《脏气法时论》治则部分试析

——五脏的苦欲补泻

作者 蔡定芳    指导老师 徐荣斋

五脏苦欲及其治则理论,是针对五脏生理病理特点而提出相应治疗原则的学说。李土材说: "五脏之苦欲补泻,乃用药第一义也。不明乎此,不足以言医。”可见其重要性是不容忽视的,可惜历来未作全面系统地整理。本文希望通过理论探索和临床印证,以古例今,以今证古,使这一学说更加系统化、理论化、实用化。

一,五脏所苦及其治则

原文:肝苦急,急食甘以缨之, 心苦级,急食酸以收之,  库苦混,急食苦以煤之,…肺苦气上逆,急食苦以泄之,……将苦燥,急食辛以润之。

苦,思也, 困也。意味着难以忍受的意思。五脏所苦, 是指五脏在病变情况下,最容易发生“急”、“缀”、“湿”、“气上逆”、“燥”五种病证,关于治疗,经文提出了甘缓急,酸收缀,苦燥湿,苦泄(降)气,半润燥五治则。细玩经文、主要在于“五苦”用“五治” ,其次在于“五苦"用"五咪” (实际仅四味)。通过五味突出五治,更加使其具体化(五脏所欲亦同)。

1·肝苦急,急食甘以缓之:肝急是指肝脏疏泄太过引起的相应病证。肝急之病多表现体阴不足耐阳用有余的眩晕震颤,肢麻拘急,脘腹疼猪,烦躁多怒等。临床常用养肝血以缓急和滋肝阴以缓急二种治法。薛立斋对养血柔肝颇有体会。其治一妇人口赚抽描,以四物加麦冬、五味、钩牒、炙革而愈。尝调: “肝血为阴为水,肝火为阳为火。此乃肝经血虚而火盛耳,宜助阴血抑肝火” ( 《萨立斋医案》。

魏玉琐对滋阴柔肝尤多见解。指出: “世人多以四磨、五磨、六郁、逍遥之方治肝气犯胃作痛,新病亦效,久服则杀人。余自制一方,名一贯煎,用北沙参、麦冬,地黄、当归、杞子、川棟,六味出入加减投之,应如鼓” (《柳州医话》 )。他如缪仲汉治肝逆吐血调宜补肝不宜伐肝,叶天土治肝风言刚药必不见效。当缓肝之急以息风,滋肾之液以驱热,王旭高更有肝气胀甚,疏之更剧,宜柔肝之论。名言咨法,不离甘缓柔润以制肝急之旨。

2.心苦缨,愿食酸以收之:心须是指心忡驰逸不守、和心气换散不敛的一类病症。常见症状:如喜笑不休,t悸怔协,健忘不寐,自汗盗汗等。神浮气散、自当以收敏为治。徐之才由此而演化出涩剂,谓涩可去脱;张景岳更有固略、固阵之作,推广了本法的应用范围,沈尧封谓产后喜笑不休,一老妪以乌梅肉个煎汤服、立效(《女科辑要》 ),要伯雄制大安汤治惊恐伤神,心气浮越,方以五味、白芍、木瓜、枣仁,酸以收缓,参、苓、地黄、柏子仁,补心收级,龙齿、牡奶钱以固缓,堪称酸敛收缨的代表方(《E醇剩义》卷二)。盖心缓则心更虚,收心之缆即所以能补心之虚。

如乌梅肉收缓而能益心定神,局方牡蛎散收缓而能益心敛液。正如高上宗所说: "酸收者,助心气而使之上炎也。”又心缀起自心之虚,故补心之虚也能收心之缀。如归牌汤、天王补心丹、定志丸、枕中丹等,皆能补心成而收心缓。我们体会,收缆与补虚同用,其效益彰。费氏立方.诚可取法。

3,脾苦湿,急食苦以燥之;脚湿是湿阻中焦,影响脾运而引起的相应病证。临床上有寒湿和湿热二类。张景 说: "凝证虽多,而辨证之法,其要惟二:一日混热、一日寒湿,而尽之矣。”可称要言不烦。前人治例,如岁天益治许平伸浮肿便,,腹胀肠心,饮食减少,用平用散加苓、术、草,、哲辛温佐淡渗以燥脾湿(《卫生"宝鉴》卷1四);吴鞠通治一人,黄拉便谢,午后身热,用岑、连、沿石、茵陈、澎仁、蚕砂、通草、苍术、杏仁,苦辛寒佐谈渗以燥脾湿(《吴鞠通医案》)。

华輔云在(《临症指南医案·湿门》中分析指出: "湿滞中焦者,…用药总以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之。”可谓对本条经文的补充和发挥。

4·肺苦气上逆,急食苦以泄之:肺气上逆是指肺的宣发与肃際功能失常时引起的咳嗽、气喘等病证。一般由邪,肺金所致。如全元起说: "肺苦气上逆,是其气右余。”故治宜苦泄(即苦降之意)。临床运用,当辨其有无表证,若无表证者苦降可以独任。如李时珍曾久咳、骨蒸潮热,每日吐痰碗许, 皆以为必死矣。其父以一两黄岑告愈(《本草纲目》卷十三);喻溶言治陆令仪尊堂:病上气喘急诸药不效,投学劳大枣泻肺汤,即觉气平(《寓意草》)。若装证未解者,苦降须与辛宣为伍。

前人治例颇多, 用药最有糊义者, 当推叶天七。常以杏仁、桑州、牛券、薄荷、前胡、连翘、栀皮、黄岑,枯梗、积壳、郁金、滑石等增损,微苦以清降,微辛以宣i。雷少选据此而演为清宣法(4蒡、兜铃、杏仁、浙贝、桑叶、桔梗),都是以经文为指归,值得效法。

5.肾苦燥,急食辛以润之：肾燥是指背脏感冷引起大便秘结的病证;辛以润之,是指出用半味药物补肾通便。黄官绣解释说: “水寒而冻,火不生水,水反凝结如土如石,则补不在水而在于火,是有宜于附桂硫黄细辛之味矣” (《本草求真》)。王海藏未明此处“肾燥”是指大便秘结之现象,而谓知柏是辛以润之的代表药,于理殊觉不合,临床如能正确运用本条经文,确有较好的疗效。《同方》本经旨而制半疏丸.用之得当,便秘即通,严用和以沉香、从蓉为E的润肠丸:治老人 人便秘亦是别具手眼的治法。张 后治朱翰林大夫人便秘腹胀半月,岸议凉下。张曰: “肾恶燥心食辛以润之,正此之谓。”搜理阴煎(当归、F姜、热地、I花)加附子、人参、柴胡,数剂即愈(《景后全书》 )。

二、五脏所欲及其治则

原文,肝欲散, 急食产以版之, 川产补之,酸泻之……心欲软,急食威以较之,用威补之、甘泻之, 牌欲级,急食l以缓之,明苦污之、H补之,…肺欲收,急食酸以收之,用酸补之、辛得之,…将欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,成泻之。

欲,照也,望也。意味者意不得送而有所求的意思。木段上要内容, 是针对“肝气郁结"、“心血聚积”、“1土刚嫌"、"M气监逆”、“肾失坚固”丘种不同病症,提出产散、成软、甘级、酸收、苦坚无种治则,

关于每节经文后面的”用×补之×i之七字、各家注解不同。王好古、李七材等认为补泻是对各贴的不同病理改变而言。如肝所欲不得则以辛散之、散之即补之;听欲太过则以酸收之,收之即泻之,张员匠、高士宗等认为补泻是针对各贴的病理改变的宜、忌而言。

如肝欲散、当以辛散之,忘用收。张隐庵等认为补泻是同时用于各脏的“不得欲”。如肝失开妆,要以辛散之,X要以辛补之,又要以酸泻之。综观上述三种看法,我们认为王、李的观点不符合经文原义。因为经文只论五脏不得欲,没有谈及所欲太过。隐彪的观点缺乏实线依据,因为治疗上述五种游证;未必尽皆如此。最岳的观点基本正确,但这种禁忌不甚严格,临床指导意义不大,因此:这七字可能是后人的旁注误入正文,本文不作讨论。

1,肝欲故,急食辛以故之:肝失疏泄故欲升散,临沫常见气郁,血贷.火郁三种类型。

肝气郁宜辛散郁气的治法,方如柴胡疏肝汤、解肝煎,肝火郁宜辛版郁火的治法、方如化肝煎、丹扼逍遥散,肝血猴宜辛通於血的治法,方t旋复花汤、归芍丹参伙。i人治验颇多。

如:张涟水治纪作山缩胀,四年肌肉尽削,肚之忧郁。以香附童便炒八钱,非浆子一两,当归六钱而愈( 《先隧斋医学广笔记》 )。张路E治一妇,病发热头痛,腹茄,咳逆无裁。作肝火郁返治,以丹杭进遥妆加桂枝,三剂霍然（《张氏医通》)。叶天士治肝络获血,每以辛通散瘀收功,用药如归尾、桃仁、柏子仁、旋复、新绊、葱管、姜黄、鹿角霜等(《临证指南医案》)。盖气、火、血三者常相互影响,气滞则血痰,气有余便是火,故散气在精火之先、 行气在通瘀之前。朱丹溪有: “气血冲和,百病不生,一有儒郁, 诸病生焉”的见解。易思兰有"百病解郁为先多”的体会,都是内伤重肝佛而擅长升放行气的经验总结。

2,心欲软,急食成以软之:本条经文比较难以理解,关键在于对“心欲软”的认识。

王冰·马元台等来取回避的态度,没有予以注释;张景岳、张志聪、商士宗等认为是指心火从盛。如张志聪说: "心为火脏,心病则刚燥起,故宜食成以t之。”这种解释比较f强。

我们的看法,认为是指瘀血引起的积块坚硬等病证。因为心主一身之血脉,故尽管痰血部位不同, 总瓜血行不畅, 应从心论治。五味之中、惟成能入血,故“咸以软之”主要是指出用成味药物以活血祛瘀,软坚散结。如水輕、地鉴虫、穿山甲、龟板、鉴甲、玄参、五灵脂等鄂是其代表药。其他活血软坚药物,虽然不是咸味,但能“较之”,当然亦属其例。正如黄官绣所说: "心而挑有血瘀不解,则有宜于丹参、没药、郁金、桃仁、茜草、苏木、益母草,莲藕、童便、血余之属以为之破,以为之软,经日"心欲软,急食咸以软之,。”临宋上凡治淤血坚块, 总以咸软活血为常法。如张仲景以鳖甲煎丸治疟母,硝石矾石散治瘀血黄疸,是为咸以软坚,活血祛痰的最早方剂。

后人治例更多,不一-例举。总之,我们认为这条经文作为瘀血积块理解比较符合经意。

脾欲缨, 急食甘以缓之: 何谓“脾失和婴”? 各家注解似欠明朗。如张介宾等有:“肿贵充和温厚,其性欲级,故食甘以绥之”云云,实属随文败衍之词。有人认为是指脾气t,故以甘温健肿,以复中州和缓运化之气。

其实本系经文是指中土刚燥,脾运失和的病变和治疗。您,浮先我而言: "牌过燥则复欲缓之以甘" (《本草经疏》 )。脾喜燥恶湿,湿盛则燥之以苦,燥胜则缓之以甘。合参经文,其义自明。因此,我们认为本条经文是后世脾阴学说的重要理论依据。由于脾阴虚和胃阴虚在治疗上都用甘凉柔润法。但历代未作详细区别,今仍合论。脾胃燥胜阴虚,中士燥烈而失柔和,若再投苦辛辈,火上加油,必致不可收拾。喻嘉言治朱孔阳病t,昼夜一二百次, H如火焰,服大黄、黄连不减,改用生地、麦冬、花粉、丹皮、赤芍、甘草等甘凉生津缓牌,不治痢而痢自愈(《寓意草》)。缪中浮调:“脾阴亏则不能消,世人徒知香燥温补为治朋之法,而不知甘凉滋润之有益于牌也。”叶天士本此说而以沙参、麦冬、玉竹、扁豆、川石斛、梨汁、蔗汁之属治脾胃阴虚之不饥不纠。

可见,本条经文对脾阴学说很有参考价值,值得我们进一步学习研究。

4,肺欲收,急食酸以收之:师气 散故欲收敛。本法适宜于慢性咳嗽,喘息无力,动则加剧,声低气短等肺气虚弱者。若邪壅肺实则忌收宜降。当收而散,肺气益伤;当散而收,邪不得出。故临床必须审其虚实而用之,前人对收肺法的运用积有丰富的经验。刘河间、朱丹溪都指出久咳用鸟梅、粟壳收之,不必疑。王节斋说: "黄昏咳嗽,火浮于肺,不可正用寒凉药。宜加五味子、五倍子、词子欲敛而降之(《明医杂著》 )。李时珍引《背济方》说:“一人病痰咳 喘, 百药不效,一道人以五味子、白矾等分为末,每服三钱,以猪肺炙熟熊末细嚼,白汤下,两服病遂不发"。陈士锋也说: “人病久嗽不已,无不以为邪之梁也,日日用发散之洞而不效者何?气散故耳1…法当用收敛之药一二剂,便见成功。”古人临床经验,值得我们重视。收肺法对肺气耗散的病患确有一定行效。

5·肾欲坚,愈食苦以坚之: “肾失固坚"是指火热或湿热等阳邪伤及肾阴,以致封藏失司,作强无力。临床以遗精、滑精、带浊白淫、阳痰不举,四肢瘫痪等“不固" “不坚”的证候为主要表现。一般都采用苦寒消热保阴,或消热滋阴同用。方如封髓丹、加味二妙丸,大补阴丸等。朱丹溪名单味黄柏为大补丸,去肾经火,燥下焦湿以治筋骨软弱(《丹溪心法》)。

正节斋谓黄柏、知母消火坚肾治阳痿有效(《明医杂著》)。尤在泾治泄精,以封髓丹m消热利湿之品取效(《萨香楼医案》)。至于清热泻火与滋阴补肾同用,前人经验丰富,诸如大补阴丸、三才封髓、知柏地黄等都有治例可证。缪仲淳治赵景之梦泄三四年,补心将及涩精药无不用过, 不效。后以黄柏为君,佐以滋阴而愈。他还说: “好欲坚,急食苦以坚之,黄柏是也。肾得些, 精得固,何梦之有" ?确得经文精髓。本法之用,以火热、湿热为本,阴虚肾不坚固为标。故苦寒药并非直接补阴,而是以祛邪达到补阴效果,这与火黄急下存阴意义相同。丹溪调知柏补阴已进后人非议,我们必须吸取教训,不能重蹈历史复撤!

结语

《内经》五脏苦欲及其治则理论经过历代医家注释和运用, 特别是经过王好占、李时珍、缪仲学、李上忖等专题论述后,得到了一定的发展。本文在总结前人认识的基础上,予以发挥和补充。综观全义,不难看出五脏苦、欲是十类不同的病症,其治则针对性较强。每脏之苦欲各有侧重,如肝以太过不及言,心以气i血言;牌以湿燥言;肺以康实言;肾以寒热i。只有掌握这些特点, 才能正确运月缓、收、燥,降、润、敝、软、坚等不同治则。

仲景“养慎”思想浅析

张觉人

“养慎”者,内正气,外填风邪之谓也。翻开祖国医学历史, 大凡巧手名流, 莫不注重“治未病”。而善于治未病者,更被赞誉为“上工”。汉代名家张仲景的"养慎”学说,正是治求病的思想体现。诚然,由于“养慎”不似“六经”、“杂病”之久负盛名,惹人瞩目,故尚未引起探讨仲景学说者的足够重视。但是,张氏的“拳慎”思t,确是切中要害,精湛绝论,

首简意收,别具一格,不失为仲景整个学术思想的重要组成部分。因此,研究张氏“养慎”思想,对于养生防病有着较大的学术价值。而为了全面系统地发掘仲景的学说,更不可对“养慎”思想这一重要环节有所偏废。笔者不揣菲微，试作初探浅桥。

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抗接延年之首要问题,乃是探索人类自然我亡的最高寿限。《伤寒杂病论·序》调,人具"百年之好命” ,此与《内经》 "夫道者,作皆百数”的推算是一致的。仲景不仅提1了人的天然寿限,而且还认识到,由于疾病使人未接近这一寿限而中道天折。如"必然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸,…距百年之命,持至贵之重器, 交付凡阪,恣其所措,删睦呜呼!厥身已跳"。固然,生理性衰老是不可抗拒的,然而,病理性较老往往比生理性定老出现要早,其对人体,天起着E要作用。

因此,防治病理性衰老对延年益寿无疑有着杉极的意义。试问:怎样才能避免病理性衰老尽终天年呢?伟哉张仲景,他立足于治未病的观点, 提出了"养慎”的卓越思想。依仲景之见, “干股疚难,不越三条:一者, 经络受邪,入脏腑为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通, 为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤, 以此详之, 病由都尽。若人能养,, 不造形体有衰,病则无由入其腾理。" (《金既婴略》)虽警数语,首墨不多,但立论高超.成中肯鉴,鲜明地揭示了人能“养旗”可以防病的学术观点。仲景的“养馆”思思是基于"丘脏元真通畅,人即安和”之论。众所周知,元气的盛疫与体质之强弱有着密切的关系,元气愈充沛,脏腑机能愈旺盛,身体就健康少粉,反之,元气损伤,则脏腑气衰, 抗邪无力, 就易患疾病。有鉴于此,汝历代医家十分注重元气在养生防病中的作用。如金元·李东垣调: "人应百岁,…其元气消耗不得终其天年" (《兰室秘践》 )。指出天折在平元气处; 明·张景丽公: “求复之道.……总在元气” (《最岳全书