上就要固脱救急，恢复水火固守本位的这种格局，一定要恢复水火立极的这种格局。没有水火立极哪来的左升右降，哪来的一气周流，所以中土斡旋和水火立极真的非常重要。
       黄元御劳伤解这一卷一开篇把这几个方面全都给我们点出来了，讲的多透彻。这不光是治病，都是救命的金科玉律，所以我们用药，可以与黄元御老先生有所不同，但是立法不能有丝毫的相异，不能偏颇一丝一毫，必须完全照搬。因为大道本身就是如此。不照着这个办就是逆天而行，逆天则亡。所以你看前面中气阴虚阳虚阴脱阳脱就把整个一气周流的主要问题全都讲完了，如果把这5小节，把这几点都理解透了，就可以治病了，最重要的原则都告诉我们，剩下的就是熟能生巧，灵活化裁的问题。黄老先生多辛苦，后面还有那么多章节，就怕我们不会。今晚我们就讲这么多，剩下的下课再讲，这一讲的内容不多，但是是最重要的章节，是最基本最基础最核心，所以这点希望大家回去好好体会，要领会他的思想，不要只看到方子，我就讲这么多，还有一点时间大家有问题再交流。

课后交流
现在来看下大家提的问题：
1.小楼落樱问：黄芽汤和理中汤差一味药，临床上怎么区别？
黄芽汤和理中汤，理中汤是人参、白术、炙甘草、干姜。白术和茯苓的差别。白术只有固运中焦的作用，去湿作用较差些，茯苓去湿性效果好些。黄芽汤在扶助正气驱除邪气的两方面都做得比较好，理中汤单纯扶助正气，去邪气效果差，从这角度来讲黄芽汤更全面。。
2.品茗----自学中医问：如果久病见阴阳两虚，用药思路是否把天魂地魄汤两者结合起来,看其侧重来加减？
这是可以。
3.而阴阳脱证果真见到,当属重危.该从仲圣的少阴厥阴证篇中求之更可靠?
这么说也没有问题，实际上你看黄元御讲的乌肝汤兔髓汤，跟仲景的通脉四逆加猪胆汁、人尿方子，意思是完全一样。只不过用药上讲，黄元御的方子更柔和些，仲景的方子更犀利些。
4.阴脱阳脱都用到附子是何用意？
因为不管阴脱阳脱阴虚阳虚，我们在所有的情况，用药的目的是最终恢复一气周流，一气周流，就是要会动，那么阴脱阳脱时，水火不能立极，所以一气很难正常周流。阴脱阳脱都用附子，用附子目的主要是帮助一气鼓动流通，是恢复一气周流。但是从整个方意来看，阴脱阳脱整个用药的格局方子是完全相反，用附子的目的，只不过在大局已定的情况下帮助一气流通。
5.黄芽汤加白术一起岂不是更好？
如果中土虚的时候，可以加白术，如果中土不虚，白术气味都比较重，在固运中焦时，即能固用又能运，用多了偏运，用少了偏固。所以如果土气本身只是虚，但不是很重，土气还可以不是很薄，可以不用白术。如果本身土气比较薄弱，脉摸得有点细涩，可以加白术。
6.伤逝之鱼问：我感觉火神派郑钦安与黄元御的理论根源好像是一样的，郑钦安更注重心肾，黄元御更注重中土，哪个更为根本 ？。
火神派注重心肾这是对的，黄元御注重中土，实际黄元御不是只注重中土，他只是从常见情况，因为我们大部分病症都是普通的病症，并不是所有的病症都是水火不能立济，并不都是危症，所以在正常情况下中土相对来讲，是最常见的问题，能更重要一些。那么黄元御也提到阴脱阳脱，水火不能立济的危证，需要用到心肾的时候，他的治病思路也是很鲜明，非常明彻地给出相应的方子。如果从日常症状来讲，根源，最重要的是中土，黄元御讲的中气。如果从危症来讲，水火立极，心肾这一端更重要。从一气周流的角度来讲，首先水火立极，然后中土之气才能升降，这一点来讲，心肾是更重要的。只不过，需要我们去处理心肾这种情况相对比较少了一些。
7.谦明生问：我们是不是可以根据病人的情况选择，相同性质的药物来代替黄师的处方。。
完全可以。我基本都是这样，我很少用原方
8.觉悟问：为什么李可老中医抢救危患病人的一律用破格救心汤，好像没有分阴脱或阳脱。
大家如果看一下李可老先生的破格救心汤，你就会发现他这个破格救心汤，相当于阴脱阳脱的方子合在一起。大家可以去体会，阴脱阳脱并用。
附：李可破格救心汤:
（1）方剂组成：附子30-200-300克,干姜60克,炙甘草60克，高丽参10-30克(加煎浓汁兑服)，山萸净肉60-120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。I
（2）煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日放连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。
9.源头活水问：为什么叫乌肝汤，兔髓汤。为什么叫乌，和兔？
乌是太阳，兔是月亮，金乌玉兔。黄老非常注重一气的圆融，他用乌肝汤治疗阴脱，喻有升发之意。用兔髓汤，治疗阳脱，喻有阳降之意。所以说，这个方子的名字，代表整个方子用意，整个方子的药象，用药趋势，整个布局已经体现出来。阳脱要降，阴脱要升，所以阴脱用乌肝汤，阳脱用兔髓汤。
10.炫龍问：老师，人体气机的升降，是和人体正面对应，还是和人体背面对应？
这句话，这么问就不对了。人体气机的升降不是和正面、反正对应，而是，他是有很多层次。如果从12经脉来讲，他是和12经脉对应。从脏腑层次来讲，他是和五行相生的层面对应，不是简单的正面或是背面对应。因为一气周流，不是在身体里划了一个圈，不是那么简单，他是有很多层次，前面讲过可以查一查。
11.问：阴脱用滋肝润木的药，这是阴脱要提升左路阳气，却用滋肝润木的药，这是为什么。
我们知道阴脱的时候，我们需要提升通过升发阳气，来防止阴精继续往下脱陷，脱泄。但是，阴脱必然本身会伤及阴精，他还是要加入滋养阴精的药。但是，用药的重点不能放在滋阴上面，而是放在升发的方面。但是，滋阴的方面也要兼顾，是这么意思。
12.问：阴脱阳脱，除了《四圣心源》讲的这些症状，还有什么典型症状。
在郑钦安《医理真传》讲的很详细，可以去参考
13.问：阳脱和阴盛格阳是一样的吗？为什么火神治阴盛格阳用四逆的发，而不是黄老的收？
严格来讲，阳脱和阴盛格阳还不太一样。我刚才跟大家说过，对于阳虚层次情况轻重不同，用药的方向，用药的思路是不一样。从伤寒论来讲，一般阳虚，用四逆，再重的用通脉四逆汤，再重的通脉四逆加人尿、猪胆汁，这个方向的不一样。黄师是从最严重的情况来讲，所以我们要知道，火神派只会用四逆，不会往回收的话，他就不是真正的火神派。火神派源头上来讲，他们对于阴阳升发收降都是很清楚，大家有兴趣多看看《圣余医案》，《圣余医案》是郑钦安的老师写的，他对于阴阳的升发收藏，对于中土固护,跟黄师的治学思路是完全一样。所以，你提的这个问题，实际上是后世学习火神派的人，对火神派的理解偏颇。
14.问：一气周流理论可以因症选药，但是用药剂量有什么原则和技巧？
用药的多少要根据正气的强弱，要根据病气类型和轻重，斟酌来选。这个东西，原则肯定是有。原则是从象的角度来讲，诸象吻合，药象跟病象要完全吻合，丝丝入扣，技巧就是，熟能生巧。这个一定要你对药有非常明彻非常透彻的理解和把握，就跟老朋友一样，很熟了。然后再能够明查病象，这个时候才能够运用自如，这不是一天两天能做到的，不是告诉你这个药剂只能用多少克，那是没法照搬的，要根据情况灵活运用。临床用药药量的范围非常大，从用几克到几百克都有。
15.问：阳虚和肾阳虚有何不同？
阳虚强调的是一身阳气的升发出现问题，肾阳虚主要指下焦，单纯下元元阳虚，还是有一些细微的区别。肾阳虚必然也会有其他的阳虚。但是，有时候单纯出现阳虚，不见得会出现肾阳虚，还是有一定细微区别。
16.问：天魂汤加减要用当归、生地、首乌之类，不理解，认为这是滋阴收纳之品怎么用在升阳的方子里。
天魂汤的升发阳气，升达左路。升达左路，由阴出阳过程，要消耗阴精，所以阴虚比较厉害的时候要加上滋阴的药来增加阴精的化源
17.问：没有注明炙甘草的，都是生甘草？
肯定是。
18.问：肾到底有没有阴虚。
严格来讲，所有五脏六腑都会有偏阴偏阳的不同的虚，都会有，可以通过脉象来体会。
19.问：脉诊为何是四诊之末。
望闻问切四诊，切诊切脉是他在望闻问切四个字里是最末一个，但是从临床重要性来讲，切诊，切脉这一诊是很重要的，相对来讲是最实用，或是最重要的一块，不是四诊之末。

根尘老师讲《四圣心源》十二（劳伤解二）


今天我们接着讲《四圣心源》，上一次我们讲了第四卷的劳伤解的一部分内容，今天接着讲后面内容。黄元御老先生在《四圣心源》里面那个写书的线索，整本书的线索是按一气周流的正气的角度，正气的强弱虚实作为一个主线来讲解。随着正气的或虚或实会产生很多或者不升或者不降的很多郁结，《四圣心源》在后面几卷分门别类地讲了很多疾病。但是在讲病的时候都是围绕正气来讲。对于邪气或者病气还相对讲的偏少一点，不是非常地系统和仔细，这一点从劳伤解的后面的精神气血可以看出来。在这个地方，把黄元御对正气的重视，就是这本书写得时候为什么以正气为线索？我在这里再多说几句：如果把人体的正气比喻成一棵树，这个气血的流通就好比是树杆枝叶，它在正常生发生长的时候，正气是人体的根本。一旦有邪气的时候，就好比这个树上长了虫子，有了枯枝败叶一样。我们在调气血治病的过程，就好比在给这个树去掉枯枝败叶去掉虫子，让它再正常地生长，给它浇水施肥，给它能够享受阳光。可以正常地生长，从扶正的角度来讲，想办法让这棵树正常地生长，从祛邪气的角度来看，我们捉虫子去掉一些枯枝败叶就是祛邪气的意思。这两方面是相辅相成的。
      我们以修剪一棵树为例子来讲，来模拟一个治病的过程，假设我们不注重这棵树的本身，它哪里有虫子哪里有枯枝败叶，就“咔嚓”一下剪去，就全部去掉，就乱剪一气，那可能把这棵树也剪死了，那是有可能的。如果你心里一直有一棵树，有一棵树的主体形象，知道这棵树哪个树枝可以剪，哪个树枝不可以剪，那么你在祛邪气的时候你就知道轻重，哪个树叶不好了，你就会把哪个树叶剪掉，而不会把那个树叶所在的树枝也剪掉。也就是说，你在修理树的过程，根本目的是为了留下这棵树，而不是仅仅为了去掉这些不太好的东西。这是一个问题的两个方面，它是密切联系在一起的。也就说，这实际上是一个问题，你从哪个方面去看。从修剪树的角度去看，就是剪掉枯枝败叶，如果从保护树的角度去看，可能就是留下一些正常的枝叶。
那么黄元御写《四圣心源》这本书，是从保留正常枝叶的这个角度去写的，而没有过多的去讲如何剪除枯枝败叶，没有讲得太多。但是我们知道，这是不可分割的两个方面。你有了一个以正气为主的这个框架，有了《四圣心源》这个框架，那么咱们在治病的时候，就会时刻注意到我们的目的是为了恢复病人的正气，为了挽救病人的生命，是为了恢复一个正常的生命体，而不是不管病人是不是能够受得了，不管正气的虚实，一概给他乱祛一气，那是不对的。所以我以前也给大家讲过，任何时候治病，既有扶正的一面，又有祛邪的一面，但是祛邪气一定是以正气虚实为基础。也就是说，祛邪的前提是能够保留正气，不能因为祛邪气把正气也伤了。
      所以《四圣心源》这本书的著书讲解过程当中，一直以人体的正气为主线。只要正气在，就好比这个树的主要的树干树枝还在，那就不怕不发新芽呀，不可能不会恢复，它肯定还会恢复的。所以人的身体，这要正气在，肯定还是病愈，会恢复正常。所以我们在临床的时候，很多时候需要用到祛邪气的药，但是《四圣心源》这本书里讲得又不多，所以很多人觉得《四圣心源》这本书似乎不是很实用，根源可能就是在这个地方。但是你如果连正气都不知道怎么去保留，怎么去保存。不知道怎么去扶持正气，那么即便你会祛邪气，也会不得法，你就会不知道深浅，治病的过程往往不会灵活地进退。所以从这个方面来讲，保护正气，是治病的根本，祛除邪气，是治病的手段。这就是标本的问题，正气为本，邪气为标，标本如果搞错的话，大方向就搞错了。所以《四圣心源》一直强调人体的正气，强调一气周流，强调治病要恢复人体的一气周流，一切从正气的本身出发，就是要告诉大家，不要错了方向，不要偏离我们的目的，我们治病的目的是为了存正气，留人治病，我们在临床上治病的时候，可以借鉴历代各家他们的经验。各家学派都有很多自己学术的特点，都有独到的经验，我们都可以借鉴。用来干什么呢？用来祛邪气，因为历代各家的经验是祛邪气的为多，扶正气的相对偏少，而黄元御在《四圣心源》里面正好是讲以正气为主线，调正气的药和方子居多，比较厉害的祛邪气的方药比较少。那么我们可以把前人祛除邪气的方子和方法跟《四圣心源》的调正气，扶助正气为主的方法结合起来。这样的话，《四圣心源》给我们指明了临床治疗的主线，主要的思路给我们明确了，该往哪个方向调，然后，前人一些祛邪气的方法给我们很多得心应手的工具，可以把阻碍一气周流的一些不畅的因素，各种郁结祛净。这样呢，我们既通畅了一气周流的道路，祛掉了邪气，又保证了整个一气不会因为这个祛邪气而受到明显地损伤，保证了一气能够恢复正常，这样的话，就是能够祛邪而不伤正，这样就能取得一个很好效果。
      所以后面讲的几方面内容，大多是从调正气的角度出发来讲的。后面首先讲的是精神方面的内容。肾主精，心藏神，实际上就是水火。上次我给大家讲的水火是一气周流，水火立极，也是两个很重要的方面，所以后面讲得越来越具体。讲疾病的时候，实际上就是从水火两方面来讲这两个极端。阴阳的两极分成神惊和精遗。我们如果对比神惊和精遗的两个方子，神惊就是惊悸不宁，他用了金鼎汤。精遗呢，男性是遗精，女性有可能是白带过多，这个跟男性的遗精是类似的。精遗他给的方子是玉池汤。
      我们对比一下这两个方子，可以看出这两个方子是大同小异，我们来看金鼎汤。精神惊悸不安，心藏神，神惊必然是心火的问题，是火气出了问题。从一气周流的角度来讲，这个心火之气，如果病的时候，这个相火，心火实际上是藏而不现的，相火是可以外达的，火气应该是敛藏下降。正常情况下是能够顺利降下来，这样的话，阳降神气就能够内敛，就不至于惊悸不安。如果本身心火之气偏虚，降不下来，火气不能正常敛藏，神气不容易归位，心神不能归宅。那么临床上经常看到什么样的病人呢？非常容易上火，一上火就心烦，睡不着觉，其实这就是心神不安的一种表现，只不过比较轻。如果虚得再厉害些，可能就会产生惊悸，心律不调，类似这种情况。那么这种情况简单地说就是相火不降引起的心神不能归位，这么一种情况。那么要降相火，把火气降下来，藏起来。那么这个火气要藏，中焦要能够转，中土转不动的话，则火气下不来，出现这个情况，一般都是火气虚，火气虚必然中焦运转得差一些，所以你要把这个火气藏下来，要把中焦适当运转一下。那么在金鼎汤里面，他用的是甘草和茯苓。甘草是固运中焦，茯苓是祛一下中焦的湿气。这样的话,中土的气它就能够转起来，能升能降。然后呢，用半夏镇降，半夏既能化中焦的痰浊，又能能够镇降一气，引一气下行，能够把火气敛藏于下。从火气的角度来讲，运一下中焦，用半夏往下压一压，让火气降下来。火气降下来的话，心神就能跟着这个气回来了，就可以归位了。用龙骨、牡蛎引心神归宅。龙骨、牡蛎相对来讲，都属于类似石头药，它没有非常明显象植物药的那种生气。这就是一股，相对来讲，比较简单的那种镇降之气。龙骨是大型动物的骨头，骨头的化石，是一股金气。牡蛎是海里牡蛎的贝壳，都属于金石镇降之类。只不过这种药的气比较清透，从龙骨的角度来讲，它来源是骨头，肾主骨，生髓，主收藏，所以它藏神的效果非常好。因为它气很清透，一个药的气越清透，它作用的层次相对来讲也越清，也是越清透，神气是一股非常清透的一股气，所以用龙骨、牡蛎这样的药。它的药气比较清透的，偏于镇降收藏的，来能引导心神非常清透的心神敛藏归位，心神得安。心神得到安宁之后，那么这种惊悸的症状就得到缓解，还用了桂枝、芍药。用桂枝、芍药的目的，实际上是桂枝升发木气，芍药平息风木，也是舒达木气。桂枝、芍药是一个主升动，一个主疏通，也是一阴一阳。芍药是偏里的，入里的，既能疏通又能熄风。桂枝向外升发，这一对药主要是调肝木之气。让一气能够顺利的由左路升发。一旦有惊悸，惊悸是一种风动之象，所以要用芍药来按扶一下。因为本身这个惊悸还是原于虚，所以还要用桂枝帮助疏达，这两个药，一个扶正，一个祛邪的思路。
      所以我们看金鼎汤的原方，它所有的药，除了茯苓和芍药有点祛邪的意思，其它的药都是扶助正气的。茯苓祛一下中焦的湿气，而半夏也算，半夏还能化一化痰，芍药能祛祛肝风，把这些影响一气周流的因素都去了，都解决一下。主要还是用龙骨、牡蛎、半夏这些药降火、敛神。把这火气正常的敛降，心神得以正常归位。这种情况，实际上用于较轻的惊悸之症，它的方后有一个加减法：其上热者，倍芍药以清胆火。下寒者，加附子以温肾水。我们在临床上能够见到的心惊肉跳呀，心里不安呀。这种情况，大部分都属于比较重的，单凭金鼎汤的原方，效果一般不会很理想。原因在于郁结都比较重，往往伴有中焦有较重的痰浊，左路有较明显的瘀血，下焦可能会有比较明显的寒气。所以我们在用药时，在原方金鼎汤基础上，加上活血化瘀的药，相当是增加了芍药的力量，芍药一方面是息肝风，同时，它也有破郁结的作用。我们可以加上象元胡呀、桃仁呀，丹皮呀、丹参呀，这样的药，加强左路的舒达，祛瘀血，也可以往里加，只要有就可以加。另一方面，中焦痰浊比较盛的，我们可加化痰的如苍术呀，竹茹呀，桔梗呀，射干呀，都可以用，不单是用茯苓和半夏。如果下面有寒气，那么这里讲的下寒加附子。中寒，有的中焦有寒气，你也可以加干姜，加生姜，都可以加。但是，主线不能忘了。他既然有惊悸，有心神不安，一定要用上镇降的药，半夏是不能少的，敛心神的药牡蛎、龙骨也要记着用上。牡蛎、龙骨，你只要道路通畅了，只要痰浊呀、瘀血呀，这种郁结，那么相应的药物用上了，能把道路疏通开的话，牡蛎、龙骨它敛心神一点点就够了，不需要用很多。有时候，碰上这种心神不安呀，心悸失眠呀，这样的患者。有一些大夫，不知道用上活血化瘀或者化痰的药，他不知道用。这些药是疏通道路用的，你单纯用牡蛎、龙骨镇降敛心神，就是用上五六十克，都不管用。原因是龙骨、牡蛎，比较清透，镇降，但没有祛邪气的药。它是引导心神归位用的。道路都不通畅，心神回不去呀。
      所以我们知道金鼎汤这方子，给我指了一条路，碰上这种情况，我们应该怎么去用药？这是主线。你如果说我只知道活血祛瘀，不知道引心神归位的话，那这个病也好不了。我们最终的目的是引导心神归位。这个惊悸才能治好。所以这个《四圣心源》金鼎汤就给我们把这个最主要的这些东西指出来了。把这个治疗的核心在哪里呀？核心就是驱邪气，有什么邪气，用上相应的药，通开，把道路清扫干净，让这个正气能正常的流通，让一气周流能正常流通，你才能够引导它或者升或者降。如果整个道路郁结很多，堵上了，一气根本就走不动的时候，你再怎么引导，他也走不了。用上《四圣心源》的方，没有效，这方子肯定是没什么道理，只能说你理解的不够透彻呀。所以说，你看这个金鼎汤，黄元御给我们的方子好不好？非常好呀。给我们治疗惊悸非常好的一条思路。我们就是降相火，引心神归位，这就是治疗惊悸的经典方案呀。在这方子的基础上灵活化裁。只要临床上遇上这样的患者，那就很好治。
    下面我们看精遗这个。精遗就是精液下泄，有些身体不好的孩子，有这些早泄呀，遗精的症状。黄元御给的是玉池汤。我刚才讲了，玉池汤跟金鼎汤很类似。它只是金鼎汤去掉半夏然后加附子和砂仁。因为个精液下泄，是风木盗泄于下呀，肾藏精呀，它应该藏而不泄，正常情况下这精是藏而不泄。那么现在正常情况下，平时都不能收敛，泄出来了，那么说明这个整个下焦阳气都比较差了。下焦阳虚，下焦的阳气足，肾气足，才能收藏有力。一旦出现这种外泄，这个症状比心里惊悸要重了。肯定是上热下寒呀。上面有虚热，下面有虚寒。所以，治疗的过程，一定要温补元阳。
      我们来分析一下，这个方子的变化。两个方子对比一下，它为什么不用半夏了，龙骨、牡蛎还用。半夏它主要是降气的，龙骨、牡蛎是敛神的，这是它们的区别。精液外泄，下泄时本身这气就外散不收了。再用半夏往下降的话，那就很难收回来，不容易收，我们现在需要温补下阳。把它的元阳温补一下，然后再收一收，再帮它升上来。这个时候，他的精液就回来了，就不会往外面泄了。用砂仁来代替了半夏，砂仁是往里收的，半夏是往下降的。你看一味药的变化，把它整个方子的方向都改变了。用半夏，它这个方子的药气是往下走的，用上砂仁之后，砂仁是主藏的，种子类，补肾的，气是往里收的。不用半夏了，用砂仁往回收，这气呢用砂仁收的同时，龙骨、牡蛎是敛神，往往这种人，容易遗精早泄的患者，大部分心神不宁，相火妄动，心里思虑纷纷。容易出现有时稍微思虑过度，想得过多，就可能出现遗精的症状。所以龙骨、牡蛎来敛神呢，从源头来治疗，先把心神给定住。然后呢，用砂仁把这个气一藏，它就心神不动，相火也就不会动得这么厉害了。砂仁把这气藏住之后呢，它就没往外泄的气势了。这时用上附子，附子把这股气呢往上发动，它这个能升上来。这个一气不是随着精液外泄泄出来了吗？下泄呀，它用附子给你升达一下。附子因为它升达之力比较强，所以这个时候一定要用上往里收的药，象砂仁这样往里收的药，防止附子没升上来先泄下去了。所以这个方子不用砂仁的话，你用附子可能会病重，所以一定要有往里收藏的药，先把气收起来，然后再往上升。用附子往上升，这样一气由外泄变成先收回来，再往上升，这一气就转起来了。因为下焦这元阳，肾气主收藏，藏极而发呀。先收藏，再升发，这么一个状态，那么玉池汤这个方子就是模拟这个状态。把人体下焦这股阳气恢复到正常状态，这就是砂仁、附子的目的。那前面甘草、茯苓、桂枝、芍药呢，还是中焦一气要通畅呀，中焦首先能够正常的运转，能够正常的斡旋。这种情况一般都是阳虚呀，阳虚居多，中焦一般都是偏弱的。所以你看这个方子，处方的思路，关键在于第二行，龙骨、牡蛎、砂仁这几味药。龙骨、牡蛎定心神，砂仁收肾气，然后，附子活动升发。让这一气在收藏比较好的状态下，能够再升上来。这样的话，能把这个肾气下泄，一气不得收藏，肯定也升发不上来的这么一种败象，完全把这局面给扭转过来，这就是治病的思路呀。
      那我们临床上照搬这个方子，是否一定有效呀？有时候可能会有效，有时候也不见得有效果就很好呀。还是那句话，有一些郁结比较重的，你可能要用上舒肝的药呀，柴胡，枳壳可能要用一些。有一些有明显瘀血的，你要用上活血化瘀的药，把这个道路通畅一下。遗精时间久了，有的肾精很亏，两人尺脉摸得比较空的，可能需要用一些养肾精的药，象枸杞子、肉苁蓉，也可能要用一些。滋养一下肾精，要不然，单凭附子升散的话，附子散可能伤阴呀，这个都可以灵活处理。但是，总个主线，我们知道治疗遗精，遗精必然是气外泄，下泄而出呀。我们治疗的目的，是要把它收起来，然后再升上去，这就是最主要的思路。当然，遗精这个症状，很多牵涉到心神不安，心神燥动，所以适当用上收敛心神的药，黄元御用的是龙骨、牡蛎。你不用龙骨、牡蛎，你可以用点灵磁石，用点酸枣仁呀，也一样有效果呀。所以主要我是学习他的用药思路，碰到一个病，它是个什么格局？病象是什么？局面是什么？我们应该用什么样的方式，来把这局面扭转过来，调整过来，让他恢复一气周流正常的状态，就是我们的用药思路和治疗的方向。
      那么黄元御的每一个方子就象是给我们建立一个导航的路标一样，指明了我们该往哪个方向走。从一气周流的角度来讲，我们该引导一气该往哪个方向走，我们去变化它才能够恢复到正常的道路上来。就像我以前给大家讲的，一气升不上来我帮它升，降不下来我帮它降。那么黄元御讲的每一个方子每一个病都是从这个角度讲的，如何引导一气从一个不正常的状态恢复到一个正常的状态，主要是讲这个思路。具体的用药，他给出的用药都是调整正气，引导正气回归原路的这么一个思路。如果我们在临床上看到患者除了正气不归位，而且在一气周流道路上还有很多郁结，不管是气郁，痰郁还是血瘀，那么我们就要根据情况灵活配用驱邪的药，把一气周流的道路疏通干净。疏通的比较通畅一些，然后这一气就有道路可走了，它就可以周流了，就有地方可去了。这个时候你再用黄元御给出的方子，按照他给出的方案引导一气归位，那么它就恢复它的一气周流，他的病自然就好。所以从正气的角度来讲，这个疾病很好治。但是如果从结合祛邪气来讲，有时候有一些左右为难的地方。有时候正气比较虚、 邪气又比较盛，驱邪重了会伤正气，不去邪气吧正气很难归位。需要我们斟酌，根据正气和邪气的虚实对比，要斟酌用药，在正气可以承受的范围内，适当的用一些祛邪的药物，就好比在一条崎岖难行的路上，你要摸索出一条路来，慢慢要走出去。所以从这个《神惊》《精遗》两小节，黄元御给出了金鼎汤和玉池汤这两个方子，我们就看到黄元御治病的思路，从正气的角度来讲呢，就是用适当的药物引导正气回归一气周流的正路，就是这么一个思路。你如果从一个整个象的角度来讲的话，就好比一个人在走路，路走偏了，走到路边上去了，走到路外面去了，你要引导他回来呀，不要走错方向。所以我们治病就是干这么一个事，大夫只是一个向导一样。所以从这个方面来讲，这个病能不能好，关键还在于病人本身，他自己如果已经连走都走不了了，你再怎么引导，估计一些重病也回天无力了。只要正气还可以，好比一个人还能走路，你好好引导一下，还能回到这个原路上来。如果引导的方向错了，这个病就加重了，黄元御的《四圣心源》这本书就给我们一个正确的方向，保证我们不会把病人引导错，即便你引导得不是很准，至少大方向不会错，这样的话就不会偏得太远。如果你整个正气这根主线都搞不清楚，对一气周流的全局没有一个清晰的把握，你用药物去治病那就是就给迷路的人指方向一样，你都不知道往哪走，你能指清楚这个路吗？可能不知把病人指哪去了。
      那么讲完了精神，后面接着讲气血。你看他讲的层次，先讲阴阳，再讲精神，再讲气血，一个比一个具体。阴阳是非常抽象的，精神相对具体了一些，气血就更具体了。所以是由高到低，按照这个层次来讲的，越讲越具体。那么气血这一块呢，他主要是从邪气的角度来讲的，后面的气滞、气积、血瘀、血脱，血脱算是虚，其它的都算是实，都算是邪气为主的一些疾病。但是黄元御在讲气血这个两方面，气为阳，血为阴，也是从阴阳两方面来讲，如果从题目上来讲，气滞属于郁结，属于邪气，气积就是比气滞还要重一些。那么黄元御讲的气积就象我以前给大家讲过的气结一样，结滞，这个意思。后面的血瘀就是淤血在内，都属于有形或无形的邪气在体内，那么象这种情况下，应该怎么去治疗，黄元御给的方子，他实际上虽然有祛邪气的药。但是他用药的整体思路还是扶持正气，还是扶正为主，祛邪为辅。即便他讲的有明显邪气郁结的症状，他在给方子的时候，在提供治疗方案的时候，他仍然是条达正气，辅助正气，引导正气归位，还是从这个角度来讲的。你比方讲他讲这个气滞，左为血、右为气，气滞就是肺气不降，主要用的是下气汤，就是破气通降的这么一个方子，实际上这里面，大家看下气汤这个方子，这里面真正破气的主要是杏仁和陈皮，就是橘皮。那么其它的都是引导气下行归位的药，甘草、茯苓运中焦，斡旋中焦，让这个气有一个下降的通路，半夏、五味是引导这个气下行，贝母也是引气下行，贝母也能舒达气的淤结，芍药是息风、破阴结、疏通道路。所以下气汤和前面的金鼎汤有些类似的地方，都是偏于下行的药，从去邪气的角度来讲，这个方子本身去邪气的药并不多，从扶正气的角度来讲，甘草、五味子实际上都是补益正气的药，原则上来讲，气郁结得很重的时候，是禁用补气药，禁用扶正的药的，因为淤结比较重的时候，他的气很难流通，你再用大量的补益药会加重郁结。那么黄元御的下气汤为什么还用扶正的药呢？他一个是从虚的角度来讲，一个是从正气的角度来讲，凡病必郁，而这个郁结的根源是正气虚，五脏真气只有虚没有实。所以只要出现郁结，即便这个郁结很重，你在临床上看到症状很明显，摸着脉也很有力的时候，你认为他好像没有虚，实际上他脉有力往往是郁结重，一旦这个郁结你给他疏通开之后，这个脉马上就虚下去了，露出正气虚的本来面目。所以只要有郁结正气必然也是虚的，只是有时候郁结重的时候，正气虚表现不明显，或者表现不出来，感觉不到，那么黄元御先生在下气汤里他的用意实际上就是扶助正气，让一气能够收敛下行。一气下不来的话，它必然是郁在上面，郁久就会生热，郁厉害了以后会往外散泻。所以治疗的大方向是让这股郁结之气降下来，那么同时他也用上了杏仁、陈皮这种破气，破肺气泻郁结，气在右路郁结上之后就会气有余，局部气有余，那么他用一些破气的药，适当的去一去这些郁结之气。郁结去掉一部分之后，右路敛降这条通路就会通畅一些，那么这个气就能够降下来。气降下来之后就能走了，能降下来就没有结滞了，没有郁结了，气滞的症状就会消除。
     所以在下气汤这个方子里，我们可以看到黄元御先生提供的方案，只要右路这个气降不下来，我们需要用下气汤的时候，他的方案就是运中焦，让道路通畅，然后敛降一气。让它知道往下走，并且要用破气泻气的药，把由郁结导致的一些多余的气给它泻掉。这样的话，郁结去掉，中焦能够斡旋，这个地方也是通畅的，我们用上镇降敛藏的药，让气跟着下来，这股郁滞的肺气、右路的金气自然就由着自己的本性，它本身就是下降的，自然就会降下来。药物引导一下它就跟着下来了，就是这个意思。如果我们在临床上碰到这些郁结非常重，中焦根本转不动的，这个时候就不适合用甘草了，也不适合用五味子了。首先要先祛邪，先用一些化痰运中焦的药，包括这个破气的药，这都是气的郁结比较重，甚至有些化火的。可能还要用些清热的，象黄芩、栀子，这种破气泻气的药，枳壳、槟榔都可以用，把整个郁结破开之后呢，郁结去掉，道路通畅，一气才有流通的可能，它才能动起来。一气如果被郁结挡住根本动不了的时候，你用什么药去引它都动不了。这个时候就要首先去郁结，先用祛邪的药。所以我给大家讲的意思就是，当你遇到气郁得比较重的时候，你可以先祛邪，然后再扶正，把它分成两步，临床上就可以这么灵活处理。黄元御给出的路子我们要记住，他有祛邪，又有扶正，又有运中焦，这个情况适用于郁结不重，正气偏虚，适用于比较轻的病症。一旦这个病症比较重的时候，郁结很重，这个时候你就要先祛邪，先破气，先把气的淤结去掉，就是用大量破气散气的药，让整个一气能够动起来，实际上就是加大了这里面杏仁、陈皮（橘皮）的作用。我用上更多类似杏仁、陈皮的药，柴胡、枳壳、槟榔、香附都可以，反正破气的你都可以多用一些，再厉害的三棱、莪术也可以用，把它的郁结去掉之后呢，整个一气就能动了。就好比一个很拥挤的地方，大家先散一散你才能走，要不你怎么走过去。这个时候，再治疗的时候，只要一气可以动了，脉摸着软了，郁结没那么重了，再用药的时候就要记住要用扶正的药，要引导这一气下行了，象甘草、半夏、五味子，甚至如果虚的比较明显人参、麦冬都可以用。所以下气汤教给我们的是如果一气下不来的时候如何引导一气下行的办法。我们知道麻瑞亭老先生用下气汤用神了，一个下气汤可以所有的病都能治，加加减减，加上升左路的药就可以治左边的病。实际上《四圣心源》里的任何一个方子你要用熟了，那都可以什么病都治。
       只不过从临床的这个角度来讲呢，气郁的比较多，常见病里面气郁的比较多。那么气郁的话，要么郁在左路，要么郁在右路，所以这个下气汤跟小柴胡一样，是类似的破气、破郁，恢复一气周流。从气郁的这个角度恢复一气周流的方法，它用得比较多。那么再看下一个讲的气积，气积就是气郁结滞比较重的一种，比气滞更重一些，有郁结了，有积滞了。在这里面呢，黄元御提出了达郁汤，那么这个达郁汤呢，这里面最重要的破气的药是鳖甲。实际上如果从这个气分来讲，咱们说的这个气的郁结呢，它有时它是郁在左路，有时候郁在右路，有时候是左路右路都郁上了。如果说左路右路分别来看呢，左为血，右为气，左路的郁结容易形成有形的郁结。右路的郁结呢，就要是偏于气的郁结。所以呢，他治疗气滞的时候用下气汤主要治右路，而治气积的时候，主要针对左路这种有形的气郁来讲，所以用鳖甲来破有形郁滞的，有形郁结的。所以达郁汤相当于是有点桂枝汤的意思，除了这个鳖甲破这个有形的郁结，用了桂枝、茯苓、干姜、甘草来运中焦。用了一点砂仁，来收正气。达郁汤最重要的就是桂枝和鳖甲，一个是破有形郁结，一个是升达木气，把郁结在左边的这股气能够升上来，就是这么一个思路。那么有时候这个气呢，他是郁结在左路，还没有形成郁积，还没有形成有形的郁结，也是单纯气分的郁结。跟右路的下气汤的症状类似，他是郁在左路，气郁在右路的时候呢，他往往是有点胸闷、咳嗽。而郁在左路的时候，这个人往往是容易忽冷忽热，心烦口渴，心悸失眠，就是小柴胡汤的那些症状，口苦咽干目眩，就是这些症状。所以如果是气分郁结，郁在左路的时候以小柴胡为主，郁在右路的时候可以以下气汤为主，这都是还没有有形郁结的时候，单是气的郁结，左路和右路的区别是这样。
      如果是有形的，左路有形的郁结有达郁汤，右路有时候的郁结这个要通腑的，根据情况有时候用桔梗、白散，或者用巴豆之类的，我们从黄元御用药的思路上来看，你看他用药尽管也有驱邪气的药，但是用的量比较少，味数也比较少，就是意思了一下，告诉你要去邪气。主要的还是是引导一气归位的药，引导一气回归原路的有。右路气不降要用降气的药，左路气不升，要用升达的药，他就是这么个意思，不过从临床来看我们能够见到的来看。《四圣心源》讲的实际上还不是很全面，比如这个气分的郁结，刚才讲了左路郁结，实际上是用小柴胡汤的，他这里没有讲。他讲了一个左路有形的郁结的治法，无形郁结要用小柴胡，或者有时候用四逆散也可以，他没有讲。所以咱们学习黄元御老先生讲的具体的案例，具体的病用哪个药，哪个方子，主要是学习他的一个思维模式，学习他这种解决问题的办法，他是怎么来分析这个病症，这个病症的全局是怎么样的，他怎么样分析的，提出什么样的治疗方案，这是我们要学习的。至于具体的用药， 那么有时候是需要我们去灵活的加减化裁，但是他的思路是不能作出原则的改变，他给的大方向肯定是对的。细节上可能还不够完美，就是因为他强调的正气这个主线，只给我们讲了核心的东西，至于其他的他觉得没有必要讲。因为驱邪气相对于扶正气来讲，是次要的东西，有时候尽管来讲我们在临床上，有没有疗效，最关键的就看这个病就看祛邪气用得好不好，祛邪气用好了，立竿见影，但是就是有一个前提是你知道，即使你要去祛邪气你也要知道我们该往哪个方向用力，我们该往哪个方向去调整一气。你心里有了方向，知道往哪个方向走，你才知道该用什么方法去祛邪气，是最安全，是最有效的，  否则的话有可能大炮打蚊子，搞得是一团糟，也不见得有什么好结果。

课后交流
今天，可能后面的血淤还有好多，讲不完，咱们今天先讲到这里，大家有什么问题我们可以交流一下。大家问题还不少，一个一个的来看。
1.高山流水问，精液里有血可以用下面这个处方么，这个处方：生地、丹皮、泽泻，知母，山萸肉，女贞子、仙鹤草，旱莲草、怀山药，黄芪、乌梅。。
这主要是滋阴泻火，有点往里收，这个方子如果下面的阳气，如果元阳不是很虚的话可以用一下，如果下面元阳虚得有点厉害，这个方子用的话可能就方向有一点错了。一般来讲，这个精液里面有血这都属于出血的一种情况。出血的话一般来讲就是，如果不是郁结的话，肯定下面是阳虚的。用药都是阴柔之药，泄火之药，阳虚，只使用这种药的话，治标不治本。你看是单纯火气盛引起的这个呢，还是阳虚引起的呀。阳虚有明显的肾阳虚的症状，会有肾阳虚的症状的话，这个方子就要慎用，或者用的时间不要太长。可以试一下。

2.逍遥问：病人右脉弦，左脉不弦，要用疏通肝木的药，还是用降右的这个药呢？
右脉弦主要问题出在右路，所以要通右路，病人左尺脉大于左寸关还有右寸关，这是一个什么象。左尺脉大，他这个看是大而有力，还是大而无力，大而虚还是，这个，如果虚大的话，那就是水不生木的一个象，如果说大而饱满有力的话，那就是这个郁结比较重，有可能会有这种一个风木下陷的一个象。不太一样。
3.品茗自学中医问：
（1）麻瑞亭老先生一辈子就用一个下气汤，假如他遇到张锡纯的升陷汤症，不知该如何加减。？
这我也不知道，来想一下，如果是升陷汤需要升的话，那肯定下气汤整个就要改成往上升了方子了，可能就失去下气汤的原貌了。
（2）第二个问就是：左路郁结与小柴胡或四逆散，右路用下气汤或桔梗白散，如何在临床分是左路还是右路。
如果你会把脉的话，那就可以从脉象上来分，它是有区别的，左路肯定是左脉问题明显，右路肯定右脉问题明显，如果左右都有郁结，是否把上述左右路的方子合方啊？可以合方，左右都有，那就左右并用。
3.杏林小学徒问了一个问题很好，在治疗虚实夹杂症时，首先要驱除邪气，驱邪气主要是靠正气还是靠药物，他们是怎样发挥作用的？
这个问题提得比较好。驱邪气，主要是靠正气，这一点是毋庸置疑，不用怀疑。那么既然是靠正气，正气本身就在，为什么要药物，不用药物自己驱不了吗？药物是干什么，药物就是引导。比如说，一个人，他现在还能走路，但是他迷路了。为什么迷路了，因为在路上很多障碍物，就跟走了八卦阵一样，他不知道咋走了。药物就是去告诉他，把这块石头往左搬，把这块砖头往右搬，然后你要自己往前走。药物就起这么一个作用，所以药物是指挥人体正气，驱掉邪气，回到原路，回到一个正路，起这么一个作用。当然这个药物，还有一点工具的作用，驱邪性的药物，有时扮演一个工具。你比方说，里面有瘀血了，我们认为这个瘀血把一气周流的路给堵上了，这个一气过不去，我们为什么要用活血的药，活血的药是给正气一个活血去瘀的这么一个的工具。好比说，路上有一块石头你过不去了，那你用手推不动，怎么办，给你一根杠杆，你把他撬一下，就过去了。驱邪气的药呢就像一个工具一样，但是他自己不会撬啊，你必须得自己去撬，要靠正气本身自己去撬。自身的正气要有力量去驾驭药物的时候，这个药物才会有效。
你看我们在临床上碰到一些病危的病人，用什么药都没有效果，不是这个药不好，是他自身的这个正气太虚弱了，他已经驾驭不了药物了，所以就没有效果了。你用什么药都没有效果，病人基本上就是很难回天了。所以他们是怎样发挥作用的，就是正气驾驭着药物，药物可能就是一种工具，就是一种驱除邪气的工具。不同的邪气用不同的工具，就是用不同的药物，他们一起来达到治病的目的。但是最根本的是首先要有正气，没有正气，你给他什么工具，他也用不了，也不会有什么治疗效果。所以正气是最主要的，是第一位的，这就是《四圣心源》里面整个一本书的讲述的是以正气为主线，就是这个意思。
第二个问题，黄元御对实火的形成机理是怎么认识的？
黄元御对这个所谓的实火，就是气郁而化火，郁得比较重了就是实火。所谓的实火，他认为都是相火不降为主，同时要降相火，就是从右路往下降的这个路子去治，大部分都是这种认识。实际上我们在临床上遇到比较重的病人，也可以适当的清火，或者把火气散一下。黄元御对温病的治疗有没有专著，《四圣悬枢》就是这个专著。
4.清静莲花问：建议讲临床病例时再多讲一讲脉像。有合适的病我会讲的。
5.早泄可以用玉池汤吗？女人白带比较多，流水多，也是一个问题，这个早泄可以用玉池汤这样的东西，这样的思路，可以借鉴，原方要看具体的情况则是不是用原方。
如何从脉像或者其它方面判断自己是否有郁结，这个凡病必郁，只要不舒服肯定是有郁结。不同的郁结会有不同的有脉像。以后讲临床可以结合着具体的讲。讲脉象的时候实际上讲过了。
6.东方问了一个很好的问题，玉池汤中砂仁是收气的药，这么重要，怎么用量这么小，附子量大，砂仁量小，火神派的砂仁用量却很大，什么道理呢？
玉池汤里面，砂仁好像用了一钱，附子用了三钱，我们知道这个玉池汤治疗这个遗精，精液外泄，精液下泄的这么一个方。它需要用一个往回收的药，砂仁就是很重要的。收不回来的话，升不上去，但有一点要知道的，就是说，凡是往里收的药，一旦用多了之后呢，有时候容易收住了，收在这儿动不了了。所以黄元御的这个方子里面，砂仁少，附子多，就是告诉你不要收得太过了，收到它既能回来，又能动，不能收在这儿动不了。这就是它的用量砂仁少附子多的一个意思。真正临床用药，这个比例，多少的比例呢，他是讲的这个，最终目的是要让他升上去，而不是收在这儿不动了。有时候我们在临床上用一些补肾的药，用的量稍微大一些，用得多了，这个气就收住了，有些人容易上火，有的人可能浑身胀一样，气收在里面动不了。一旦气在那动不了就是一种郁结，这种郁结它就会演变成一种新的邪气，那就郁而生风，一动风，可能泄的更厉害，所以这就是一个火候的问题。那么火神派用的砂仁量很大是什么意思呢，火神派里用的砂仁呢，原书里用的西砂仁。西砂仁跟我们今天的海南砂仁不太一样，西砂仁的味可能比较差，可能在质量，收的力量可能不是那么大。所以他用的量比较大，可能是这个原因。砂仁煎多久，煎的长短不一样，效果也不一样。煎的时间短了，气味比较浓，药效比较迅猛；煎的时间长了气比较淡，但能入得比较深，药力比较久。
7.中医太美问该怎么学习中药。可以先看看我讲的一些药象方面的内容，网上有可以先查一查看一看。慢慢的就入门了。
8.清静莲花问：首乌是怎么用法，是用蒸制好的首乌吗？我们临床用的首乌都是制好的制首乌，制首乌它比较温和一些，滋润的效果比较好，生首乌生的偏凉，一般不要用。
9.闲着没事问：什么时候再讲讲病象，中医爱好者最想懂的是病症，然后过渡到脉象。
这个要从两方面来讲，首先这个病象，你能感觉到，或表现出来临床症状，这个很好看。什么样的症状代表什么样的病像，也比较好理解。为什么我讲得不多呢，主要是因为有时候这个病象并不能准确反映疾病的实质，比方说上火了，口里长口疮，那就是相火不降。但是什么原因引起相火不降啊，这个不一定，有的可能是中焦郁结，有的可能是肝气郁结，有的可能是肺气郁结都不太一样，有的可能是肾虚。当然讲病象不是说没有用，讲病象相对来讲还是比较简单的，但有时这个病象，你如果把握得不全，或者是认识得不透的话，容易被误导，它不一定是真实的疾病情况。脉象相对来讲就要真实一些。
10.好学不倦问的这个，达郁汤为什么要用砂仁。？
达郁汤是一个升达左路，升肝木、舒达肝木的一个方子，所以它用了桂枝。为什么要用砂仁呢，取砂仁收肾气，肾气一收，肾气足了能升发上来。因为水生木，肾生肝呀，用砂仁的目的是，补其母，肾气足一些，让肝气升得更有力，从源头上补于先，这个意思。
11.多梦的病人很多，从一气周流的角度讲，病机是不是和神惊相同呢？
多梦和神惊不太一样，多梦一般来讲它都属于，是有一些类似的地方，多梦大部分是痰浊比较多一些，可能需要化痰的比较多。
12.闲着没事说：喝了金鼎汤之后，睡眠不好，喝了金鼎汤之后，一天都没精打采。
估计是睡眠不好有时候是，降不下来，有时候也可能是本身也没升上去，无气可降，要看你属于哪种情况，用了效果不好，肯定这方子不对。
没有问题了，没有了今天讲课就到这里，时间也到了。

根尘老师讲《四圣心源》十三（劳伤解三）


上一次我们讲到《劳伤解》的气分病，再来讲血分病。中医讲气血，气血本身也是一体。气为阳，血为阴。一般的病都是气先病，血后病。什么意思呢？就是阳容易受到外界的影响，阳主动，它变化得比较快；阴主静，它变化得相当缓和、慢一些。所以一般的病最初都是气分病，慢慢地会变成血分的病，久病多郁。实际上，因为气血本身不可分，说气分病、血分病只是偏重于哪方面的问题。从本质上来讲，可以理解为气分病郁结比较轻，从一气周流的角度讲都是气的周流出现了问题，气分病的郁结较轻，气的流通相对来讲好调整一些。血分病可以理解为身体内部已经有一些有形的郁结，就是一气郁而不通时间久了，病就由这个气郁的地方有很多的瘀浊就慢慢沉积下来，那么其中最容易形成的瘀血，就是我们讲的血分病，最常见的一个问题。所以讲久病多郁，病久了就变成血分的疾病了，实际上是讲整个一气周流的郁结、气郁不单纯是它流通形式上的一种郁结，它整个流通的通路上已经有有形的邪气在阻碍着一气周流的流通，当然这种邪气有很多，瘀血只是其中一方面。气和血都算是人体的正气，《四圣心源》主要是从人体的正气角度来讲，所以即便它谈到邪气的时候，也主要是涉及到了气和血两方面。实际上我们在临床上见得更多的是痰浊、气结，更重一些的郁结它并没有谈到。所以我们对于这一部分，黄元御讲的瘀血这一部分的血分证，这一部分治疗就是我们在临床上治疗有形浊邪包括瘀血的一种借鉴的思路。
     我们首先来看他讲的血瘀，血瘀从临床症状上来讲，气血在人体里面都是一股温气，我们知道一气周流它是一股阳气，一股温和、柔和的阳气在流通，这股阳气实际上是阴阳和合的，气血如一，合二为一的，或者说气血都比较平和，比较均匀这么一种状态。这个时候，一气流通充盈周身，所以一身都是非常地温暖，非常地柔畅，没有什么不舒服。一旦有瘀血的症状，瘀血本身，一个是它会阻碍一气的周流；另一方面，由于一气，气血不能到达这个有瘀血的地方，有瘀血的地方气血很难通达，它就会缺少气血相对来讲，有瘀血的地方气血就是虚的，没有气血的温煦，有瘀血的地方就会显得偏凉、偏寒一些，就没有那股气血充盈的荣润之气，那股光泽。为什么临床上说瘀血重的地方会肌肤甲错，肌肤甲错就是没有血的温养，枯燥了，肯定也没有温和之气了，摸上去也是凉的。瘀血重的地方会表现出肌肤甲错，皮肤粗糙，很干燥，这种情况在临床上并不多见。因为现在人相对来讲生活条件比较好了，一般有个小病相对来讲治疗得也比较及时，出现这么重瘀血的情况也不是很多。但是大部分人用药，不合理的治疗往往容易偏寒，血一定是温通，有温气它才能通畅地流通，一旦偏寒的时候就容易产生郁滞、瘀血。反过来，瘀血也会加重这个气血流通不畅的情况。所以我们在临床上见到的大部分人这种瘀血的症状，主要是发凉，这是一个最常见的症状，胳膊腿或哪个地方有点凉，老是暖不过来，这是瘀血一个最常见的症状。另一个是麻木、疼痛，有的 也会出现这种症状，都是不能温养，局部得不到气血的荣养造成的症状。这个症状和外伤、跌打损伤的感觉是不一样的。跌打损伤的疼是很明显的，不能碰，一碰疼得很厉害，不碰也疼碰也疼，它始终在疼，这是跌打损伤的疼痛。而这种瘀血导致的疼痛，往往是一种隐痛，疼得不是很厉害，但是不一定什么时候就疼一下，或者你去摁的时候可能就疼得厉害，有的也不知道到底是哪个地方疼，这种疼的位置还比较深，比较隐蔽，规律不是很明显，这种疼痛大部分是瘀血导致的疼。这是从临床上来讲常见的症状。
      如果从舌脉的角度讲，只要有瘀血一般脉象都是偏涩、偏虚、偏沉，这是比较轻的郁结。如果郁结比较重的时候，郁结就会导致气郁，瘀血堵在那个地方气就走不动了，脉摸着很沉又很紧，总体来讲都是脉偏沉。瘀血它这个病是在体内不是在体表，所以脉象来讲一般都偏沉。如果比较轻的话，脉是涩的，如果比较重，脉可能是紧的，没有涩象，气郁在里面比较饱满，比较紧。但是从脉气的流畅度来讲都不流畅，都不均匀，摸着的脉气好像磕磕绊绊的，不痛快，都是这种情况。舌苔上来讲，这种人大部分都会有瘀斑，舌体偏暗，明显的会有瘀斑，不明显的至少舌头都是偏于生硬，不够柔和，舌头看着不软，看着有点板滞，有点僵直的那种感觉，这就是从临床症状上来讲瘀血证主要会有这些症状。
      而实际上需要我们最直接地把握临床瘀血症状，最有代表性的就是这种寒象。身上不温暖，老觉得暖不过来，老觉得发凉的感觉，这是瘀血非常常见的一个症状。为什么呢？血得温而行，左路木气主血分，只有阳气充足、阴精充沛的时候，它才能够非常柔和地生发，才能够升达，所以一旦有瘀血，木气就升不上去了。这是一方面，另一方面温和之气也就散不开了，阳气不能四达的时候，局部就显得没有阳气一样了，它是一种阴象，就是凉气。那么这个时候你从脉象来讲，都是阴脉，脉比较沉，出不来，或者堵在那不够流畅，都是这个脉象。治疗的思路就是一定要把瘀血去掉，活血化瘀，流通开，让阳气能够升达，这就是治疗思路，所以淤血的治疗很简单，就是活血化瘀为主就可以。因为很多慢性病，瘀血是一个比较主要的致病因素，所以临床很多老大夫非常善于用活血化瘀的手段，甚至是见到慢性病，首先就是活血化瘀，效果也都不错，说明瘀血在慢性病里面是占据一个比较重要的因素。活血化瘀的药物很多，黄元御用的是丹皮，桃仁，我们在临床上经常用的红花、元胡、三七、丹参，都可以，根据情况选用。活血化瘀的药从味的角度来讲，它的药味都比较浓厚，味厚的能够入阴分，药性属阴，入阴分，就是可以入血分。红花虽然是花比较轻，它的味也是比较浊的，或者说很厚重，有些人闻着红花的味很不好闻，所以它能入血分。桃仁也是，桃仁的味也是很大的，而且油性比较足，桃树都可以辟邪，桃仁逐血痹。丹皮是牡丹皮，牡丹春天开的花很好看，也是裸露，生发之气非常足的一种象，所以它才有这种破血行瘀的作用。
     药物大概地介绍一下，我们来看一下黄元御先生写的方子破瘀汤。破瘀汤它给出的活血化瘀的药物有丹皮、丹参、桃仁，不少，以活血化瘀为主；同时用甘草、茯苓、干姜来温运中土，任何时候都忘不了温运中土；同时瘀血去了之后，中土得运，那么用桂枝疏达一下左路木气，让气得以升达，让瘀血导致的木气不能升达的状况得以改善；同时加上首乌，首乌是滋养阴精，木气要升达要有根源，水能生木，所以用首乌滋养一下阴气，使左路木气升达有根，这就是破瘀汤的意思。那么我们在临床上治疗的时候有一点需要注意，黄元御也提到了，就是这种瘀血往往临床会表现出一种阴证来，有的是阴虚，一种燥热之象，这个时候它实际上是因为瘀血导致的气血不能四达，不能到达周身，所以会引起局部的失养、失去濡养，干燥、上火，甚至是开裂，有的皮肤都裂开了，这个时候不能单纯地用润养之药，润养之药都是偏阴的，单纯的润养之药是不能去掉瘀血这种邪气的，去瘀血一定要用入阴分又偏于动、能动的这么一种药，去瘀血的药都是味比较重，能够入于血分，同时它又带着一股走窜之象，能够把瘀血给它推开，同时还得加上温养的药，温运中焦的药。既然产生这种瘀血，必然它是阳气不足，瘀血是个阴，偏阴的这么一种邪气，一定要温化，所以在用活血化瘀的药的同时，要用上干姜、炮姜之类比较温通的药，帮助把瘀血化开。所以你看，单纯用滋阴药来改善瘀血引起的燥象的时候，那么，就会有这个弊端：滋阴药会伤阳气很多，就会加重瘀血的症状；同时，你不用活血化瘀药的话，滋阴药的往下凉润，往里收藏的这种药性，药的这种力量，这种药势只会加重瘀血的病情。所以对瘀血，这种情况我们要处理，活血化瘀是必需的；同时，要用上温通的药，配合上滋阴的药，是可以的，不能完全是滋阴药为主。凡是破郁的药必然会伤血，也会伤阴，再加上温通的药，推动一气周流，配合疏通道路的。气行必然也是耗伤阴血的，都会伤阴，所以这个时候配合上滋阴的药，就比较完美了。不能单纯用滋阴的药，不能单纯用温阳的药，就是温运、疏通加滋养并用，这些手段，都是围绕着活血化瘀的核心来进行的。在活血化瘀的中心指导下，配上温阳，滋阴，疏达木气，配上这些药，这些手段组合在一起，就能把瘀血这情况处理的比较好。我在临床上碰上有瘀血的情况，我比较喜欢用的药是元胡和桃仁。元胡对这种久病血瘀，瘀结比较重的情况，元胡破结化瘀的效果比丹皮的力量强一些，更好一些。桃仁呢，本身比较润，柔润有油气，它的气是一股正气，很浓厚的一股正气。桃树能够辟邪呀，就是因为它有正气，桃仁也是。桃仁可以祛血痹，把这个没有用的、污浊的瘀血化掉。一方面是它的油润，可以把瘀血缓缓的化开。另一方面，它的气很浓，还是比较冲的，是一股正气，可以把瘀血的浊气给它带出去，冲散，是这么一个道理。元胡 桃仁配合着用比较好，一刚一柔。另外，血症必然带着偏凉偏阴的邪气，只要是瘀血往往带着一股寒气。所以我用散邪气的药，喜欢用炮姜，用的量大些。因为病久的时候，瘀血比较重些，需要我们去缓缓的温通，不能急。病久，病势比较缓，所以用药也要缓，用炮姜比用干姜更柔和，有时候炮姜与木瓜配合着一块儿用。木瓜是酸味，比乌梅的酸味柔一些，木瓜这股酸味，把炮姜这种比较温和的姜味，辛散之味包容在一起，集中在一起。木瓜它主收，炮姜微微的主散，把这股微微的辛散之味，用木瓜给集中一起，慢慢地去疏通瘀血，温通流行。这个效果呢，有时比干姜来得更柔和，更持久，更有耐力。对于久病体虚的患者可能更合适一些，这个跟黄元御用干姜用桂枝的意思是一样的。
     我们可以针对病情的新旧，轻重，可以灵活的把药物变化一下。如果是刚刚发现的瘀血，用干姜、桂枝也没问题。如果是久病的，你把它换成炮姜和木瓜可能就更合适，是这个意思。对于瘀血导致的阴亏，血虚的问题，你要祛瘀血、温通，加上润养，润养的药我喜欢用什么呢？黄元御老先生它是用首乌， 好首乌这个味也是很浓的，滋养阴精那很好。我更喜欢用玉竹呀黄精呀肉苁蓉呀，这些滋养药更清透，更柔和一些，而首乌的味更浓一些，更粘腻一些。适合一些体质比较虚，年龄大，病的时间长的血瘀患者，更合适。黄元御先生的方子，他给我们指了一条路，用这方法去治，就对，就没有问题。是不是就要用他这些药？你可以灵活去变化，沿着这路子，是肯定有效的，这是讲的瘀血。
      血瘀，这个病，这个症比较简单，主要讲是这么几个因素：以活血为主，配合上温养疏通，滋润流通，就可以，没有什么太多复杂的地方。后面我们讲血脱，血分证，一个是血瘀，是血停在那不走了，档在这儿；还有一种是血收不住的了，从某个地方流出来，流在身体之外。血脱，脱散而出，一旦血液脱散而出，气血本来就是一体的，血脱必然气散，必然是气血双虚。所以治疗血症，这种出血的症状，一旦有出血往往都是急症，所以需要慎重来对待。所以黄元御针对血脱，出血这个症状。他分：衄血是鼻子出血，吐血是胃出血，便血是肠道出血，溺血是小便尿血。他分了好几小节，比较详细的对大家讲。为什么呢？因为出血是一个比较重的病症，重症，急症，怕后人见了这种症不知所措，所以分的比较细，黄元御老先生用心良苦呀。前面讲得比较粗，一带而过，一个方子就过去了。到了这个出血症，他分成好几小节，讲得比较细。我们把这几个不同部位的出血，先按一种出血，按单纯的出血症来讲一下。如前面讲的血脱，概括性的讲一讲，怎么去治？那么首先，我们从这个病象上来讲，出血症，血液出来，到身体外面，这是一种脱散之象，就是风木外泄呀。我们讲人体的一气周流，人体相对来讲是一个封闭的环境，一气在身体之内不会出来，所以在相对密闭的环境内周流，在里面流通。你用药的时候，你想升也行，想降也行，你想斡旋也行，随你怎么处置，反正它在这里面，你看着办，一般不有什么大问题。你顺着一气周流的路子，怎么用药，哪怕你用的量不是很准，量多一点少一点，一般来讲也不会有大问题。就是说在一个相对完整的，相对密闭的人体这么一个环境中，来用药时候，不需要顾虑那么多。而一旦出现出血时，情况就有一些变化，一气周流相对密闭的通路，它不是一个密闭的通路了，它好比一个口子漏气了。那么这个时候有两个问题：一个问题是出血这个症，一定是个急病，凡病则郁，不会无缘无故的出血，出血必然有郁结，有郁结必然要疏通。我们治疗出血也是要从恢复一气周流的角度，要用疏通的药，必然要去疏通，这是一个原则。第二个原则，我们要疏通的话，药必然有流通之品，一流通的话，促进一气的周流，促进气血的流通，往往会促使出血加重。这血在流你用药物推动气血运行，血出的更快了，更多了，这是矛盾的地方。
     所以我们治疗时要把握好这两者之间的矛盾，妥善处理好两者的关系。怎么处理呢？ 第一，既然有出血的地方，一定要止血。西医它为什么很多地方比中医要好，西医的急救、止血、输血的手段比中医多，这就是它完善的地方，它比中医好的地方。所以我们不要完全排斥西医，西医还是有很多很好的东西。对中医来讲，一般的出血，我们如果单纯用中药治疗的话，一定要考虑用止血的药物，用止血药的目的是什么呢？是要把这股对外泄的气收住，血外流，就是气往外散呀，就是把随着血往外散的气收住，不让它往外散，这是一方面，这是我们需要考虑的方面。另一方面，我们把气收住的同时，把气收住，我们人体的一气周流才是一个相对封闭的环境，相对完整的一个整体，这个时候，我们再考虑，怎么样让这个气再流通起来，把这个郁结去掉，主要就是这么两个思路。一个是止血把气收住，不让它往外出，另一个就是把引起瘀血的体内郁结去掉，恢复气血的周流，我们治疗出血的症状，就是做这两个工作。虽然，这两个工作比较矛盾，有时候用收气血的药，止血的时候，可能会加重体内郁结；我们要疏通郁结，促进一气流通的药的时候，可能会加重出血，是相互矛盾的。这个时候，我们用药偏重，偏于哪一方面，要根据出血的轻重，根据体内郁结的轻重，根据正气与邪气的对比，去灵活的掌握，但这两方面必不可少。下面，我们先把黄元御，他下面列了四个小节，就是四种出血，四个方子给大家过一遍，然后，把这四个方子统一起来给大家讲一下。先看有衄血，是鼻窍出血，他给出的是仙露汤。鼻窍出血是上面出血，上焦出血。上焦出血是气上脱，不能下敛。仙露汤给的方子呢，首先要止血，让血回来呀，不能不停的散，给的是麦冬、五味子、柏叶，这都是往里收的药，尤其是这个柏叶，叶都属于一股金气，收敛的，偏凉的。尤其是上焦出血的时候，或者说，金气这块，阳明燥金这块，这个系统出血的时候，用同属金气的柏叶往理收，它止血的效果是很好的。麦冬、五味，同时还有补益正气的作用。出血必然伤正，伤阴、伤气，以伤阴为主，所以，用麦冬五味来滋补正气，滋补阴血，再加上人参，就是生脉饮的意思了。另外，这个贝母和半夏都是往下走的，都是敛降疏通之品，引一气下行，防止它继续在上面往外面疏泄出血。甘草、芍药，甘草固中焦，芍药息风。出血都是风木外泄，息风也就是祛除木气的郁结。杏仁是泄肺气，也是把上面，既然出血必定有郁啊，把这个郁结泄一泄。所以我们把这个方子分析下看看，首先是有止血药，就是柏叶为主的止血药；其次有祛瘀结的药品，祛瘀结呢分两方面，一方面是息风木的药物。因为所有的出血肯定从下面来讲都是风木外泄，都要用一点息风木。息风木，白芍啊，或者是一些清热之品啊，都有息风的作用。另一方面就是去掉不同的出血症状在不同的部位可能有不同的郁结，针对不同的郁结用一些祛淤结的药，上面鼻子出血他这个地方用的杏仁祛肺气，祛局部的郁结，剩下的药就是滋补正气，引导正气恢复一个正常的周流。那么滋补正气的药就是麦冬、五味子，引导气分正常周流的，这个地方是气不能下行，所以用的贝母、半夏引导这个气下行。所以你看这个方子我们刚才讲的从两个方面来，一个是止血还用的柏叶，一个根据体内的疾病的状况想办法恢复一气周流，它这个地方木气郁结于上，一气不能下行导致的气郁，气郁于上，下不来导致的鼻窍出血，所以它用的一系列的药物，去郁结，滋养阴津，引气下行，恢复一气的下降，鼻窍出血自然就能止住。从止血和引导一气周流回归正路两方面用药，也是非常的简洁。
      我们看第二个吐血，吐血他用的灵雨汤。因为吐血疾病的病位在中土，中土的药用的相对多一些。止血的药物，还是以柏叶为主，中土也属于阳明燥金，他用的息肝风的药物：丹皮，丹皮是既能活血，又能疏通风木，去掉风木之气。他用引导一气下行，中土吐血也是气不能降，用的半夏。干姜、半夏温运中焦，引导一气下行。而滋补正气的，出血必然伤正啊，他用的甘草、人参、茯苓，茯苓去中焦的湿气，还是这个路子，还是有止血的，有流通体内一气，帮助去掉郁结，帮助一气恢复正常的通行。从滋补正气的角度来看呢，在上的出血他用的麦冬，五味，中焦的出血用的人参、甘草，滋补正气的药不太一样，也是针对不同部位的气血特性来采用不同的药物。在上之气宜降，在中之气宜养，所以用药不太一样。后面还有一个白茅汤治疗零星出血，零星出血的方子主要加了降肺气的药，把麦冬、五味、芍药、茅根相当于是把前面灵雨汤里面的一些药加进去了，比较轻的就是。
     我们再看看下面的便血，便血他用的是桂枝黄土汤，经方里面有一个单纯的黄土汤。这里面他用的止血的药物是哪一个，黄土汤里面，止血的药物黄土就是止血一个很好的药。用黄土来止血，用来去郁结的药物。便血就是大肠，大肠也是属于阳明燥金，只不过跟肺气相比，都是金气，只不过一个偏上，一个偏下。肺气不降的时候引起的鼻子出血，治疗的时候整个气宜降；大肠出血的时候血是往下走的，从下面出来了。所以这股气治疗的时候要偏收，要往回收，要往上升，不要再让它往下泄。要有这个的区别，所以他用舒达木气的药，就没有用丹皮啊，白芍啊，他用的是桂枝、附子这样的药，跟气血往下泄的方向是相反的。血往下泄，我们要往回收的话，气要往上升，所以他用了桂枝、附子来舒达木气，同时用黄芩、地黄，一方面清解下面的郁热，就是虚热。木气不能正常的舒达，变成了一股风木之气外泄的话，局部肯定会有郁热的，所以用了点黄芩来清它的郁热。那么，扶助正气方面，更多的是用了地黄、阿胶来滋养，下面的出血一般量都比较大，所以也需要用这种收敛的力量比较大的药。地黄阿胶滋阴敛藏的力量比较大一些，能够把正气，阴津滋养的力量比较大一些。灶中黄土就是灶心土，中药名叫伏龙肝，这个是整个方子的一个灵魂，方子名字就叫黄土汤。伏龙肝这味药呢，灶中黄土就是农家烧柴火的灶，用土做的灶，用泥巴垒起来的，烧得时间长了，土有一股温和醇厚的土气，就是借用这股土气止血。中土是什么呢？中土是一股缓和之气，知道土能藏火，土能克水。五行来讲，土克水。水是什么啊，正常的水里面藏着一股龙雷之火，是藏着龙雷之火的一股水气，不是凉水，所以土克水的本意就是土能藏火，就是这么个意思。所以这种大便出血，血从下泄，就是火气不藏，带着血就出来了。大便出血的时候都是气血下泄，下元必然阳气虚，那我们治疗的时候知道要把血收回来，它从下泄，我们收是往回收，往上收。但是我们知道附子和桂枝，它虽然是往上走的，跟出血的趋势是相反的，但它必然是一个动的药，偏流通的药，很难把这个血收回来。所以我们用什么呢，用黄土，用它这股固守之气，偏于固守的，既不往上，也不往下。那么这股气，因为我们用比较凉的，柏叶这样的收的话，它是偏凉的，偏于下行的，往下出血的情况也是很难收回来；往上走的药，它动的太厉害，也不好收，这个时候就用一个比较平和的方案，用大量的灶中黄土，它是很平和，我既不偏上也不偏下，我就守在这，哪也不去。所以，大量的黄土止血的效果，下面出血的时候不管是大肠出血，还是女性的崩漏，月经出血，它止血效果都是不错的，就是这股土气很醇和，很温和。醇厚偏于温守的这股土气就把血收住了，血就不会出的这么快了或者它就不出了。然后我们再用桂枝、附子把这个气往上升，使往下泄的出血的这股气转个头来，让它往上走，恢复一气正常的周流。同时，出血引起的阴精的损伤，我们也用地黄、阿胶来滋补一下，这种情况一定是我们既然选择黄土来止血，实际这种情况必然是有中土的不运，中土也是不固。用甘草、白术来固守中土，运转中土。便血的桂枝黄土汤，一旦血止住之后，黄土把整个气血收住了，地黄、阿胶也把阴精给补上了，那么血止了不出的时候呢，桂枝附子这样的药你就要及时的停下来，不要用的太多。用的太多的时候，本身局面还不是很稳定，你要持续的用，反而会引起再次的出血，就是气动的有点太过了。当它还在出血的时候，因为气是偏于往下泄的，你用了它问题不大，它能把往下泄的气拉上来或者说带着它升上去，这个时候它是还有用武之地啊。一旦血不出了，血停了，后续的用方就需要以培补正气为主，用比较缓和的药引导一气的周流，就不能在用比较骏猛的药了。桂枝附子一旦血停了之后也要及时停下来，不要引起再次出血，是这个意思。
      最后一个尿血，黄元御给出的是宁波汤。宁波汤里面他给的止血的药是发灰，就是血余炭。那么同时用了一些祛郁结，尿血必然是下面的郁热比较重一些。尿血大部分会痛的比较厉害，一般下面便血都比较痛，这种情况比较多见。所以它下面的郁热比较重一些，所以他用了泽泻、栀子去下面的郁热，也用了桂枝、芍药疏通木气，同时用阿胶滋养阴精，茯苓、甘草运中土。那这个地方，只是用桂枝舒达木气，没有大量的用附子。原因呢，就是因为尿血他认为是有郁热的，所以他用清热的泽泻、栀子这些祛局部郁热。便血呢下面是偏寒，尿血它是下面偏郁热，根源都是土虚，土气虚，不能斡旋，引起的下面这种郁热，所以清热药不能用的太多，不能过用，血止之后马上停栀子这个药。一旦血止了就马上停，因为出血的时候它是有郁热的，你把这个郁热一去这个郁热一去，因为热势猛烈啊，它也不往外发散，自己也不会出血，这个时候你就赶紧用这个温养疏通的药，缓缓引导恢复到一气周流就可以了。所以你看你用到这几个方子，综合一下就会发现，治疗出血症，其实它这个虽然方子不一样，虽然各有各的处方，用药特点。那么实际上都包含这几方面的用药，主要的思路，一个是有相应的止血药，针对不同地方出血，有相应的止血药，你像有一些内脏出血，肺脏内部出血，那么白芨也是一味很好的止血药，这里面并没有讲，那么它只是通过这几个方子，作为一个提示，作为一种示范，告诉我们，凡是出血症，要先用止血药，不同部位出血，止血药选用的药物不太一样，那么他用发灰、灶中土、五味子、柏叶。他就用这几种，实际上临床上白芨、三七、云南白药都是一些比较好的止血的药，我们都可以灵活选用，有时候止血药一定要用，这是一方面。另一方面要根据引起出血的原因有针对性的去除郁结，恢复一气周流，说的这个再直白一些就是，我首先把出血的口堵上，用止血药把出血口堵上，堵上之后，整个一气，全身的一气周流就是一个整体了，然后我在用药的时候，就没有太多的顾及了。我就可以该流通的流通，如果出血口不堵上的话，你一用流通的药，血跟着就出来了，那你就没法用药了是吧，所以我们就是止血药一定要用，然后出血口子你相当于把它堵住了。这样的话，你在用药的时候，就不用太担心气血外散的问题，你用上药在一气周流，这个时候它就会在体内一气周流的环境里，按你的用药思路去改变，从而达到我们这个治疗效果，而不是说用药了之后，药气随着这个往外出的血气也就散出去了，那也就达不到效果。这就是为什么一定要用止血药，为了先把这个口堵上。然后我们根据不同的出血部位，会用不同的药物，来把一气给引导到正道，这个工作就跟以前我们治疗普通疾病是一样的。也是首先去郁结，不同部位会有不同郁结，有的是瘀血、有的是郁热，也有的是这种单纯的正气虚的也有，那么根据不同的情况用不同的药。你比方说，鼻出血，衄血这一块，他用的是杏仁来泄肺气，把上面肺气泻下，这个单纯的气分的郁结。吐血这块用丹皮，中土这块有血瘀，所以他用到丹皮，把瘀血的因素给去了。便血这块，他用的是黄芩，去局部的郁热。尿血这块，用的是栀子、泽泻。不同部位的出血，他可能就会有不同的郁结，这种郁结表现为，或者是气郁，或者是火郁，或者是血瘀表现不一样，他会用不同的药，把这个郁结给去掉，郁结去掉呢局部的气流通起来相对来讲比较好流通。另外，郁结去掉之后，还要用一些息风的药，什么叫息风，比方说控制这个风木不要肆虐。凡是出血，必是风气外泄，把木气控制下，除了去除局部的郁结，还要把这个木气控制一下，所以他用了这个芍药、桂枝之类的药，都属于息风之类的药。那么再剩下的就是扶助正气的了，反正出血会让正气受损嘛，血都属于阴精，所以都会用到一些滋养阴精的药，像阿胶、当归、麦冬、地黄可以选用。那么还有一部分药物就是引导一气恢复正常周流的，如果血在下面，出血在下面，那么就是气往下泄，需要用一些升达木气的药，引导它往上走。如果是出血在上面，那么就会用一些往下走的药，引导一气往下走。衄血方里面用的是五味子、半夏都是往下走的药，便血方里面用的桂枝、附子都是往上走的药，不同部位它出血不一样，引导一气恢复正常周流。就这么几部分药物，一个是不同的部位用不同的止血药，先止血，止血之后整个气的一气周流比较好了，还是一个完整的一气周流，那么这个时候你就可以根据不同部位选用不同的药物来去掉引起出血的这个郁结。去掉郁结还不行，还得适当控制一下木气的肆虐，用一点息风的药。那么这样的话，就把这个病势控制住了，控制住之后，再用滋养阴津的药，出血之后必然伤阴精，滋养一下阴精，最后是用温运中土和引导一气恢复正常道路的药，温运中土是为了固守大局，中土是一身之气的源头，后天来讲它是一个来源，那么引导一气回归正路，就是该升的升、该降的降，你看出血在什么位置，用的药就不一样，基本就这么一个思路。大家从这几个方面去看这几个方子，其实好理解了，就不用一个一个去死背这几个方子了。而且以后我们碰上这个出血症状的时候，它的治疗原则也不外乎这几方面，即便碰到这边没讲到的情况，我们也可以按照这个原则自己去组方，也可以达到一个很好的治疗效果，治疗血症主要是这么一个治疗思路。
         那么第四卷《劳伤解》我们就算讲完了，那么讲完之后呢，黄元御实际上讲的不是很全，为什么呢，就是说临床上我们遇到的这个，他是概括的讲内伤疾病，主要从正气角度来讲，阴阳气血这几个方面来讲。即便这里面有瘀血、出血，他也提到了去邪气的药，那么他整体上来讲，第四卷还是从人体正气方面来讲，邪气这方面讲的相对偏少，你如果把这整个一卷，都理解成它是从正气这一方面来讲也可以，它邪气讲的相对来和临床相比要少得多。如果我们在临床上碰到这个真正的一些慢性病、一些复杂的病的时候，你就会发现，它既有正气虚的一方面，又有邪气郁结比较重的一方面。单纯用《四圣心源》上面一些方子，有时候效果可能不是很好，除非这个病比较重，我首先给它扶助正气的时候，那么你直接用《四圣心源》的方子，效果是很好的，这个时候正气比较虚，急需扶助正气的时候，你用它是可以的。如果正气不是很虚的时候，邪气又比较盛，那么这个时候我们一定要先去邪气，而邪气并不仅仅是黄元御讲的气郁、血瘀，并不仅仅是这些，那么在临床上痰浊、气结甚至是陈寒啊，这种情况也是很多的，包括有一些浊气，浊气不属于郁结，不属于气郁、气结，也不属于痰浊、血瘀，就是这个气它非常浊，这也是一种情况。那么这些情况，都属于邪气的范畴，而《四圣心源》里面都没有讲，我们临床上怎么办呢？那么也是要根据不同的情况，要采用不同的药物，要先去邪气，邪气去同时根据正气的虚实考虑扶助正气，那么扶助正气，扶助正气无非是就是阴阳气血，就是劳伤解这些方子啊，那我们在临床上真正用的时候，去邪气的药，有针对性去邪气的药，再加上《四圣心源》里面讲的这些扶助正气的药，这些方子配合在一块就可以了，其实也很简单。所以咱们学习《四圣心源》，不要只是会背它的方子，背它的方子，背过也没什么用，要理解它这个意思，把它这个意思理解明白了，然后在临床上根据一气周流这个体系，灵活的加以化裁变通，就是适其法而不离其方，就是方法学会了就可以了，方子呢，你用它的也可，不用也可以，还是要灵活化裁。

课后交流
          今天来的有点晚，时间也差不多了，就讲这么多吧，我们下次再讲第五卷，有什么问题可以提出来再交流一下。
课后交流
        1.如米小问：黄褐斑属于血瘀证吗？面部阳明胃经，黄色属土，中土不运？治法运中土，疏通经络去郁结？大黄蜇虫丸能用吗？
         黄褐斑一般来说，不是一个单纯的血瘀证，黄褐斑你看这个斑的颜色是什么样，如果它是偏暗、偏黑的话，大部分都是肾虚为主。如果说偏燥，不是那种水气的黑色的话，可能是有血瘀的因素，或者是以血瘀为主，所以它是不是要用大黄蛰虫丸这样的药去活血、疏通经络，要看黄褐斑这个具体的形态，一般来讲如果黄褐斑比较小，看着就像是有股水气，比较润的那种黑色，这个一般来讲都是比较重的肾虚，肾气虚而且也有郁，不是单纯的血瘀，就是血瘀兼有肾虚，肾虚为主，这个时候要活血化瘀的同时要加重补肾。那么如果黄褐斑的斑片比较大，偏燥、偏于黄褐色的那种黑，可能是以血瘀为主，就用养气血再加上活血祛瘀，可能效果比较好，黄褐斑都在面部，面部属于阳明经，都属于中土气血不足的问题，所以一定要加上养气血，养气血一定要运中土，就是这个意思。
      2.闲着没事问：老师再讲脑溢血和血栓类怎样用药，成因？
      答：脑溢血和血栓类就是这个脑出血和脑梗塞了，这些都属于急症，出现这种情况，可能这个大部份人接近100%吧都会去医院急救去了，轮到我们中医来治的概率都比较低，我也没太多这方面的经验。。因为这种出血跟我们刚才讲的出血还不太一样，脑出血的血实际上郁结在大脑内部，还没有完全溢出，所以出血本身在大脑里面，身体里面也是一种局部郁结，所以西医这种融栓啊，开颅抽血啊，这也是对局部出血采取的一种治疗措施，也是非常有效的，有时，比我们用中药效果还要好还要快，这种病怎么用中药来急求呢我基本上也没有用过，也没有什么经验向大家介绍。
只能说在后期调养，我们可以按照瘀血的思路来用药，它出现这种情况，必然也是体内郁结过重，气血不能周流，郁在那里，郁而暴发的状态，所以，如果我们在这说，一定要用中药来急救的话，从根源来讲要去除体内郁结，祛除引起出血的郁结。一般来讲，痰浊、或其它瘀血气结这方面的郁结可能比较多， 根据不同的情况来不同的用药。
     3.圆运动的烟问：请问老师：临床上肝硬化导致胃底门静脉破裂出血，这样的一种急性的吐血、呕血，便黑血的危急症状，它的出血原理和用药原理是怎么样的？止血之后，又如何引导恢复一气周流呢？
      答：肝硬化导致的肝门静脉、胃底出血，也算是郁结和血瘀导致的出血。止血的话呢，西医有它的办法，中医也有很多止血的药，包括： 白芨、三七、包括大黄，都有止血的办法。出血的原理，出血原因就是气郁的肝硬化也是一种局部的郁结太重了，整个气血都走不动了，郁结重了必然是郁而生风，风木外泄导致的这种出血，用药一定要是从救急的角度来讲，要祛除导致生风的郁结，把风木之气去掉，所以为什么有时候用大黄来止血呀，大黄通腑，像胃底出血，属于肠道，六腑以通下为合 ，大黄是涤荡六腑的，推陈置新，能很快把肠胃的郁结很快卸掉，郁结卸掉，局部的木气郁滞就可以减轻，出血就会慢慢的减轻，这是从去郁结的角度来止血。
     真正要想恢复一气周流，还是要把肝硬化的症状缓解，要用酸柔破结的药，慢慢把肝硬化冶疗一下，我治疗肝硬化呢是因为他是一种偏硬偏寒的郁结，用酸柔温化的药，乌梅、木瓜、元胡、桃仁、炮姜呀，酸柔温养，慢慢的化，有些肝硬化引起的出血呢，慢慢用上几个月，就会有一个很好的状态，就不会再出血，对于出血的症状，有时候去掉引起出血的郁结，去掉疾病的源头也是非常重要的，《四圣心源》中讲述的是相对轻的问题，我们临床遇到的问题要比书里讲的严重的多。
    4.智圆行方问：对于血瘀主要以木气郁滞时，可以用桃红四物汤加刚柔四逆散吗？
     答：应该是可以的。血瘀必然引起木气郁滞，它主要的问题是一个血瘀的症状，他的表现可能又有比较木郁的时候，用桃红四物汤补血养血，再加上四逆散来散行肝气，这个治疗是对症的，是可以的。
      5.智圆行方问：对以舌诊怎么结合一气周流来学习？
     答：舌诊可以按全息图。舌呢前为心肺，中为脾土，后为肾，左右两边是肝胆，可以这么来看，这也是一气周流的模式图，就是心肺的问题在舌头上对应舌尖部位，肝胆在两边，脾胃在中间，肾在舌根部。
6.问：请讲一讲川的作用？
答：川的作用和当归是类似的，但比当归散得更厉害，当归是润养而疏通，以润阳为主；川是疏通为主，润养的作用差一些。
7.四圣心得问： （1）牙龈出血中医属什么血，怎样辨证和用药？
（2）牙龈出血同时有脱发是否就是风干木燥，治疗用药思路上如何用？
（3）如果是上面（鼻出血或牙龈出血）和下面（便血或尿血）同时出血如何用药？
答（1）： 牙龈出血属于肾，肾主骨生髓，牙为骨之余，所以牙龈属于肾气的范畴，牙龈出血一般都属于肾虚和肝郁，牙龈出血基本上可以断定是有肾虚同时也有肝郁，一般用药情况呢，运中补肾加疏肝。
答（2）：牙龈出血同时有脱发，也是肾精不通上达，治疗思路是一样的。
答（3）：上面（鼻出血或牙龈出血）和下面（便血或尿血）同时出血，上下同时出血的话，总要有个轻重，不会是一样轻重。哪个重就以那个为主；但目前还有遇见过。
7.清静莲花问：吃辣椒后便血是怎么回事？
答：辣椒辛散，辣椒在体内形成一股火气 ，辣椒的火气非常冲，有时来不及散开，在体内会形成一种郁火，郁而不能散，郁火生风，也会导致出血。治疗这个便血，有一个偏方：吃两斤辣椒，吃得辣椒太多，火太大，都郁在里面，一下子暴发了，就把所有的郁结都散开了，一次把血出个痛快，它就不出了。
8.袋袋香问：老人的视网膜静脉血栓应该要怎么治？
答：视网膜属于肝开窍于木的范畴，肝木瘀血的范畴，疏达木气，从活血化瘀的角度去治疗，应该是这么一个思路；同时，老人的视网膜静脉血栓虽然属于瘀血范畴，这种瘀血大部份都是属于阴虚导致的瘀血，阴精不足导致的血瘀，所以要注重养肾，活血化瘀，疏达肝木，这是必须的。老人呢都是阴精亏，要加强养肾，从水生木这个角度，这个源头，再住前一步，加强滋养意识，从这两个角度来治。
9.杏林小学徒问： （1）张锡纯说桂枝有动血之虞，出血症中要禁用，为什么黄元御要加入黄土汤中呢？
答：黄土汤主要是治疗便血，他在这个鼻子出血时候没有用桂枝吧，桂枝有动血之虞讲的是桂枝偏于动，桂枝动的气势没有附子动的厉害，黄土汤为什么要用附子呀，附子是黄土汤本来就有的一个药，所以这个药，用与不用主要是看用了干什么，不过我们视一个出血症就用桂枝，肯定是会有加重这个出血症的可能性存在的，便血的情况，因为大部份便血都是因为下寒，木气不能升达，掉下去了，引起的便血，所以我们再用黄土来固守，土固守一气防外泄。在这个前提下，我们运用桂枝、附子帮助一气升达，正是为了解决出血的因素，木气不能升达引起的出血，所以要用附子、桂枝升达，一旦气升上来了，不再出血，桂枝、附子就要去掉，为什么呢？因为虽然不流血了，但一气在整个流通上还是比较弱的，因为出血的部位还是薄弱环节，如果你再用桂枝附子，加强流通的话，这个薄弱环节又会引起出血，桂枝、附子是有火候的，出血时你就用，出血停了你就不要用了，所以“张锡纯说桂枝有动血之虞”是对的，为什么要加入呢，正好是因为木气不能升达引起的出血，所以可以加，只是不能一直用，在出血的一小段时间，一两天是可以用的．
杏林小学徒问（2）：有一女性老年患者四肢发凉发麻，左手寸、关、尺三部沉迟无力，右手寸部沉弱无力，关尺部沉弦有力。右手脉明显大于左手。请问此脉象反映了什么样的病机？
答：这个病机从脉相来看呢，左脉为阴，代表阴精，右脉代表阳气；患者四肢发凉发麻，主要是阴血不足，另一方面她的右尺脉沉弦有力，尤其是右尺部属于肾阳，或者是命门元阳的脉位，沉弦有力的话，就是下焦有陈寒郁结，像这样的情况，可以考虑温通，去除下焦的郁结，同时配合滋养阴精的药物，用这样的治疗方案，慢慢疏通一下。关、尺部沉弦有力的这股脉相就是一个郁结，独处查奸，别处地方都弱，这个地方不弱，这可能是问题的所在。先把这里的问题去掉，把这个邪气，把这个郁结去掉之后，然后补正气．四肢发凉发麻肯定是这个，中土气血不能外达？
10.安子问： 老师可以谈谈在处理经间期出血，及崩漏的处方思
路。若有时间的话老师请讲讲浊气及痰浊的处方思路吗。
答：1.经间期出血，及崩漏，治疗思路刚才在讲便血的时候已经提过，也是要考虑到止血和恢复一气周流这两方面的问题，因为不同的患者可能会有邪正盛衰的情况，用药也不尽相同，但是总的来讲，凡是有出血，必然就有郁结在内.女性这种出血，从止血的角度来讲，有时候，像灶心土，乌梅、乌梅炭、酸敛固守的药，是比较常用。从去除引起出血郁结这方面的情况来讲呢，从这个女性出血来讲呢大部份是瘀血，气结这两方面比较多，女性生理上的特点，容易留瘀，每月的月经；另一方面，女性往往容易生气，所以容易有这个气结。从这两方面：活血去瘀，疏肝行气这两方面，引起出血的郁结要去掉，剩下来就是要滋养阴血，疏达肝气，升达肝木，引导一气正常的往上走，主要是这么一个思路。
答（2）：浊气和痰浊的处方思路，黄元御主要是讲了气血，对于浊气和痰浊讲得比较少，实际上，在临床上，非常常见。
浊气在临床上见得不多，但也有。浊气摸着似乎感觉脉像还很正常，只是感觉这个气比较浊，这种人往往心事比较重，或郁结层面比较深，不光是气层次的，可能在心灵的层次有些问题，这个时候，一定要用一些清透的，像：金银花啊，白蔻这样的药，用清香之药来化这个浊气，辅以心理上的开导，走疏肝的路，芳香之气来化浊，非常清透芳香的药气来化这个浊气，再加上舒达肝气，谈话开导，把整个将气通畅开，就可以。
痰浊相对好处理，因为比较好查，一般有痰浊，舌苔、脉相都有明显的特征，脉相偏滑偏紧，舌苔偏腻偏黏。治痰浊，痰浊要温化，一个是用干姜、生姜之类的来温化，另一方面是痰浊比较黏浊，要用比较流利的东西把它能够化开，例：桔梗、竹茹、射干、冬瓜子，皂角都是，把痰浊的黏浊散开，用滑利的药物把它流通开，把他化开，再排掉。排痰的药物像：槟榔、黑丑、大黄、桃仁。
治疗痰浊相对简单，把痰浊温化开，流通开，排出去，就可以了。辅带配上养阴的药，运中的药，因为痰浊必然是体内的阴精不能正常运化，聚在一起，形成痰浊，不能运化，必然会阴精偏亏，祛痰浊的药呢也会伤阴，所以要加上滋阴的药，加上运中焦的药。
11.闲着没事。问，这个冠心病的血淤怎么用药，冠心病的血淤都是要温通啊，用温行的办法就可以了，温行滋养，前面跟黄元御讲的血淤的方子治法是一样的。
12.虾米神仙问：以脚痒为主，现代称为“脚气”的病，在古代叫什么？治疗的思路是什么？本想从“脾主四肢、结果没用。这个病不是我们今天晚上要讲的，现在提出来我也说一下。脚气呢，又湿又痒，流水脱皮，主要是这么一个症状，这个实际上是，从症状来讲是湿热，是局部的一种湿热，湿热停聚，因为它大部分都是局部的症状。跟全身的症状好像没有什么关系，因为虽然他有脚气，但是胃口也很好，身体其它好像也没什么问题。这个时候的治疗思路是什么呢，我的这个意思是，虽然说《内经》上讲“正气存内，邪不可干”，它这个情况呢，你说从脾主四肢，脾主运化”来治脾，对不对呀，肯定也对，没有错。只不过你的治疗的这个方案还不够完善，它是局部的病，你要有局部的药，就是既有整体的药，也有局部的药。这种脚气的病，它这种局部的湿热呀，简单来说，你只用黄连和苍术两味药，烧水来洗洗也有很好的缓解，黄连和苍术呢把这个湿气，湿热之气给你去掉了。黄连去热，苍术运湿，效果都很好。为什么单纯的治脾，没有效果呢？单纯治脾的药，他的这个效果肯定是有限的，它从这个中土，再到脚这个药气就比较弱了，而且呢，他既然容易得脚气，必然这个中土，脚气它是一种湿热，中土肯定是有问题了，必须把这个中土完全调理好，这个病，这个脚气可能才能去根。所以不会马上见到效果，是这么一个道理。所以呢，如果想根治的话，外治是一个办法，用药物把湿热给你去掉，不给你有这个湿热存在的环境，不给你这个存在的条件，不过想以后再不犯的话，最好的办法是，你还是要把这个中土脾胃给调理好，这个时候就可以慢慢的用调理脾胃的药，急的治标，缓的治本。这个时候你可以先治标。
13.坎中阳说：老师说说胎漏的治疗。胎漏就是怀孕的时候还出血，这个情况呢，大家可以参考黄土汤的这个办法就可以。比较稳妥的一个办法。既能固守这个一气，又能缓缓引导这个气往上行，怀孕的时候这个气一定不能外泄，胎漏的话这个气就泄出来了，首先要把这个个气固住。胎漏就是一气下泄，要让这个一气慢慢升导上去。这个用黄土汤来治就可以了。
14.东方问：便血可以用大黄来疏通郁气吗？便血一般用大黄的话不太合适。便血是往下走的血，一般来讲，是要用药往上导。
15.坎中阳问：临床上不好找黄土，有什么好代替。现在这个黄土是比较不好找，用什么可以代替，我想没有很好的办法能代替。一物有一物之性，有时候不好代替。
16.圆运动的烟说：女性常有发生黄体破裂大出血，宫外孕大出血，但都在体内，不向下排出，一般西医通过手术急救。中医的用药原理要如何呢？这种情况呢，个人都没有治过，没有经验，你让我说具体的用药经验呢，我也没有。那么从这个中医的医理上来讲呢，这种情况中医能不能治呢，应该也是有它的可以治的这个思路。前人有些古代的明医，碰上大出血他也有一些用药的思路。不是说一点办法的没有。这种情况呢，个人认为呀，要想办法把这个体内这种，出血之后它也在体内形成一种淤积嘛，要把体内这种淤积要把它流通开。而且体内这种破裂出血呢，宫外孕实际是也是局部组织的一种损伤。这种损伤呢，它之所以出血，主要还是因为它这个地方破了，它不通了，血管断了相当于是。或者血管裂开了，血流到这里流不过去了，那么还是要用一些药物把它疏通开。让这个血呢，能流过去。或者说，能绕过去。可以不从这儿走，可以从别的地方过去。说起来就是改变体内的循环环境。中医是有，以前是有这种治的办法的。是不是有没有传下来，现在有没有传人，这个我也不是很清楚，但是我知道这个在原先这个医家呢，他有这种叫什么呢？叫这个，原文我忘了，意思就是可以引导血液倒流，这有这么一种与之相应的药物，可以在大出血或急救的时候会用到，这个地方出血我可以让血不从这里走。但是可以让血绕过去，从其它地方走，实际上就是让血液循环，这样就相当于起到一个内部止血的作用。然后呢，这个通过这样的办法来达到一个止血救急的作用。
17.中医之路问：怎样从脉象上如何判断体内的浊气？这个脉象呢，主要你要去感觉了，如果有这个浊气的话，在这个气质不清透，感觉呢纠结那种，不是完全清透之气，也就是说他这个气呢，他没有比如说一般的郁结他有这个弦脉，弦象、脉紧，动代，或者脉涩，不顺呀都没有。你再摸他脉象好像很通畅很柔和，只不过，那个气在里面他是一股纠结，气不是很，就跟那个灵性不足，打个比方说，就好比一个人，穿着很干净，打扮得也很时髦，你看着都很正常，但实际上呢，眼神很怪异，不是一个正常人，一说话就漏陷了。浊气这种情况，相对来讲见得还是少一些，特殊情况呢会见到。气郁和湿郁从脉象上怎么辩呢？凡是气郁脉象是偏弦偏紧。湿郁呢是偏软偏弱。
18.静心问：下肢静脉曲张的治疗思路？下肢静脉曲张的思路，就还是活血的思路，再加上一些疏通的药。静脉从象来讲，它是一种条状的象，可以用上一种长条形状的药，像牛膝之类呀，白芍啊这样的一些药，用量大一些。量大一些它疏通效果就比较好。其它就是温通活血养血。
再就是讲，这个吃两斤辣椒，治疗便血，肯定不是说一次吃完吧，我估计，这是民间的一个验方，这个辣椒也不是直接让你吃，这个辣椒要用油炸，油炸之后，古人是吃两斤，现代人可能不用吃两斤了吧。我没用过。道理上来讲，应该是，但不要盲目去试。
19.布衣大夫问：舌中间有青淤的辩证。这个舌中间有青淤肯定是有淤血。但是舌两边有淤斑这种见得多一些，就是肝胆有淤血。用淤血的药那就很好。舌面中间有淤斑的，这可能一般是脾胃的问题。脾胃有淤血，都是按淤血来治就可以了。
20.虾米神仙问：黄元御先生在《长沙药解》里说，“熟地之制，庸工妄作，不足用也”。这个熟地呢，因为这个药啊，他是比较黏腻，比较容易引起中土的臃滞。加重中土的不运，所以黄元御很不喜欢用。但是也不是说一无用处，凡是所有的药，必然有它存在的道理。熟地也是很好的一味药，它在肾，熟地它主要是偏于这个，固守下焦肾气。滋润收涩，黏腻，收涩的效果很好。所以当下焦肾气非常的虚，虚而动，虚而不藏，我们这个时候其实用熟地其实是一个很好的选择。只不过你不能单纯的用熟地，这个时候你要配一些运中焦的药。既用熟地之长，又不至于让它把中焦给腻住就可以了。一般来讲可以配上砂仁、白蔻、生姜，用一下就可以了。但是熟地这个药呢，要是长期用呢量不要太大，短期用量可以大一些。长期用量不能太大，他这个阴药会慢慢消耗阳气。伤中阳，黄元御著作里面，他深受阴药之害，所以他这个有些话说得有点偏，有点过了，我们就理解他说这句话的意思，理解成熟地的副作用就行了，不是说不能用。是可以用的。

21.吴茱萸问，能不能讲讲小儿的斜视，书上没有相关案例，现在小孩前这种状况很普遍。但斜视，如果是先天发育不良引起的斜视可能比较不好治一些，如果是后天出现的斜视那我估计可能还是肝肾的问题，需要调调肝肾吧，这种病例我还没有治疗过。我也没有现成的经验可以向大家介绍。
22.问：说一下引火汤和潜阳封髓丹的区别。这个怎么说呢，引火汤呢，可能这个偏润一些。引火汤偏润，属于润降的一种方式。潜阳丹和封髓丹呢，主要是从气分的角度，从气，降气的这个角度，引火汤主要是用滋阴的药来润降火气，这有一些区别。如果下焦的脉象虚空的话，用引火汤比较好，如果下焦这个阳，脉气呢，亏得不是很厉害，脉摸着不是那么软，不是那么空的话，用这个潜阳丹和封髓丹可能就可以。
23.问：细辛的用量可以超过10克吗？细辛的用量呢，这个用多大的量，这个需要根据病情来定。一般情况下不要用太多。确实是少阴陈寒，需要用细辛来散，需要用的量比较多，也是可以超过10克的。说细辛不过钱，不超过3克，实际上超过是可以的，只不过要注意一下。细辛你要久煎。要煎40分钟以上，并且煎的时候要开窗和通风。细辛有一股很冲的药气。要把细辛这股药气给散出去，剩下这个，煎的时候你不要去闻。去闻的话，那股药气是有毒的，容易引起不舒服。主要是煎的时候开窗，通风，煎的时间40分钟以上，那么这个细辛这个用量超过10克，也是问题不大的，应该是可以的。你不能说这个细辛后下，就煎个几分钟，还用很多的量，可能把这个细辛的比较重，比较偏的药气都留在药里了，用了肯定会中毒，就不合适的。
24.问：说中说喉咙中常感觉有痰，但难咳出，这是什么？，这个痰结的情况比较多见，也有的是血淤引起的。这个原因具体来分吧，具体来看，一般这种情况你可以试着看一下，像这种活血化痰，温运的药用一下，干姜、半夏、元胡这些用用，试试。一般就有效。
25.圆运动的烟：肝荣在爪，常见的甲癣除了局部用药是不是要从肝入手。对呀，局部运用只是解决了局部的问题，整体要治好的话，一定要养肝呀，养肝气，达肝木。气血充足的话，就不容易复发。
问题就这么多了，今天就讲到这里。

根尘老师讲《四圣心源》十四讲（杂病解一：古今人体质差异与痰浊）
咱们是前面已经把这个前四卷讲完了，应该再讲第五卷，第五卷《杂病解》，开始讲具体的病。那么前四卷，《四圣心源》的前四卷我们可以认为都是基础部分，前三卷相当于是纯粹的理论方面的基础，第四卷是临床的基础。那么从第五卷开始，是讲一些具体的病，一个病一个病来讲。《四圣心源》第五卷、第六卷、第七卷主要是讲内科杂病，第八卷是讲五官科的一些病，第九卷是疮疡外科，那么最后一卷第十卷是妇科，都是临床具体的疾病，那么其中这个杂病比较多，他分成三卷五六七，分成上中下三卷来讲。那么这三卷因为内科杂病临床上来讲非常的多，不管分多少病种都很难完全概括，所以黄元御老先生也是根据他当时在临床上所见，我那么估计黄元御老先生根据自己临床所见，将常见的内科病，当时社会上是那些常见的内科病，然后写了这些相应的疾病的辩证治疗，是根据当时的社会来写的，那么跟我们现在目前临床上所见到的疾病，已经有所不同，你比方说“蛔虫”，小孩肚子里长蛔虫，你要是上去10年、20年可能这个病还比较常见，现在就已经比较少见了。包括这个霍乱、疟疾，你看他也都写到了，那么现在这些病相对来讲比较少，所以按他的顺序也稍微有点儿乱。我是这么想，咱们把这几卷杂病，一方面结合黄元御他书上讲的具体理论治疗办法来讲他这个书；另一方面也结合我们临床，咱们临床上常见的疾病，临床上咱们多见的讲的细一些，比较少见的咱们一带而过，提一下。讲课的顺序也跟他原文的顺序不太一样，咱们是根据咱们临床上常见的疾病多发性，根据这个顺序来讲，讲的时候参考黄元御在《四圣心源》里面的这个讲述，结合着一块来讲。
        这样讲我想大家学习起来，一方面是更有系统，另一方面就是结合临床上一些东西，学起来就更实用一些，更直观一些。
因为我今天也没来得及准备，所以我今天先给大家开一个头，今天就不讲《四圣心源》，后面咱们接着是一个具体的疾病，主要讲什么呢，讲一下古代和现代体质差异与疾病差异。讲这么一个我的体会，这样的话，我们以后在学《四圣心源》的时候，用起来就更灵活一些，就不会生搬硬套的那种往上套，不会变通，就不会出现这种情况。其实不仅是《四圣心源》，即便是《伤寒论》这种经方，我们在临床上使用的时候，已经有很多疾病用上之后效果不明显，或者说很难遇到方证对应的情况，这个方子对应这个症，在临床上我见不到，那有经方也没什么用啊。同样的道理，所以黄元御在《四圣心源》里很多方子，也有朋友反映用了效果不是很理想，也有的人说用了效果很好，这是什么原因？那么今天晚上主要是讲一下这个问题，这个问题实际上背后的原因，就是古今体质的差异与古今疾病之间的这个演变。它是有一些变化的，那我们知道古人这个社会环境，在中国那个时候封建社会，主要是一个农业社会，农业社会那就是什么呢，种地为主，没有什么工业，种地就是要种庄稼啊，要生长啊是不。他都是以这种完全顺应天道的一种事情，如果种了庄稼，要浇水、要拔草，长熟的时候我就收获，那么这个东西不是人为可以控制的。风调雨顺就我长的就好，赶上这个年头不太好的时候，可能庄稼长的不太好，所以你看他整个社会的运行基础，以农业为基础，农业又是完全符合大自然本身的规律，也就是说符合天道。不管这个社会、朝代本身好还是不好，但是社会的基础是符合天道的，它不是对大自然的阴升阳降，对自然界天道的运行规律，它没有一个本质的影响，那么这一点就是古代社会最大的特点。
       那么在这个背景下，老百姓在社会上不管是过的好也罢，过的不好也罢，那么至少他是在一个比较天然环境，从天人合一的角度，那么他跟天地之间的这股气是相互沟通的，天地之间这股气还是一个比较自然的环境。所以人体他这个气也没有受到很大的影响，也是比较自然的一股气，相对来讲，就跟一个地方环境非常好，没有污染，空气清新，所以古人这个体质一般来讲也都是体质比较清透。你看这个道家修炼的，古人得道的高人比较多，而且得道的高人都在山里修炼啊，山里环境好，这也是其中一个原因。你想要身体好，至少环境要好，这是一个很简单的道理，所以古代虽然没有什么发达的工业，只是一些比较落后的农业生产，这么样一个社会环境，但是在整个大的环境，还是很纯净的，还是没有污染的，整个天地之气还是比较清透的，所以人体在这样一个大的环境下，整个老百姓他的体质都是比较干净，没有很多浊气。那么对于每个人来讲，他这个一气也就是比较清透，即便有疾病，相对来讲它可能也只是升降出入上的问题，因势利导帮助他升降就可以。所以经方，你看伤寒论的经方，他就是帮助一气升降出入的方子，麻黄汤是帮助升的，承气汤是帮助下的，大部分都是从气分，直接调气，一调就好，所以古人这病大部分都是在气分，气分病居多。即便有其他的病，也都是在气分病的基础上演化出来的，这个病相对比较简单，不像现在的病比较杂。
      那么随着社会的发展，慢慢的有农业社会进入工业社会，现在成了信息社会，实际上我们每一个人也都有感觉，经济越发达，人对这个自然界的干预，这种影响就越大，说的通俗一点就是环境污染越严重。所以我们很多生活的环境，已经远远不如以前，你像空气污染、饮用水，很多地方的饮用水也是污染得影响饮用了，种的庄稼你看用的农药、化肥非常的多。就是我们吃的、喝的、用的，我们的衣食住行，我们日常生活的点点滴滴，都已经受到了很多种污染，已经不像以前那么纯净、干净。这样就说，方方面面的因素概括起来讲都是一股浊气，不是那种天然的纯净之气，都是一股浊气。那么这个浊气，我们在日积月累，时间长了，慢慢的身体里面这一气也都变的有点污浊了，就不像古人那么清透。所以从这个体质的因素来讲，今天现在的人们体质没有古人体质那么清透，那么现在这个整个我们大家的生活环境，也没有以前那种纯粹的农业社会的那种非常自然的环境。在这样一个大背景下，对于每一个个体人来讲，他的体质他整个人体的一气是摆脱不了大环境的，整个大环境都是一种偏于污浊的这个状态，就是已经偏离了大自然纯净的、自然的状态。所以每个人自然也是，只能是适应这个环境，适应目前这个生存环境，适应的结果就是，每个人的一气都变的有些浑浊了，多多少少有一些浊气。
       那么浊气在人体，在人体一气周流上它有什么影响，我们知道《内经》里面讲，清气上升，浊气下降。所以我们至少得到这个浊气不容易升散，浊气是一股阴气，他容易凝结，那么内经里面讲的浊气，实际上是可以排除体外的浊气。而我们现在讲的浊气，实际上是一股粘浊之气，粘附在身体里面很难出来，那么这股浊气，它在比较轻的时候，可能导致人体单纯的气有点郁，有点木郁的这种迹象、气郁。一旦重一点的时候，就表现为比较重的痰浊，粘浊之气它容易附着在痰湿，因为痰湿它容易纠结到一起，那就成了痰浊。所以痰和浊是两个概念，身体里面的痰一般都是痰湿。中焦湿气郁结成痰，因为痰也是比较粘的，浊气也是比较粘着，所以这两个东西碰到一块的时候，它们就如油入面呀，就分不开了。这个浊气正好依附在这粘痰上，在身体里就象扎根了一样，粘在那就不出来了。留而不去，最终成了顽痰，这种情况在临床上非常多见。也就是说，我们现在在临床上，见到的患者，十个人有七八个都有痰浊，原因就是我刚才讲的大环境变了，人的这小环境，也必然随着这大环境去变化。这股痰浊之气呢，一个非常粘滞，不动，再一个呢，又很难去掉。所以人体一气，它在周流的时候，痰浊堵在着，就走不动了呀，郁在这个地方，往往会导致很多很多的疾病。轻一点是表现为简单的木郁，重一点的呢，就有很多了，各种疾病都有可能。随着本身正气虚，脏腑层面不一样，它会表现出各种疾病，但是它们共同的原因都是有痰浊在体内堵着。这一点是共同的，所以我在临床上用药的时候，几乎每个方子都有化痰的药。
      所以，你看我的方子，这不是《四圣心源》这一派的，好象化痰这一派的，实际上不是。因为临床上，病症需要化痰，你只能去化痰。我们在化痰的同时，还是按黄元御的一气周流去调气。所以有些朋友反映，《四圣心源》的方子不好，说的也是有道理的。人家既然说这话，也不是说凭空来说的，肯定是在临床上用过了呀。确实不好呀，人家才说的。所以我们讲《四圣心源》的方子，它是从调正气的角度，大部分是调正气，当然，具体疾病也以是祛邪气为主的。但是这祛邪气，古今环境变了，人体的气也变了，邪气也变了呀。比方说血瘀，在古代可能就是一个简单的血瘀，那么到了今天，它可能不仅有血瘀，里面还有痰浊。那你怎么办？你只能是既化痰浊又活血祛瘀呀，这样才能治好呀。你单纯用黄元御活血化瘀的方子效果不好。然后，就把黄元御的方子给否决了，这个有点不公平。
      黄元御告诉我们的是治疗疾病的一条路，这条路是可以走得通的。瘀血和痰浊，好比路上的石头，瘀血是一块石头，痰浊也是一块石头。黄元御告诉你，走这条路就行了，把这块石头搬走就过去了。有一块石头，你会搬，二块石头你就不会搬了？然后，就说这条路走不通，这么说是不对的。所以，我们按黄元御讲的方向去治病，他的方向就是恢复一气周流的方向。任何一个疾病，它都是一气周流出现了问题。我们从哪个方面，去帮它恢复？黄元御给了我们很清晰的治疗方案。在恢复一气周流的过程中，有一些障碍，就是有一些邪气。古代、现代有些不同。现代多了很多痰浊的因素。所以，我们在用药的时候，会加上一些祛痰的药，这是我们现代与古代最大的不同。除了这一点，其它的，我们完全按照黄元御讲的来治疗，肯定不会有错的，效果肯定非常地好。
      最近，玄风也在我这边，跟着我一段时间了，有些患者的效果也不错。但他看我开方子，用药都很普通，就是一些比较简单的化痰的，调调气血的呀，很简单的方子。有些患者对治疗效果非常满意。这其中的原因，主要就是我们按照黄元御这套思路，这套方案去治疗。路子是对的，在走这条路的同时，学会把道路疏通开，让一气能回到原位上去，效果自然就出来了，所以今天再将一些化痰的办法给讲一下。现在社会，凡病十有八、九有痰的因素在里面。要学会化痰，化痰的目的是祛邪气，疏通道路，让一气能够回到原路去，去流通。
      我给大家讲一个例子，讲个案例：这是几年前的一个案例，具体是个什么患者也记不清楚了，光记得脉象，是一个失败的案例，不是很好的一个案例。这个患者，当时脉象摸着绷得很紧，就跟轮胎打的气很饱一样，鼓鼓的，满满的，硬硬的，非常紧，非常急，按不动呀，力量非常大。脉弦紧有力，绷得很紧，但这脉又不硬。如果是受寒的脉紧，偏硬，但他的脉你使劲按还可以按下去。他本身脉是软的，只是气郁太多了，跟打饱了气一样，所以才紧，是这样一个紧，并不是冻僵了硬硬的紧，还不是。所以，当时，我就按木气郁滞，用小柴胡汤或四逆散的意思破气。用药之后呢，这药的量比较大，柴胡都用了几十克，疏通木气，这是典型的木郁呀。用上之后呢，吃了几付，这脉缓解了一些，脉摸得没那么冲了，劲稍微小了一点。但是，那种很紧很急的感觉没有改变。当时，我就很奇怪，我用的量很大，一般的木郁，一副药就会有很好的效果。这种很大的破气舒肝的药用上去之后，这种郁结的气应该就散开了，应该恢复的比较理想才对，为什这位患者恢复并不理想？只是稍微有点改善。
         所以我就想，是不是有瘀血的因素在里面？我就原方的基础上，又加了一些活血化瘀的药。用了之后，还是不理想。不但不理想，由于用的药量比较大，患者脾胃呀，或说中土之气承受不了，有些拉肚子，拉稀。然后，他就回来跟我讲，拉得他身上没劲了。这个患者当时是什么症状呢？他主要是肾病，而且是浑身难受，说不出哪儿不舒服，就是全身都不舒服，以前得过肾炎的一个患者。后来，我就问，那你拉得是什么样的大便呀？他说，拉的都是黏黏的拉不出来的大便，我恍然大悟，黏黏的，拉不出来的大便不就是痰浊吗？实际上，他的脉这么饱满有力，就是郁在里面出不来那种感觉，被绳子栓住了，动也动不了，就是这种感觉。 只有痰浊，非常粘滞的痰浊，才能把气给束缚住了。我的破气活血的药用的量太大了，生刨活剥一样给排出一些痰浊来。但已经把脾胃给伤了，所以，我知道自己判断错了。实际上，并不是一个单纯的木郁，或者单纯的血瘀，这是一个典型的痰浊郁滞。所以，后面用的药，纯粹用的是化痰的药，加上养正气的药。用的量并不是很大，患者就慢慢的好转了，好转的比较快，也是用了排便的药，拉了很多粘痰，拉了很多粘粘的大便来。患者感觉人一下子就轻松了，神清气爽了。浑身不舒服，一下子就没有了。再去摸他的脉时，这脉一下子就软了下来，就没有那种绷得很紧，在里面出不来的感觉就没有了。所以，这个是我一个误治的一个病例。好在我醒悟比较快，给补救回来了，但是，刚开始是一种误治案例。这是我最开始意识到，现在人跟古代人体质不一样，从这个案例开始。我慢慢地有了一些体悟。后来，我在临床上慢慢去验证，是不是每个人都是这样呀？至少在这几年的时间里，基本上，我感觉都是这样。现代人体质，大部分都是有痰浊。所以，我在临床上，用的化痰的药也越来越多，体会也越来越多。
       那么，这个痰浊，我们临床上怎么去看，去判断？最重要的是舌苔和脉象。从脉象来讲，我们说滑脉主痰呀。实际上，有痰时候的脉不见得就是滑脉。一般现在的痰，都粘浊之痰，有浊气在里面。浊气一个最大的特点：就是不清透。不清透的浊气，它就不能流通呀，它往往已经粘结在一个地方，堵在那不动。这是痰浊的一个表现。由于它比较粘浊，又容易粘在那个地方不动，所以就往往把一气给封住了。一气它想要流通的话，我们讲升降，表里升降，都是要透气的呀。一感冒，一受寒，就把表气给封住了，寒气把表气给封住之后，就是表气不开，马上就发高烧。没有痰浊，就会发高烧。单纯一个寒气，封了机表都不行。何况痰浊，在身体里，到处都给你封住了。你想想，还不到处都有病呀？痰浊在体内，把各个地方都给你粘住了。一气都走不动的时候，这个时候，一气在里面，好比一个人，在一个密封的房子里，或者在一个死胡同里，没地方去了。他着急地到处乱跑。他在脉象上表现，就是脉气非常地急，急促。所以，现代人，你摸他的脉象，大部分为脉弦，弦为木郁；脉促，就是脉比较急，急促的意思。不是二十八脉中的“促脉”。你摸他的脉，“嗵、嗵、嗵”，很着急地往上跳，就是脉促。还有就是脉很急，脉率很快，不光促呀，这些脉象，绝大部分，其实都是痰浊的脉象。是因为痰浊在里堵得呀，整个脉气都走不动了，表现出来的脉象。
      如果这个痰堵得比较厉害的时候，脉就会出现脉气饱满、弦紧、有力急促，这种脉我也不知该取什么名字，我在临床上已经碰到过好多次这样的脉象了，这种脉象非常地有力、非常地饱满、非常地急、非常地紧，都是非常顽固的粘痰，只要化痰马上好转，所以有痰不见得就是滑脉。从这个角度来说，这种粘着的痰它的脉象表现出来的就是急，你摸着这个脉比较急的时候，你就要意识到有可能这里就有痰，脉比较急表现为脉紧、脉促、脉弦。什么时候会出现滑脉呢，当我们用了化痰的药，往外排痰的时候，痰已经开始往外排了，已经开始往外流动了，开始往外出了，但是，还没有排干净，这时候就会出现滑象，所以出现滑象的时候就是痰在体内可以流动。有痰，痰又可以流动的时候，可以排出去的时候，这时就是滑象。当然它还不能动，郁结的比较重的时候，就没有滑象，就是一个非常紧、非常促、非常急的一个脉象。当痰排出的多了，体内痰少了，脉就慢慢软了，就没有滑象了，所以滑脉主痰，滑象只不过是痰在人体内部一个短暂的时间内的特征，痰浊在体内郁滞的比较紧、比较重的时候呢，它是一种非常急的脉象，不得出啊。当经过治疗它能往外出的时候，它表现出的就是滑象，就没那么急了，滑象也是比较饱满的，不饱满也不会出现滑象，滑就是流动光滑，只有流通、动的时候，才会表现出这个滑象来。在一个地方不动，哪有滑象。所有我们在给患者治病的时候，摸到滑象是个好事，是好转了，痰浊开始外出了，没有滑象，说明你用药还不够，还得继续用药。
      那么目前来讲呢，我们化痰常用的药，就是这痰浊怎么化解排出去，因为痰浊非常粘呀，直接用通下、泄下的药物去排，这是很难的，就是犯了我刚开始的错误。硬往下排就会伤正气，所以一定要先化。为什么要化呀，因为痰浊粘呀，你不化，它自己很难出去，你就想象一下咱们家里的油烟机，厨房里的很多油污，直接往下抠，把东西抠坏了都很难抠下来，你用一些去油污的洗涤灵这种溶剂，轻轻一擦它就下来了，是吧，然后再用水一冲它就干净了，多省事呀。化痰浊也是这个道理，所以化痰浊一定要想办法先把痰化开。
       那么我们用药呢，什么东西能够作为化痰的一种溶剂，就象洗涤灵一样把身体里的痰化开，你不能给病人喝洗涤灵去吧，我们中药里这种类似溶剂，能够化痰的药有很多。咱们最常见的有复方竹沥、鲜竹沥、竹茹，都是很好，一般的痰用它来化痰，都有很好的效果。所以一般我在临床上都用一对药，就是竹茹、桔梗这一对药，基本上所有的方子都会用到，这就是一般的痰，竹茹是通达的，桔梗比较清透，都是比较滑利的，这个药煎出来都是比较芳香、滑利的，能够把痰给化开。但有一些比较顽固的痰，象我刚才讲的脉气很重的，郁的很重。你用竹茹、桔梗，这两味药药力比较轻、缓和，它可能化不开，那怎么办，我们就要用一些再厉害一点的药。再厉害一点呢，就是用皂角和大枣，这是仲景的经方了，皂角丸。皂角，它的气非常的辛窜，皂角能够取嚏，把皂角稍微一砸，闻一闻，马上打喷嚏。它的气辛散、走窜、非常冲，正因为皂角这个偏性比较大，皂角以前就是做肥皂的，所以它化痰的力量非常大，一般来讲咱们在临床上凡是碰到顽痰，很少有皂角化不开的。这个药非常厉害，正因为它这个药非常厉害，所以呢，也容易伤着正气，伤着中土之气，辛行走散，为了缓和它的这个走散之力，保护中土之气，张仲景用大枣和皂角配合着用。皂角丸就是和大枣一块用的，所以我在临床上也是用皂角必用大枣，因为皂角很厉害，所以用量千万不能用多，一般人0.5至1克就足够了，小孩呢0.1到0.3克就够了，很少有用到2克的时候，当然个别情况也有用到五六克的时候，那么大枣用多少呢，一般就是比较好的大枣，大一点的，0.1克皂角配一个大枣，0.5克就配五个，1克就配10个。按这个比例来就够了，就是皂角少，大枣多。大枣肉比较多、甜，又比较粘，即能养胃，养中土，也能做为皂角这个药的载体，加强皂角的流通之力，当然大枣本身是偏收的，它是把皂角这股非常强的辛散之力用大枣比较粘的养润之力把它包藏起来，避免它伤胃气呀，专门去化痰浊，这么一个道理。所以要用皂角一定要配合大枣一块用，不要单纯用皂角，伤胃非常厉害。
     那么这个痰浊在体内我们把它化开之后，还要把它排出去，我们知道湿气可以通过小便排出，浊气很难通过小便出去，只能通过大便排出去。所以排痰浊，我们大部分用的是通六腑，通腑泻下的药。我最常用的是黑丑，黑白丑就是牵牛花的籽，因为牵牛籽这个药呢，相对药性比较平和，它也是比较粘滑，把它打碎了煎出来的药都粘粘的，象粥一样，它就容易把这个痰带出去，都是滑利之品。痰浊本身是比较滑的，粘的，同性相近，所以黑丑呢，它是一个排痰排的很好的药。有时也会与槟榔、大黄、桃仁、杏仁等配合用，但最主要的是用黑丑来排痰。冬瓜子也可以，冬瓜子也有比较柔和地排痰效果，有些老年人、气比较虚的，不耐黑丑的就可以用冬瓜子。
     对于这个痰浊的治疗呢，一个是化痰一个是排痰，分这两个阶段，分这两步，这两步其实开方的时候一般是同时用，化痰药与排痰药同时用，这是处方的应用。我们有一些简单的小病，不愿意喝汤药的，如果想吃点成药，简单的化一下痰，那么复方鲜竹沥这个药不错，这个药稍微偏凉一些，一般有点痰浊的时候热一下喝，不要凉着喝，效果也是不错的，只要把这个痰浊的问题处理好了，其它的问题都可以完全按照《四圣心源》的这个方案来治疗，都没有问题，都会有很好的效果。
所以今天晚上主要给大家讲的就是大家在临床上治疗的时候，要时刻考虑到痰浊的问题，这是古代和现代，古人与今人环境的变化，体质的不同。我今天就给大家讲这么多，虽然内容不多，但也是一个比较重要问题。后面讲具体的一些疾病的时候，我给把黄师讲的疾病归纳一下分类，分类之后再集中起来讲，这样便于大家掌握，讲的时候我会尽量结合一些病例，让大家听了之后呢，至少能够学以致用，不能学了半天，还停留在书本上，还有一些时间，大家看有什么问题我们再交流一下。

课后问题
1.虚灵明净问：血脂高是不是痰浊？
血脂高是痰浊。血压高、血脂高、血糖高这三高都伴有痰浊。
2.源头活水问，吴茱萸汤可以化痰吗？
吴茱萸汤这个里面有生姜，有姜就有化痰的效果。但是吴茱萸汤这个本身主要不是化痰的。主要还是破浊气，破这个阴寒郁结的这种方子。痰浊一定要温化呀，温的话就是生姜，干姜。化的话，那就是我讲的那些化痰的药。为什么要温化，因为痰浊本身是种阴邪。阴凝之邪，阴邪需要来温化，需要用温热的药来温散开。那么黏的这个方面，黏浊的这个特性，需要用这个化痰的药把它化解开。所以这个温化，痰浊温和化，两方面不可缺少。所以我用药的时候呢，生姜、干姜，也是我非常常用的，方子都有，配合化痰用的。
3.闲着没事问：讲的这个痰和气管里产生的痰是一样的吗？
这是不一样的，我们讲的这个痰浊呢，主要是一种弥漫全身、五脏六腑，无处不在的一种黏浊之气，是这么一种痰。它也包括气管里产生的这个痰，气管里产生的痰只是我们讲的这个痰浊之气的很少一部分。
4.虚灵明净又问，高血糖、高血脂引起的脑血管疾病，比如梗塞、血栓等是不是也是痰浊？
疾病本身呢，它不是痰浊，但是呢，导致这个疾病本身的因素，必然有痰浊，还有这么一个区别。那么这种病在治疗的时候呢，从这个治标的角度，可能要用一些养血活血的药。从治本的角度，一定要用这个化痰浊的药，改善体内的环境。
5.谦明生问，说不同的药针对不同程度的痰浊，那我们怎么来判断痰浊的黏稠的程度呢？
这个东西呢，主要是通过舌苔、脉象来综合判断，我主要是凭脉象来判断。从脉象它这种郁滞，越紧，越急的时候，脉越沉，越有力。这种情况一般来说这个痰浊郁结得比较重，需要用皂角。相反这个痰浊如果比较轻，还有一点滑象的话。脉有一点滑象，还能流动，那么这个时候你就要用这个竹茹或桔梗之类的就能够把它流通出来，就不需要用皂角这样厉害的药。从脉象来讲，有没有滑象，可以判断这个痰浊的黏稠程度的一个标准。有滑象，痰浊可以流通，用药可以轻一点。没有滑象，脉比较紧，郁得比较重，就是痰浊比较重，可能需要用一些皂角这种比较厉害的药，先把这个痰化开，主要是这么个区别。从舌苔来看，它看这个黏滞的程度，有的看着比较黏滑，这就好祛，有的看着都结滞到一块了，舌苔有种板滞的感觉，这样比较重一些，可能是用的药比较厉害一些。
6.杏林小学徒问：化寒痰一般用什么药？皂角用的是大皂角还是猪牙皂？是煎服还是冲服？
这个痰呢，凡是痰，必然属阴邪，痰浊都是阴邪，所以呢，其实没有什么寒痰热痰区分。，是痰必然是阴邪。之所以分这个寒痰和热痰，它是这样，如果这个本身阳气比较弱，一气受到了郁滞，痰浊黏滞在这个地方，在一气的周流，一气的本身弱，没有郁而化火，这个痰，我们就认为是寒痰，阳气弱呀。如果本身正气比较足，痰浊也比较重，一气被痰浊郁滞在这个地方，它郁得比较重，郁而化火，有这个上火的感觉，那么这个时候就成了所谓的热痰。不管寒痰与热痰治疗时都要温化，热痰可以用少量的清热药，把这股郁热之气，把它散一下。但是化痰的时候，还是要用热药，生姜该用的用，像张仲景的栀子干姜汤一样，干姜是温的，栀子是寒的，寒热并用。所以呢，化痰这个温化，姜是必须要用的。皂角用的猪牙皂和大皂角都一样，效果是一样的。那么都是煎服，不是冲服，打碎，直接煎服就可以了。冲服的话，它药劲肯定是就有点大了。
7.乐无忧问：一般化痰的药量如何掌握？
一般化痰的药，我用竹菇、桔梗都用十几克。皂角、大枣刚才也给大家讲了。一般情况下，常规用药就可以不用太大。
8.松竹问：控涎丹化痰怎么样？治老痰用这个方是不是可以？
控涎丹呢，大戟、甘遂、白芥子。方子很好，药就是有点猛，它伤正气比较厉害一些。一般是急症的时候你可以用。临床上碰到的大部分不是急症，都是一般的慢性病。慢性病呢，用这个我觉得太急了。慢性病它本身就是来得比较慢，就用一个普通的化痰的药，慢慢化就可以了。控涎丹偏于有点比较强势，强势排痰的这么一个药，类是这么一个东西。这个药呢，个人是不太赞成在临床上去用这个药，有点太生硬，还是慎用一些比较好。要是急的时候临时用，排排痰是可以的。
9.不想这个朋友说：误用蜂巢蜜之后，出现咽部有痰有时像鸡蛋清一样，有时像白乳胶一样，这样的痰浊如何去化呢？
这个还是温化呀。最简单的办法是，可以喝点鲜竹沥，慢慢喝一点。
10.圆运动的烟说，这个脉弦细，咽喉老感觉有痰，大便长期很粘、溏，除了脾胃寒湿，是否因为痰浊引起？如何治疗呢？
这个估计还是有痰浊。，治疗你加上化痰的药就可以了。化痰浊的药我也都给大家讲了，你自己加上试一下，应该会有效果的。
11.闲着没事问：胡万林用芒硝的下法排痰浊，大量的饮水以治重症是不是也有点道理啊？
芒硝去痰浊，这个有点讲不通。芒硝就是比较简单的排下，如果用芒硝来排痰的话，也是比较生硬地排痰，这个不够柔和。
12.象象说：老师说的痰浊形成的外部因素是生存的大环境不好，那么在治疗时是不是也应注意人体自身阳气虚的问题？
这是对的，虽然我们讲这个痰浊呀，是受到外部的影响，但是呢，也不是每个人都生病了，也不是每个人都有痰浊，总有一些人他是没有痰浊的。说到底大环境也是由人造成的，所以有没有痰浊，根源还是在自身。自身如果阳气很足，正气很足的时候，有痰浊它对你的影响也是比较小的，外部这个浊气对你的影响就比较小。当你自身正气比较不足的时候，它容易感受这个浊气，所以内因任何时候都是最重要的。在临床上，凡是有痰浊的患者，在去掉痰浊之后，原先脉象很紧很有力，很冲的一个脉象，马上就变成一个很虚很弱的脉，痰浊一去就暴露出正气虚的真面目来了。所以呢，正气不虚，痰浊无处可居，正因为正气虚所以痰浊它来了呀。所以虽然说痰浊它是一个共性，共同的一个现象，但本质还是现代人的身体都虚了，正气都虚了。
13.安子问：痰浊除了脉象上的表现外，还可以在那些方面观察到 还有什么特异性表现？
舌苔一般可以看到，舌苔一般都是偏黏的。这是一个比较明显的现象。特异性可以理解成，刚才我讲的脉比较急。脉比较急表现为症状比较急，一个人脾气比较急，而心静不下来，一着急的时候，可能也有痰浊在里面。
14.好学不倦问：痰浊主要在人体什么部位呢？
痰浊这个分布呢，无处不在，人体任何一个地方它只要有气血的地方，它都会有。但是最主要的部位，主要是在中焦。肺，还有肠胃。大肠、小肠，这些部位是比较多的。
15.象象问，洗碗时，除了用洗涤灵外，还得用热水冲刷，那化痰时是否得温润流通？
刚才讲过了，化痰要温化呀，既要温又要化。
16.杏林小学徒 问：痰浊、水湿、食积在舌像上如何区分？
现在，在临床上还真不好区分，为什么？痰浊它是在水湿的基础上发展起来的，没有水湿之气，也就没有痰浊。食积呢，既然有中焦的食积，必然会导致中焦的水湿停留，痰浊积聚。我们在临床上，一般情况下，痰浊比较多见，单纯的水湿比较少见，而单纯的食积也比较少见，一般食积也是跟痰浊同时并存的。而且有食积的小孩子，你给他大便通下来后，大便都是非常黏稠的，都是有痰在里面。所以这个在舌象上还有临床上很难见到单纯的食积和水湿。如果一定要分的话，痰浊这个苔是非常黏的，水湿的舌苔不是那么黏的，只是比较滑润，比较水润一些。食积就是苔比较厚，比较燥一些，舌苔比较厚实一些就是食积。
17.五行相生问，除了脉象和舌象，症状上痰浊有什么表现？
痰浊的表现那就表现多了。因为它什么病都有可能，所以症状五花八门什么都有。
18.求索 说：弦脉可以主水饮和肝郁，如何从脉象区别？
这个弦脉我们知道，从脉象上来讲呢，弦为木郁，弦为水，弦为寒，弦为痛，这是讲的传统脉法，讲的弦脉所主的一些症状。讲这个弦脉的时候，它也是痰浊的一个脉象。脉象怎么去区分，这个还是有一些细微的区别。凡是痰浊的这个脉象，它这个黏痰呀，阻滞得比较厉害。一个人喘不过气儿来一样，你肯定着急呀，所以弦脉里面带着一股这种弦急之象。这个时候可以判断它是由于可能是有痰的。假设没有痰，没有痰这个单纯的木气郁结，这个弦脉它相对来讲是，比较急，那脉象那种着急的那种气势就没有那么重。而且你久按，按的脉时间久了，痰浊的这种脉象，病脉，它都会减轻。会减弱，而且痰浊这个脉象你久按它，脉力不减，脉象变化比较小，比较顽固，这一点是我们容易区分的地方。如果说单纯区分水饮和肝郁的情况呢，这个比较简单。水饮是阴邪，脉一般偏沉偏凉一些。肝郁呢，单纯的在这个气分的郁结，脉摸着一般不会那么沉，那种阴凉的感觉也不那么明显。往往肝郁化热，脉偏温的。脉象里这个脉气里的温热和寒凉感觉还是完全不一样的，比较好区分。
19.逍零问：老师，有痰浊的脉一定有对应有痰浊的舌象吗？
这个不一定，有时候，脉象痰浊郁结得很重，舌苔不一定有痰浊的。舌象上能看到有这个黏浊的舌苔的时候，说明这个痰浊已经能够在中焦表现出来。痰浊在中焦表现出来，那么痰浊，中焦是属于什么，属于六腑属于肠胃，说明这个痰浊有可下之机，痰浊有出入，这时候，所以舌苔上能看到痰浊的这个浊苔的这个痰浊呢，比较好治，很容易去。不好治的是什么，就是舌头看着很干净没有痰浊，摸着脉痰浊还很盛，这个很难了，这个痰浊不在肠胃，在其它地方，你想要排出去，把它转到肠胃里去，这个比较麻烦一些。
20.西学中问，风湿和类风湿病，能否当痰治疗？
应该是也有痰浊的因素，可以从这方面考虑，加上这方面的药。
21.中风病人，口水特别多，是否是痰，怎样治疗？
口水特别多的时候，一般它都是中气虚了，这个跟痰有关系，但是这个可能还是要从温化中土的这个角度。
22.安子问，二陈汤可以常用来排痰吗？
二陈汤这个化痰的效果也很好，但是它是主要是化中焦的一般的比较轻的痰。重一点的痰，这个效果也是比较差的。
23.虚灵明净问，小孩去掉痰浊，正气虚怎么办，用什么药比较好？
这个痰浊去掉之后，都会露出正气虚的这个本象来，那你就用养正气的药啊。《四圣心源》的药全都是养正气的药。中土的药就是养中土，像党参、山药、白蔻、甘草都可以。养血的有养血的药，补肾的有补肾的药，补气有补气的药，这分情况，一般的先运中土。
24.虾米神仙问，早上起床后吐黄痰，然后一天其它时间吐白痰，治疗思路是什么？
有痰化痰就是了。早上起来吐黄痰就是晚上有郁火呀，痰一定要温化。
25.淡竹问，左尺部脉管隆起是怎么回事？这个倒底是你天生长的是这样还是，脉气，单纯的左尺脉单纯的大呀,这我还没碰见过。
26.象象问，排痰，最开始痰浊应该是人体正常的津液，如果不排能否再次化成津液，这样就不伤正气了？
对，我们知道痰浊呢，人体正常的津液如果不能运化，就变成了湿气，湿气不能流通，慢慢的就变成了痰浊。痰浊如果不能去的话，那么，就成了痰结，积聚等，越来越重，这个痰浊，能不能再次化成津液的这个问题我觉得这个可能性不大。因为这种痰浊呢，它一旦形成痰浊呢，里面必然结合了一些浊气了。很难再变成正常的津液了，只能排出去。我们化痰浊同时，必然会伤到阴精，所以化痰的同时一定要辅佐上养阴的药。用皂角的时候一定要用上大枣，也是为了养阴，在化痰浊的药用的时候呢，经常配合山药，也是为了养阴,这就是驱邪不伤正。
27.问，生半夏好用吗？
半夏化痰也是很好的，但是这个药，药力比较猛，用得也比较少。是一个比较急，药性比较急，痰浊因为它非常的黏滞，不好去，所以用药的时候要缓，不能急。急则欲速则不达，所以呢，非常猛的药，什么生半夏，刚才讲的控涎丹，大戟、甘遂这些药都是很猛很急的药。那么就尽量不要用，除非治急症，急需去顽痰的时候可以用。一般情况下都不需要用。
28.肝胆结石是痰浊吗？
肝胆结石应该是肝郁、痰浊的因素都有。
29.四圣心得问，如手足抽搐之病也算是痰浊吗？
手足抽搐这个要看什么情况，中医来讲算抽风，一般来讲能够引起抽风的这种郁结，是比较重的郁结，比较重的郁结，痰浊引起的可能性比较大。要考虑这方面的因素。好象就这么多问题了吧，好今晚就到这里了。

根尘老师讲《四圣心源》十五讲（杂病解二）
今天继续学习《四圣心源》，上次跟大家讲到古今环境的变化和体质的差异，主要是讲，现在人痰浊体质比较多见，会影响到很多疾病的表现，会影响到我们的治疗方案。从今天开始讲《四圣心源》具体的疾病。从第五卷开始，五六七卷讲杂病，就是内科杂病。黄元御在安排疾病顺序的时候有点乱。那么他并不是说按脏腑归类呀，表里分类呀，去排列。好象是没有什么规律。实际上，他这样排列，有他的目的与用意。清朝那个时代，正是温病派比较盛行的时代，很多大夫用药都偏于寒凉。药一凉，寒凉过了时，容易伤中阳，中阳一伤，往往会出现一些中气败了的疾病。所以中气一败，很多病就很难治，其中表现比较多，当时社会出现这种情况比较多的疾病，他讲得鼓胀呀，消渴呀，噎膈呀。在当时，这些疾病是比较重的，很难救治的重症疾病。它的根源来原于中气已败，中气已败的原因很多情况是因为庸医误药、误治，所以黄元御一上来先讲这些，他包含了纠正时弊，纠偏呀。
      当时社会，医学这种偏颇，他希望通过自己的书，能够起到拨乱反正、纠正时弊的一个作用。这就是他安排杂病的时候，一上来就讲鼓胀呀，后面跟着讲噎膈呀，反胃呀，消渴呀，他讲的这些，都是中虚、气败难以救治的一些重病。从这一节，我们也可以看到，黄元御的苦口婆心，心里对老百姓非常痛心，但是感觉一个人难以扭转大局，只能依靠自己写书希望能够对这个当时医学、时局、大夫治病习惯能够有所转变，抱着这样一个目的，就如救急、救火一样。所以我们学习《四圣心源》的时候，虽然，我们现在来看，他杂病顺序安排的有点乱，我们讲的时候，也不会按他的顺序去讲，这样安排的目的其实是体现了黄元御老先生的大慈大悲一片苦心。就跟孙思邈在《千金方》里面，他首先写的是妇儿篇，妇女、儿童是天下万民之本呀。没有孩子就没有未来，没有女姓，就没有我们人类的传承，所以，为什么孙思邈也是大医，他们都是把自己的心血真正放在老百姓身上。黄元御虽然在书中遣词用句比较偏执，比较孤傲，但他这种为民谋福，一心为老百姓谋福利，驱除病痛的善心，这种善念，其实是在字里行间，每个章节都能会体现出来。我们在学一本书的时候就是在学一个人，要把作者的拳拳之心也能体会出来。
      那我们今天讲什么呢？从疾病根源上来讲，对疾病的分类，从《内经》阐述来讲，由表到里，分成很多层次，就所谓有外感，有内伤。实际上，疾病由表入里不同的层面，机表的是外感病，经络的可能是肢体病，再就是里脏腑的，骨髓的，疾病层面不同，表现不一样。但是它们的根源都是五脏，人体生命的核心是五脏，那么疾病的根源也在于五脏。五脏从一气周流的角度，就是土枢四象，而中土就是根源里面的核心呀。所以，我们今天晚上讲四小节，第五卷的痰饮根源和咳嗽根源，然后，再讲第七卷，最后两小节的伤风根源和齁喘根源。这是我们今天晚上要讲的内容，把它们放到一块来讲。
     首先讲这个痰饮根源。实际上，我们知道人体所有病的根源都来源与五脏。内因为根本，外因是条件。五脏里面的中土就是中土生湿气，湿气最容易转变为痰饮。所以，首先讲痰饮根源，这是疾病的源头。绝大部分疾病都是源于水寒土湿，用黄元御的话来讲，这是千真万确。上一次讲过，现代人大多数多痰浊，黄元御里面讲的是痰饮，痰浊与痰饮还是有一点区别。痰饮是湿气变化表现为不同的状态，流动为饮，凝聚为痰。虽然，痰饮也是比较胶着留滞，难以祛掉。但是相对来讲，这个痰饮主要还是气郁，阳虚，气不能运。湿气停聚为痰，停聚之后，又导致气郁，这种痰饮，它就是单纯的，相对简单地表现为痰湿停留这种症状，跟我们现代讲的痰浊不大一样。痰浊相当于痰饮加上浊气，痰饮相当于湿气凝瘀状态，比较偏阴，偏凉，偏于凝滞的这么一个状态。而浊气是秽浊不净，不清透，粘滞性更强，气的流通性更差。如果打一个简单的比喻，这个痰饮你可以理解成下雨之后，道路比较泥泞，如农村的土路，它很粘，把鞋的都粘下来，走不动，不好走。但是它无非就是粘一些，还是比较干净的。泥土嘛，水嘛，不算脏。而这个痰浊呢，好比是特别脏的垃圾场下了一场雨，不光是粘着你走不动，连气都喘不过来，特别的污浊。所以，这个痰浊在气分层面上瘀滞非常重，痰饮呢，虽然它比较粘着，但是它在气分的层面还是比较好的，气还是比较清透的，还是容易流通的。你只要用上去痰浊的药，气分还是自己能动。所以，痰饮比较好去，痰饮在气的层面没有一个浊象，所以，它容易流通。而痰浊呢，它有一股浊气在里面，秽浊之气。它在整个气里面不动了一样，很难流通，所以，这个时候单纯用化痰的药，它都很难祛掉，因为它流通不了呀，所以一定要用上化浊气，流通气机的药。这时候，才能够主痰化开之后能流通出去，所以痰浊相比痰饮更难治疗，更难祛些，治疗上相对更麻烦一些。
       所以我们现在临床上痰浊比痰饮要多，但是，痰浊里面一定还有痰饮。从痰饮这个角度来讲，它们还是有很多的相同之处，在痰饮的根源里面，黄元御有这么一句话，痰饮根源里第二段，最后一行：盖痰饮伏留，腐败壅阻，碍气血环周之路，格精神交济之关，诸病皆起，变化无恒，随其本气所亏而发，而总由脾阳之败。就是所有的痰浊，痰饮，导致疾病变化无端，这个根源总由脾阳之败，中阳虚呀。中阳虚，则生湿气，湿气停滞，则生痰饮。痰饮如果碰上浊气，有时如果结合上浊气的话，那就会变成痰浊。所以，痰饮的治疗方案，它的根源在中土，阳虚湿盛。所以黄元御给出的治疗方案是：姜苓半夏汤。上面这一段：悉宜燥土泻湿，绝其淫泆生化之源，去其瘀塞停滞之物，使之精气播宣，津液流畅，乃可扶衰起危，长生不死耳。它这段话，就把痰饮的治疗方案给我们讲得很清楚了。一个就是燥土泻湿，那就是重新运转中阳，就是运转中气，使湿气没有再生的源头。另一方面，要把已经生成的瘀塞停滞的痰饮要去掉，想办法，帮它排除。这样的话，人体的气血可以重新的流通，津液流畅，可以扶衰起危，所有的病都可以好，治疗的方法很简单。
     我们看那疾病，从根源来讲，根源于中土湿盛。湿气盛，湿聚成痰，痰饮堵住周身，产生各种疾病。治疗时，就是要运中土，祛湿气，绝痰饮之源。然后呢，温化、流通，排除瘀塞停滞的痰饮，使一气周流恢复通畅的流通，就可以治病长生。我们再来看“姜苓半夏汤”的下面这一段，他接着又说：百病之生，悉由土湿，是以多有痰证，而鼓胀、噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚。所以我们从这一疾病，可以看出黄元御，他对所有疾病的认识，还是从《四圣心源》的基础理论上来阐述，来认识。接着往下看，你们看痰饮，燥土泻湿，运中土，相对比较简单。咱们主要看他怎么去痰？因为疾病治疗，无非是祛邪气，去扶正气这两方面，那么这个地方祛痰是很重要的。既然有痰饮，就要祛痰，祛除痰饮。随着痰饮在上在下的不同，在脏在腑，在经络，那么他用的方子是不一样的，方案是不一样的。那么，他说在上之痰，半成湿热，在下之饮，纯属湿寒。那么治疗呢，总以温燥水土为主。这个痰饮，《伤寒论》说，痰要温化，凡属痰饮，必然是阴气。阴邪，你要去治疗的话，你一定要用温药，温化。痰偏于上的，火性炎上，它容易化火，气郁化火，与痰湿凝结在一块，形成湿热。下面的痰饮，纯粹的湿寒，很少有化热的。所以他提出，上热者，加一些知母、石膏，清一下热；下寒者，加一些附子、干姜，来温散，温阳祛寒，这是一个比较简单的原则。
      对于这个痰饮停留的部位不同，停留在脏腑，上在胸膈，用十枣汤。十枣汤，是一个比较猛的方子，大戟、甘遂、芫花比较峻猛的一个方子。下在脐腹，用猪苓汤，猪苓汤，是流通下焦水湿，比较常用的一个方子。流溢经络，他用五苓散，用发汗的方式流通，以散湿气，这是在藏在经络的。在腑的，上脘之痰，可以吐；中脘之痰，可用大便的方式泻下。一切痰饮，可以用瓜蒂散吐下之，还有续随子仁，排痰，大便排痰。最后一段，他讲得比较细。讲的是痰饮在不同部位，不同层面，人体的上下不同，脏腑经络的不同，在六腑的上下不同，可用不同的方剂，或者峻下，或者缓泻，或吐，或散。然后用不同的办法，可以把痰饮排出体外，从而疏通体内一气周流的道路，恢复一气的流通。所以，他给出这个方子，在痰饮这一节，给出“姜苓半夏汤”，是温中土的一个方子。温中土，化痰饮，治疗痰饮源头的一个方子，他不是完全有针对性的祛除某一方面痰饮。所以，这个方子，他自己的也讲了，小半夏汤加茯苓、陈皮，这么个意思。小半夏汤，就是生姜、半夏呀，实际上，他这个方子，就是我们讲的二陈汤的意思。这么一个很普通的方子，二陈汤化痰，大家都知道，多了个泽泻，多了利湿气的药。所以，我们看黄元御，他也知道，痰饮在不同位置，不同脏腑，需要用不同方子，不同药物去排出这个痰饮，驱除邪气的。但他并没有讲一种情况，一种情况具体的方子，只是提了一下。他给出的方子，实际上是扶助正气为主的一个方子，就是运中土，化湿气，去掉痰饮之源，釜底抽薪的一个方子。
      所以我们要知道，黄元御讲每一类疾病的时候，总体上，他还从扶正气，恢复一气周流，从这个角度去讲。具体的祛邪气，他相对讲的比较简略，并不是他不知道，他也知道，只是他的着眼点不一样。对于这个痰饮，祛痰的办法，我在《临证辨象》这本书里，专门有一节，讲到祛痰的方法。今天，可以给大家再讲一讲。因为，现在的痰饮，单纯的痰饮比较少见，大部分结合其它的浊气，就是痰浊的情况比较多，也不光是痰浊，往往还有瘀血呀，木郁呀，气血郁滞。原因是痰浊比较粘滞，堵塞气机比较重，所以往往症状会比较重，比较多变些。痰浊无处不到，不一定在什么地方。相对来讲，人体内部，痰浊的根源还是中土的湿气。所以这个中土系统，肠胃的痰浊是最多见的。或者说，土气盛的地方，痰浊是比较多的。土气盛，什么地方土气盛？肉长得比较多的地方，象四肢呀，后背呀，腰臀呀，这些地方，肉比较多，都说肥人多痰呀。凡是肉长的比较多的地方，土气盛的地方，它也容易留痰，它们这些痰是无形的痰，而在肠胃中的痰一般是有形的痰，非常有粘着的有形的痰。肠胃中有形粘着的痰越多，肠胃就是中土，人体整个气，就变得污浊了。所以，这股气在人身散布周流时，就会把浊气带向全身，所以身上土气盛的地方、肉多的地方，气也跟着不够清透，是这个意思。所以祛痰浊最快的办法就是通腑，就是泻，通过大便，把这个痰浊排出来。所以，黄元御在讲痰饮的时候，他会讲汗法、下法、吐法。实际上，我们现在在临床上碰到痰浊，不是痰饮，痰浊粘滞太厉害，汗法呀，你这个气根本走不动没法出汗。吐法，痰浊比较多时，可能吐也吐不干净，吐法有点还有点效果。若说效果最好的就是下法，把这个肠道（都属于中土），胃肠里面的痰浊先去掉。把这个痰浊去掉之后，相当于把中土之气，一气周流大本营之气变清透了。
      这个时候，你再慢慢地去流通气机，再其他地方的痰浊慢慢化，慢慢或者用汗法呀，或者用化解的办法呀，其他办法你可以考虑用。开始的时候，是比较顽固的痰浊，可能只有下法这一条路可走，其它办法很难取得较好的临床疗效。这就是学习黄元御痰饮的治疗思路，结合我们现在临床实际情况，我们得出的一些体会，黄元御讲的这些办法，根据临床都是对的。他是根据《伤寒论》的一些经方，把它总结了一下，痰饮怎么治，应该是这么个情况。实际我们在临床上，只要有痰饮比较盛的的时候，这些办法都用不上，只能先用下法，把这个浊气、痰浊都祛掉，把浊气祛得比较少时候，气机相对比较通透些。这个时候，由痰浊变成痰饮，变成痰饮的时候，痰饮就有流通的机会。这个时候，根据不同的情况，再用按黄元御讲的，不同情况用不同的方子，这是可以的。痰饮与痰浊一个比较大的区别，痰饮的脉，从脉象上来讲，痰饮是阴邪，这脉偏沉偏细。而痰浊呢，它是个郁象，浊气在里面，跟这个窒息一样，郁结在里面，郁滞堵得比较厉害，气整个走不动，痰浊的脉，相对来讲，比较急，紧而大有力，它的脉象，有时象阳气比较盛的脉象，实际上并不是真的阳气盛，而是痰浊堵得比较厉害。我们在临床上，这种痰浊，化痰浊我比较常用的药是皂角。皂角这个药，辛散疏通，劲非常大，首先把粘痰化开，让它有流通之机。其次呢，这股浊气，粘痰化开之后，浊气没有依附之地，那么这个浊气，你就可以想办法用药把它流通排出，把它排出来。对这个浊气来讲，我喜欢用什么呢？喜欢用白蔻、银花这样的药。白蔻它本身是芳香、下行，既能运中焦，又能化浊气，非常好的。银花相对来讲，主要是化浊气的作用，运中焦的效果要差一些，所以我在临床上白蔻用得很普遍，是个方子就能见到我用白蔻。我用白蔻的目的呢，并不单纯是运中焦，我有一个运中焦的小方子，就是白蔻、生姜、甘草，其中这个白蔻呢，既能芳香运脾，芳香化湿，既是运中土，又是化浊气， 它这个香味化浊气，非常好的一个药。
      那么皂角用的时候要跟大枣配合用，防止伤胃，就是《伤寒》的皂角丸的意思。所以这个皂角和白蔻，就是我治疗痰浊也算是一个对药，这两味药的效果还是比较理想的。一般来讲，只要有痰浊之脉，舌苔比较黏浊的时候，你就用上皂角和白蔻，皂角一般用0.5到2克，量不用太多，那么皂角呢一般是配上5到10个大枣，一块用，防止伤胃，防止伤中土。因为这个皂角，它走散得太厉害，大枣是一个偏收、偏养的一个药，不用大枣固护着，皂角这个气把中气全都给你散开了，也会伤气，伤到中气，所以要跟大枣一块用。皂角这股力量，用大枣护着它收着它，它就能够能把中土，黏痰通通给你散开，这个皂角有时候我体会它，象这个一把锐利的尖刀一样，或者说象无数把小刀，刀片一样，非常厉害，把这个黏痰在里面给你切啊切啊，全都给你切碎了，再黏的痰都能给你散开，都能给你化开，很锐利的一个药。实际上，这个比喻也不见得对。如果再说得形象一点，这个皂角就是造肥皂的嘛，就像我们用肥皂洗衣服，再脏的东西用上去它都可以洗下来，就是这个意思，它就象洗涤液一样，所以如果你身体里没有痰的时候，你用上皂角就会把你身体正常的胃给洗坏。所以用上大枣的意思，一个是护胃，也是防止伤正，虽然有痰浊的时候用皂角，痰浊在接受皂角的药力，正气可能不会受到损伤，便是还是要用上大枣，防止伤正气。
      再加上白蔻化化浊气，那么这个时候呢，痰化开了，白蔻把浊气这个环境给改善一下，转变为清芳之气。浊气它是不流通的，流通的就不叫浊气，一旦成为清气，白蔻把这个浊气变成清香之气的时候，气就容易流通了，能流通就是能动了呀。黏痰，皂角也给它化开了，也可以动。这个时候就要用排痰之药，把这个痰从体内排出体外，那么就是要用泻下之法，什么呢，我也一般喜欢用黑丑，就是牵牛花的子，牵牛子。那么黑丑这个药，也是非常黏滑的一个药，善于入于黏浊之地，把这个痰浊带着排出体外。黑白丑炒过的比较好一些。那么，用上12到20克，它这个排痰效果还是非常好的。所以我在临床上治疗这个痰浊，就是皂角、大枣、白蔻、黑丑这四味药，只要是比较顽固的痰浊，这四味药的效果应该是比较理想的。如果我们说得夸张一点，这个没有什么痰浊治不了，用上这四味药。当然你说，这是去痰浊的药，痰浊去了之后呢？
        它是把主要问题解决了，剩下还有一些痰饮的问题。对痰浊来说，这个驱邪之药，总是伤正气，剩下来就是要运中焦，祛剩下的一些痰饮。这个时候你就看，像黄元御讲姜苓半夏汤，把中焦运一运，去掉防止生湿气，去掉生痰之源。黄元御在这个去痰浊的时候，他讲了一个续随子仁，说用它来，这是一个下法，续随子仁叫千金子，它也是一个大毒的药，跟十枣汤比较相近的一个药。这个呢要慎用，我们这个痰浊本身比较黏滞，不容易去，除非紧急情况，需要紧急去通下的时候，一般来讲，我们是尽量不要用太猛的药去强攻，还有这个十枣汤，用这个续随子仁，千金子，包括用瓜蒂散，去痰浊都是比较猛的药，都不柔和。那么我给大家提供的这个办法呢，相对来说是比较柔和的，是一个化解的方法，先化解，再祛痰。而黄元御给出的这些方子呢，偏于峻猛，单纯的痰饮用这些药也可以，问题是我们现在这个痰饮，很少有单纯的痰饮，一般都有痰浊，痰浊的凝结更重一些。你用这些药的时候，反而欲速则不达，可能不见得能取到很好的效果。瓜蒂散，因为瓜蒂非常苦，这个瓜蒂散主要是吐下，实际上，它是吐的效果好一些，下的效果比较差，有一些顽痰，用瓜蒂散能够吐出来，也是很好的效果，但是这个瓜蒂散，这个瓜蒂本身味太苦，相对于毒性要大一些，万一你如果吐不出来也很危险，所以这个东西我也不建议大家用得很随意地去用，也不太好。
       我们中医给患者治病，既要治病，又要安全有效，尽量不要去强攻猛攻，而是要想一个比较稳妥的办法去化解。为什么中国传统文化讲究中庸之道？咱们国家出去打仗，能够去和平解决不要猛攻，咱们用皂角化痰，这就是一个，就跟谈判一样，就是一人比较稳妥的办法。皂角没有什么毒性，辛窜之性虽然比较猛，但实际上是一个比较稳妥的一个药，你也可以把皂角想成一个谈判专家，它就在这个痰浊里面不停的周旋，把所有的痰给分开了，就像是劝架，拉架一样。所有的痰浊给你拉开，大家都不要黏在一块，该走的走吧，是吧，大家就给分开了，都走了，痰浊就没了，就这么一个道理。瓜蒂散好比把所有人都绑起来，都轰出去，这办法不太好吧。十枣汤的，大戟、甘遂、芫花那也是，都是毒药，让人体小量中毒，激发自身的正气，孤注一掷、背水一战，所以除非是急症，我不建议大家用这么比较猛的药去攻这个痰浊。痰浊难去，不是说一下了之，要缓缓的化解，缓缓通下，慢慢不停的去跟它周旋，慢慢的化解掉，需要一个比较长的时间。所以只要不是急症，就尽量不要用这种太猛的药，去治疗这个痰浊。我给大家提供的这个办法呢，实际上已经是一个很快的一个方案，用上之后，这个效果有时候是立竿见影的，已经算比较快的方法了。 这是咱们讲的这个痰饮。
      下面看咳嗽，什么时候咳嗽，一般我们在感冒的时候咳嗽，大部分都是感冒之后才咳嗽，平时咳嗽得少；有一些老人肺气肿、肺心病、支气管扩张、老慢支，有时候他也是一年到头咳嗽，这也是一种咳嗽。对我们一般人来讲，都是感冒之后了咳嗽，平时是不会咳嗽的，咱们主要讲感冒之后咳嗽，以这个为主。咳嗽那就是肺的问题，肺气不降就咳嗽。从咳嗽的象来讲，咳嗽的气由肺郁发而出，呼吸的时候不通畅，它就自己往外出，咳出来，实际上咳嗽还是木气郁而外发这么一个象。木气郁而向外发散，向外发泄，正因为木气郁，郁得向外发，所以金气肺气不能正常地敛降，成为咳嗽。所以治疗咳嗽，从整个象的角度来说很简单，就是收肺气，肺气收回来，让它降下来，它就不咳了。这个从调气、从正气的角度来讲，正气收回，肺气能自然敛降，它自然就不咳。但是你如果单纯地去收肺气、单纯地降肺气，这个病也很难治好，因为它有邪气在里面。之所以咳嗽，就是因为邪气影响了一气正常的周流，所以治疗咳嗽也要先去邪气，而最常见的邪气就是痰饮，或者说痰浊。
      最常见的咳嗽就是因为痰浊阻滞、郁滞在肺脏或者郁滞在中焦脾胃引起的肺气不能正常敛降下行导致木气单独地郁发、上冲引起的咳嗽。这个时候只要化痰浊、运中焦降脾胃，降右路，咳嗽就好了，不需要用止咳的药。黄元御在咳嗽里面给出的姜苓五味细辛汤，它实际上就是温中焦、降肺气这么一个路子，这个方子给我们指出了治这个病的大方向，实际上我们在临床上碰到的你单纯用这个方子，效果也不见得很好，就是因为有些痰浊比较重的，你还要用上化痰浊的药。化痰浊的药就是我刚才讲的，比较重的痰浊你就用我上次讲的皂角、大枣、白蔻、黑丑，你用上它是必然有效的，只要痰浊比较重用上就有效。如果痰浊不重的，可以用点复方鲜竹沥这样的成药也可以，或者你在方子里加上点竹茹、桔梗这样一般化痰的药也是可以的。就是一定要化痰，化痰就可以把一气右路敛降通路的障碍去掉，我们化痰的目的是为了疏通道路，那么这种中土虚，痰浊盛，阻碍肺气不能下降的咳嗽是最多见的。当然刚感冒的咳嗽可能是寒邪束表，肺气不开，这个时候要解表，麻黄、苏叶解表，这是从痰浊的角度来讲，有痰浊要去痰浊。
      还有一种就是小孩中焦食积，吃多了，这种情况也是比较多见的，小孩比较多见，大人很少。小孩吃饭没个数，一下子吃多了，赶上再受点凉，这样的话肺气降不下来了，这时候一定要用消导通下的药，帮助把食积去掉，消导通下的药，比较快的是巴豆霜，巴豆霜温下陈寒食积，这是最快的，小孩用一点点就够了。如果自己没有数，不敢用的话，可以买成药，一个叫肥儿丸，现在好像改成叫健儿丸，叫健儿药片还是什么，郑州肥儿丸，郑州出的一个药，里面主要成分就是巴豆霜，挺好的一个药。小孩吃上还没有绿豆那么大的小丸丸，吃上两三丸、三四丸，很快就拉出来了，食积一去，中焦通畅，右路能够敛降，马上就不咳嗽了，也不发烧了。所以痰浊、食积，食积必然是伴有痰浊的，很少有单纯的食积，小孩的食积都是伴有痰浊。那么去痰浊、去食积、去邪气来通畅道路的办法来治疗咳嗽，这个见效非常得快。这个时候你不祛邪气，单纯地调气，用黄元御的方子姜苓五味细辛汤，它主要是调气，让一气能够温运中焦，引导一气右敛下降，从气分来调的话，那么效果可能就差一些。所以我们一定要根据黄元御讲的路子，我们知道要往哪个方向去用药，但是又要灵活变通，针对我们临床上见到的情况，要注意祛邪气。这是讲的痰浊食积两种情况，阻碍一气右路敛降的通路引起的这种咳嗽，有的还有发烧，我们要先去邪气。
      那么还有一种情况就是春天比较多见一些，就是燥咳。刚才讲的咳嗽一般咳声比较重浊，咳嗽的时候你听的是不清爽的，一听就知道里面痰很多，看舌头一般也比较腻。那么春天天气比较燥，有时候咳嗽没有痰，干咳，一听就是那种空空的干咳，咳起来甚至是停不下来，呛咳一样，咳得都痉挛了，咳得干干得疼，觉得整个气管都是又热又疼，一咳就疼，这种是春天天气比较燥的时候比较多见。我们知道这一气，为什么叫一气，阴阳和合才叫一气，阴阳不和合那就分阴阳了。所以一气实际上就是气血，或者说阳气和阴精是平衡和合，就跟一体一样，这才叫一气。那么春天因为阳气升发，升发的过程就是由阴化阳、由阴出阳的过程，是消耗阴气、阳气开散的这么一个过程，所以往往人体的阴精比较亏损，容易阴亏，阴是主敛降的，阴亏了之后肺气也降不下来了，这就是肺阴虚，阴亏则不降，所以导致肺气有升无降，成了干咳。那么这个时候，治疗时一定要润降、滋养为主，这个时候就要用大量的麦冬、梨皮、山药这样的药来润养，甚至可以稍微加点清热的，栀子、黄芩之类的，把热气一清，黄元御这里没讲，那么这种咳嗽也是临床上多见的，就要以滋养润降为主。
       所以我们知道，凡是咳嗽都是肺气降不下来了，它往上冲，肺气不能降，木气就往上冲，那么我们就要想办法把它降下来，姜苓五味细辛汤告诉我们治疗的办法就是要把肺气降下来。要么要根据临床具体的情况，有痰浊的化痰，有食积的去积食，阴亏的就滋阴，所有的办法都是把肺气降下来。所以我们学了姜苓五味细辛汤，不能只会这一个方子，我们要把它的精髓学会，就是降肺气，治咳嗽就是降肺气。降肺气分不同的情况，无非就是疏通道路，养足正气，这种燥咳就是从养正气这个角度来治的，而痰饮和食积实际上是从去邪气的方面来治的，无非就是把邪气去了，把道路疏通了，正气养足了，让它自己能降下来这个道理。
      所以你看在咳嗽这个最后一段， “其甚者，则为齁喘”，如果咳嗽厉害了，痰浊堵得比较厉害了，不光是咳了，咳嗽有轻有重，有时候咳一下，有时候可能就不咳了，所以气还有喘息的机会。齁喘就是呼哧呼哧地停不下来了，那就是堵得更厉害了，气在里面快转不动了，所以可以加上橘皮、杏仁，泻一下肺气，以利肺气，这个利实际上是泻肺气的意思，把里面淤得那么厉害的肺气先泻一下，救救急，这个其实也是治标，不是治本。所以第七卷讲齁喘，黄元御在化痰的基础上，加了一点泻利肺气救急的药，加了杏仁，就这么个意思，齁喘的时候要赶紧救急。最后一句，“若感冒风寒，嚏喷流涕，头痛恶寒，加生姜、苏叶，以解表邪”，那么这就是伤风第七卷。伤风这一小节，一旦伤风必然容易咳嗽，要在化痰的基础上加上生姜、苏叶，实际上就是麻黄汤的意思，这个表气一解，我刚才讲，咳嗽如果是束寒引起的表气不开，解表就可以了，但它们的核心呢都是要运中、化痰，都是这样的。所以我们讲咳嗽，就把齁喘、伤风一块讲了，因为实际上伤风就是感冒，感冒的时候大部分都是伴有咳嗽的，齁喘相当于现在讲的哮喘，喘的比较厉害。那么这个感冒呢，加上一些解表的药生姜、苏叶解表。齁喘我说两句，齁喘相当于现在小孩哮喘，或者老人的这种咳喘。黄元御从正气的角度来说加一点杏仁，利于肺气，救救急。临床上我们只要能见到哮喘的，或者见到老年人单纯的喘的，一般来讲是郁极而喘。喘就是咳嗽得比较厉害，咳嗽得停不下来了。这样的郁极而喘一般而讲是肺气郁在里面，走不动了，这个郁滞都是比较重的。我们一般多见顽痰和瘀血，极个别情况下的表气郁滞比较重也会出现喘。如果从具体的病症来讲呢，这种齁喘（哮喘）临床能见到的疾病可以分开来讲几个，一个就是小孩急性重症肺炎会见到，这种喘，喘不过气来，憋得紫绀，嘴唇和脸都是紫的。这种情况一般来讲就是肺气不达，由于表气不开，痰浊也比较盛，肺气不能通达了所以形成喘。这个时候治疗要紧急开达肺气，救急的药就是麻黄，要用比较大量的麻黄，即使是小孩麻黄用量也要比较大。麻黄、杏仁加上运中焦的药，尤其是麻黄，麻黄开达肺气救急必须重用的一个药。麻黄宣达肺气，能够将重症的肺炎的这个将要窒息的肺气宣达开。我在《临症辨象》里讲过一个我爱人的一个案例，用重剂麻黄治疗肺炎，大家可以看一看。
     还有一种情况是老人或者小孩都有的慢性哮喘或者是习惯性哮喘，就是一年到头经常一过敏就哮喘了。一般这种情况下有比较重的郁结，大多数是痰浊、瘀血。要用比较大量的活血、化痰的药辅佐养正气的药，不是单用杏仁就能改善的。用杏仁破肺气反而能伤正气，有可能适得其反，所以比较重的哮喘，像肺气肿、老慢支、肺心病，这种用药要祛邪气养正气并用的。因为正气比较虚，邪气比较重，属于正邪两难的状况。用药的时候气阴都要养。气分可以用人参，阴分可以用山药，痰浊可以用皂角，瘀血可以用桃仁。养正祛邪并用，慢慢的把肺气流通开，祛邪气疏通道路，补正气促进一气周流，这样治疗齁喘有比较好的效果。我们知道黄元御讲疾病的时候他讲祛邪气的这些办法相对来讲比较简单，而我们在临床上遇到的情况会比较复杂，所以我们要有一个更好的变通。
      接下来讲肺痈，伤风和齁喘就这样顺带讲过去了。肺痈现在比较少见，就跟现在比较重的化脓性的肺炎差不多。张仲景在《伤寒论》里讲治肺痈用的是千金苇茎汤，用芦根宣达肺气排痰，用冬瓜子、桃仁来祛瘀和祛痰浊。黄元御给出的方子是苏叶橘甘桔汤，类似的一个方子，比千金苇茎汤来柔和一点，也是化痰排浊，因为有痰浊又有脓，它这个痰浊更盛一些，这是一个比较急的情况，需要紧急的排痰。所以黄元御讲“剧者用仲景二白散吐下脓秽，以救藏真 ，胜于养痈遗害者也”。前面讲这个病的时候都是从扶正的角度来讲，就这个肺痈，肺里面有痈脓了，比较重了，那么这个时候急于祛邪。用的二白散和葶苈大枣泻肺汤，这都是单纯祛邪气的方子，所以说黄元御并不是不懂得祛邪气，主要还是从扶正气和恢复一气周流的角度来讲。让我们知道主线，任何时候不能偏离主线。这个二白散就是伤寒里的白散，方子组成是桔梗、贝母、巴豆，这里面主要用的是巴豆，桔梗，贝母主要是行气化瘀的药，巴豆是竣下顽痰。
       同样的道理，葶苈大枣泻肺汤里的葶苈子也是下肺中陈痰的一个比较好的药，葶苈子非常的小，就跟针眼一样那么小的种子，所以它的流通之性还是非常好的。小而轻所以它入上焦，种子又下行，泻肺气而带痰浊外出。我用黑丑这个药泻肠胃的痰浊，肺里面有痰浊的时候用葶苈子来泻肺中痰浊。这个葶苈子好比一个缩小的黑丑，它比较轻能入肺，随着轻轻的肺气入上焦，把上焦的肺里面的痰浊化开，带着流通出来，所以葶苈子泻肺的效果还是挺好的，这两个方子都是祛痰的。巴豆主要是走肠道，通过泻大肠来泻肺气，葶苈大枣泻肺汤中的葶苈子直接是泻肺气的，这种痰浊比较重的时候会引起肺痈。我们黄元御给出的方子也是救急的方子，直接祛邪的，所以我们知道治病无非就是扶正和祛邪这两个方面，邪气重的时候还是要先祛邪的。今晚就先讲这么多，有问提提出来交流一下。

课后问题
1.虾米神仙问：前几天咳嗽、吐痰、嗓子疼、沙哑，按黄元御先生“姜苓五味细辛汤”的思路，用了这个方子，几副就完全好了。请老师看看有没有什么错误，方子是：甘草6、半夏10、麦冬10、白芍10、陈皮10、五味子3、细辛3。
答：方子很简单，只要邪气不是很重，单纯的一般的小毛病，咳嗽发烧就用这个方子用上就有效。这是一个例子，说明你这个虽然也是咳嗽有痰，这个还是比较简单的一个痰饮，不会是一个很重的痰浊。所以用上原方很快就好了，无非是运中焦、化痰浊，降右路，少用点白芍咳嗽的风木之气，效果很好，用得还是很不错的。
2.西学中。问：老师，用了四逆汤后，经常有拉稀的情况，怎么理解和处理，谢老师
答：四逆汤辛温行散，耗气非常重。如果本身中土阳虚湿气盛的话，整个肠胃中土这块就是一个阴寒凝结的一个像。四逆汤辛温行散，火气过来，冰雪就融化了，所以用了有拉肚子的情况，就是这个阴寒之气被四逆汤的辛温之气化开了，自然就排除去。《伤寒论》中讲“胃家实，腐秽当去”。脾胃气足了，肠胃里的腐秽之气自然就排出去了。用四逆汤增强了脾胃的阳气，从而把里面的阴浊之气排出去。如果没有这种阴浊之气是不会拉稀的。拉稀说明肠胃里面有阴寒有阴浊。
3.源头活水 问：（1）有痔疮的人，有痰浊，能够用下发去痰浊吗？  
答：可以。只要有痰浊需要用下法就用，有痔疮也得祛，不能留在里面。
（2） 用皂角化痰，对上，中，下三焦，或散漫在经络和身体里的痰的在功效上区别吗？
答：皂角这个药有一股辛散之气，行散的非常迅猛。皂角是一个果实，像扁豆一样，用的是它的壳，而不是用它的种子。包裹种子的皮打出来就是药沫，这个东西既是辛散的，同时又不像麻黄是纯粹宣发的。它没有什么宣发之性，只是在体内辛散流通是这么一个药，所以它是无处不到的，不管你是在哪儿，五脏六腑上中下三焦经络和脏腑，它全都可以走到，通宣十二经，无处不到。只要身体里有痰，他都可以化掉，所以只要有顽痰都可以用，不需要区别。
         4.紫菡问，一个小孩一直咳，还不时高烧，是否也是因为肺有痰呢？
         那么小孩一直咳嗽，结合经常发烧一直不退，这种情况大部分都是有痰浊，这个痰浊有可能是在中焦脾胃的可能性比较大一些，单纯肺里的痰浊还好化，有时候中焦的痰浊，因为它这个面积，肠胃面积比较大，痰浊比较多，很难一下去净。一般的话很难把这么多痰一下子化开，所以这个小孩持续的高烧咳嗽不退的时候，要考虑小孩肠胃痰浊比较盛，或者是肠胃有食积这样的情况，一定要及早试一下用下法，这是肠胃是这样。当然具体情况还要具体分析，我没见这孩子，只能是猜测一下。
5.一气孤行说，瘰疬是否有痰浊？我平素痰多而粘，颈有瘰疬（甲亢），可用什么药方？我自己根据黄师的专治瘰疬的柴胡芍药半夏汤加减桔梗、何首乌已用了5天了，你看这样用药行吗？抑或可用痰浊之源的姜苓半夏汤加减皂角、大枣吗？
瘰疬现在应该是比较少见了，瘰疬就是甲亢、甲状腺肿大，一般来讲，从象上来讲瘰疬也算是一个痰浊之象，但是实际上我从临床上接触的患者来看，他这个甲亢患者，大部分都是肾虚为主，痰浊也有，不能单独化痰浊，还要去养肾、补肾气。正因为他肾气虚，肾气收不住了，整个气散出来了，所以才有这种甲亢，甲亢就是功能亢进阳气发散，这么一个象。所以要回收，补肾这是治疗甲亢关键一个因素，当然的话，化痰浊也是需要的，就是补肾化痰这两方面吧，从这两方面来治。
6.梦想问，脾胃消化不好，一吹见肚子痛，喉咙老有痰，请问老师是不是中焦有痰？
答：估计是中焦虚了，容易生痰，应该是中焦有痰，这个需要用运中焦，运中焦和化痰一块治，用药以运中焦为主。痰的这块不是很重，
7.用辛温、皂角、大枣、白蔻仁、黑丑祛痰一般需要用几付？服后痰浊从大便出是不是会拉肚子？这
答：这刚才讲了，痰浊比较重的时候用三五付，没有问题的，服了这个药后都会大便拉稀的，会拉肚子的，不拉肚子这个痰就出不来啊，当然不会拉的很厉害，大便会比较细一些，一天的次数可能或多一些，一天两三次也不会很厉害的。
8.清净莲花问，精神病发作期属于浊痰吗，躁狂，稳定以后治疗思路是什么？中医一般需多长时间调理好？
这个精神病，所有的精神病，大部分我接触的患者都有痰浊的因素，但是肾虚这个因素也是不可忽视的，所以治疗精神病也是去痰浊补肾气，也是这么一个思路。多少时间能调理好，这个也不好说，要看情况，肾要补好的话，一般要六个月。
9.网上邻居问，小儿食积我经常用肥儿宝 效果挺好 可是好不几天老爱拉稀。 鼻梁一道青色看傅青主说是肝热 ？
这个东西小儿食积，一般都是中土虚，脾胃弱，所以吃多了他不容易消化才导致的食积，那么用肥儿丸这种通下的药，能够快快的通下，效果是挺好，但是你用了之后，不用辅助胃气的药，不用运养中焦的药，不去养它的话，那么你老去伤它的正气，驱邪就伤正气啊，老伤正气，不养正气，那他就肯定好不了几天的，又容易积食。所以用了驱邪的药之后，邪气食积已去，赶快给他养正气，养正气就是给小孩少吃饭啊，要吃一点调养中焦小方小药，像我以前讲的鲜姜白蔻甘草啊，或者小孩加少量山楂、鸡内金、炒山药都可以养一养、运一运，轻轻的让它慢慢恢复，就会好一些。鼻梁有青筋的，一道青色，青色主肝木、主惊、主寒，都属于木气克土的这么一个象，鼻子属中土，木气克土，所以这都属于土虚，土比较弱，养中土，调调肝气就好了。
10.逍零问，桔梗、竹茹、鲜竹沥能用于肠胃以外的痰吗？
也可以，桔梗就比较轻轻宣散的，它实际上肺里的痰效果也很好，竹茹、竹沥相对来讲肠胃的痰是最合适的，其它的痰也都有效，人体这一气的流通，五脏六腑无处不到，所有的药都是通宣十二经，全身都可以到的，只不过相对来讲，哪一方面偏重一些。
         11.天意说，经常隔2.3个月就咳嗽，而且每次都不爱好，都十几天，这是阴虚咳嗽吗？症状是痰少、咳嗽不停、爱发烧、手心热。
痰少，尤其是手心烧，像是一个阴虚的症状，阴虚的时候一般都是五心烦热，手心热，那你可以试一下，是阴虚咳嗽的话，你就用养阴的药，山药、麦冬、半夏这样的，加上一点儿化痰的试一下。桔梗、竹茹、贝母这样的，养阴为主，化痰为辅。试一下，如果效果好那就是阴虚咳嗽，所以具体的病网上只能是大概估计一下，不一定说得很准。
         12.心灵的港湾问，感冒后一月余还有咳痰，为粘痰，伴脓鼻涕，如何治疗？
患了感冒之后都会伤正气，正气伤了之后，中气就比较弱，中土弱就容易生湿容易生痰，所以感冒之后留下一个咳嗽的尾巴这样的情况是很多见的。这时候流鼻涕也是肺气不宣，有点鼻炎，主要还是运中焦、宣肺气、化痰浊还是这个思路，就是以这个运中化痰吧。用上运中焦的药，加上化痰的，把这个痰化开，中焦运一下，这样试一下。
13.洁说，我女儿8岁，喉咙里总是过一会儿咳一声，就那么一下，好像总不舒服似的，但又不是平常的咳嗽，也没感冒啥的，这是什么缘故呢？
这种情况多见于瘀血，小孩这种慢性的咳嗽，有时候又叫做半声咳嗽，他往往是感冒或者饮食没注意，引起喉咙里面有点点瘀血，或者是郁结也好，瘀血比较多见，用上一点活血化瘀的药，把他里面的瘀血稍微去一去，把局部的气流通开来就好了。或者说比较简单的你给他买上一点云南白药胶囊，一天吃一粒，吃上两三天，看看是不是好一点，能好一点那就可能是瘀血的原因，或者是效果不明显，就给他用上一点温运化痰的，有时候也可能是有一点少量的痰结在里面，也有可能。干姜、半夏这两味药比较简单，都用十克左右干姜、半夏，把这个痰稍微给它温化一下，也就好了，这个应该没有什么太大的问题，瘀血的可能性应该是比较多。
         14.白雪问，服用祛痰药后怎样判断痰浊是不是去掉了？病人有什么自觉症状？
这个痰浊去掉后，他的脉象都比较柔和了，脉象柔和、舌苔干净，病人自己觉得全身都轻了，不然的话，他全身哪儿都不舒服啊。
15.图图问，怎么判断体内有无浊气呢？
浊气，怎么说呢，从医生的角度来讲，你就看他的脉，脉象一般来讲郁结的特别急、特别重的时候，一般来讲都是有浊气的，没有浊气，单单的痰它不会郁的这么厉害.如果从症状上来判断呢，凡是体内有浊气的人，他面色看着不是那么清透，一般口腔里面都会有一点口气，大便一般都是比较粘，不痛快，平时脾气比较急，放屁可能会比较臭一些，这几个方面都可以判断的出来。
         16.虾米神仙问，高血压这个病，属气病还是血病？是实还是虚？
高血压这个病既是气病也是血病，实际上它主要的因素还是这个，常见的高血压这种中土壅盛，也是痰郁比较多的情况。
17.虚灵明净说，我儿子2009年秋天重感，去医院打了18天的吊瓶，从那以后整个体质就下来了，经常感冒，几个月前又住院，医生说是哮喘，现在一感冒，肺里就有丝丝的声音，吐痰，黄痰 ，有时候白痰，很多时候黄白夹杂，哮喘能彻底治好吗？
打吊瓶这个药一般抗生素居多，很容易伤中气，中土一伤，中土运转的就差了，土不运湿气就多，很容易生痰浊，痰浊多就容易阻滞一气的通路，一气通路一挡着，堵住走不了了，可不就容易咳嗽、哮喘，这事儿就出来了。所以这个哮喘，尤其是小孩子，其实也很好治，可能时间会长一些，需要你慢慢的把这个中土给养好，养好之后呢，把这个痰浊再化一化去掉，慢慢就好了。这个好是能治好，但是需要一段时间，最好是能找一个好大夫给你持续治疗。
18.图图问，湿嗽与燥咳有何区别呢？
湿嗽与燥咳听声音就听出来了，湿嗽就是有痰的那种咳，其余的咳嗽就是燥咳.
19.吴茱萸问，《眼科奇书》里说治眼不可用桂，但是《四圣心源》里眼科却用到桂枝，这个怎么理解。
什么事儿都没有绝对的，眼科奇书这本书其实很好，它的一些方法治疗眼病效果很好，我也用，但是也不是说它说的就没有商量的余地了，眼病轻重之分，黄元御讲的都是比较轻的情况，眼科奇书讲的比较重的情况，还是有区别的，用不用桂枝要看具体的情况。
20.鼻炎鼻塞怎样去辩证？
鼻炎鼻塞都属于肺气和中土的问题，个别有肾虚的问题，无非就是运中土、行肺气，跟咳嗽的治疗是类似的。
21.春风问：儿子4岁，咳嗽，医生说是肺阴虚，需要用麦冬等滋阴的药吗？
如果是肺燥咳嗽，滋阴的药肯定要用，用的话，你不能单纯用滋阴的药，一定要用上温运中焦的药，防治滋阴的药去伤中焦之阳。
         就这么多问题，今晚讲课就到这儿。