肾细胞癌的诊断和鉴别诊断中CT和MRI（磁共振）占据重要地位，如何辨别肾脏肿块是良恶性病变以及病理类型，为临床治疗和诊断提供参考，这需要掌握肾脏病变的CT/MRI影像特点。那今天我们谈谈最常见的三种肾细胞癌，包括肾透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌，以及易与肾细胞癌混淆的肾囊性病变。
CT
肾脏CT扫描时，一般先CT平扫，后增强扫描。增强扫描过程中有两个期：肾皮髓质期（动脉期）和肾实质期（静脉期），分别对应注入对比剂25-70s和注入对比剂80-180s。皮髓质期，由于髓质密度较低，所以皮髓质分界很清楚；肾实质期，由于皮质中造影剂逐渐流入髓质，所以皮髓质影像会趋于一致。因为造影剂全部由肾脏排出，如果患者要做CTU（尿路造影），那么注入对比剂180s以后，造影剂进入肾脏集合系统，这时可以检查。这一阶段称之为排泌期（延迟期）。如果要观察整个尿路系统，一般注入造影剂15分钟以上，肾脏的集合系统和双侧的输尿管以及膀胱都能显影。以上就是肾脏造影常用的几个时相。
MRI
肾脏MRI平扫时，T1W1为等/低信号，T2W2为等/高信号，含有微小脂质的病灶表现为T1W1去向位信号较同相位降低；增强扫描时，典型的动脉期强化程度增强，静脉期强化程度减弱，表现与CT类似。
透明细胞癌
起源于近曲小管上皮，富含薄壁的细小血管网，占肾细胞癌的65%-70%，因胞浆内的糖原和脂质在组织固定染色过程中溶解使细胞成透明状。
肾透明细胞癌，病理图
CT：平扫为密度不均匀，可出现出血、坏死、囊变（占15%），钙化（10%-15%）；增强扫描为典型的不均匀富血供肿瘤，这是区分透明细胞癌和非透明细胞癌的重要征象。
病例1，CT图像
病例1中，图1为CT平扫，右肾表面有一个软组织突出肿块，肿块形态不规则，密度不均匀。图2、3为增强CT的影像。图2是动脉期图像，肿块内有许多低密度的坏死区，比左肾的皮质强化更明显。图3是静脉期图像，相比于动脉期来说，肿块的密度对比正常肾脏的密度更低。透明细胞癌的强化是“快进快出”的方式，也就是在动脉期有明显的强化，且强化非常不均匀，强化程度接近肾脏皮质或者更明显，而静脉期的强化较正常肾脏皮质更弱。
病例2，CT图
病例2中，图1为CT平扫图像，右肾中有一些高密度影，意味着出现了钙化；图2是动脉期，肿瘤的强化不均匀，强化区比起静脉期（图3）更明显，呈高密度影；图4是冠状位的重建图，可以更好发现肿瘤在右肾上部分。
病例3，CT图
病例3展示的是囊变透明细胞癌，图1为平扫，图2、图3为增强扫描，增强扫面中可以明显见到右肾网格状分隔，发生了坏死囊变。
病例4，CT图
病例4中，图1、2、3中可以发现突出于右肾表面的一个小结节，直径1cm左右，虽然小，但是表现出了明显的强化不均匀；而图4、5、6中可以发现在右肾的后内分也有一个结节，如果不仔细观察就容易漏掉，而磁共振上这个结节更清晰。
病例4，MRI图
病例4的MRI中，图1为T2加权的磁共振，可以看见前面和后面都有凸起的结节，密度比正常肾脏结构更低一点，而图3、4为弥散加权成像，前后的小结节比起肾实质更“亮‘’一点。
所以，当患者肿瘤直径＜2cm时，MRI比CT来说是个更好地选择。
病例5，MRI图
病例5的MRI中，图1为T2期加权成像，左肾有明显的包膜样结构；图2为T1加权成像；图3为动脉期增强扫描，病灶的强化程度和正常的肾脏皮质接近；图4为静脉期增强扫描，病灶的强化程度比起邻近的肾脏实质更低一点。所以透明细胞癌的强化是一种“快进快出”的强化，非常不均匀。
乳头状细胞癌
CT：平扫密度一般较均一，呈实性或者囊性，大病灶（直径＞3cm）可由于出血、坏死和钙化而不均一；增强扫描表现强化程度较低，表现为乏血供肿瘤（肿瘤强化/主动脉强化<0.5或肿瘤强化/肾实质强化<0.25）。
乳头状细胞癌，病理图
病例6，CT图
病例6中，图1、2、3分别为平扫，动脉期，静脉期，肉眼所见病灶密度都较低，无明显强化，仅从这三张图很难判断病灶是不是囊肿；而图4、5、6通过测量CT值，了解到平扫、动脉期、静脉期的CT值分别为18HU、22HU、31HU，平扫和静脉期的差值为13HU。按照CT的评价来说，＜10HU是无强化，＞20HU肯定是强化，而在这两者之间的差值，有可能是真强化也有可能是假强化。最后患者手术病理为乳头状肾细胞癌，由此我们可以看出，乳头状肾细胞癌是一个血供非常少的肿瘤，有时跟囊肿难以鉴别。
病例7，CT图
病例7与病例6类似，右肾外有一个结节，平扫时（图1）病灶密度和肾实质十分接近，CT值为46HU，动脉期（图2）CT值为47HU，静脉期（图3）CT值为63HU，平扫和静脉期CT值的差值为17HU，仍无法确定有无强化。对于病灶是囊肿伴出血，还是囊液蛋白含量较高，还是实性肿瘤，无法判定。
病例7，MRI平扫
病例7的MRI图，可以明确看出病灶不是囊肿，T2加权成像(图1)呈现均匀的低信号，如果是囊肿里面的液体应该呈现高密度信号，而T1加权成像（图2、3）呈现等信号，如果是囊肿，囊液应该呈现低信号。
病例7，MRI弥散加权成像
弥散加权成像中，有不同的弥散敏感系数( b) 值。随着b值得增加（图1-图4），病灶的信号呈现越高，也就是更亮，所以进一步证实了病灶为肿瘤，排除囊肿病变。
病例7，MRI增强扫描
病例7的MRI增强扫描中，病灶呈现低信号，说明病灶是一个乏血供肿瘤。
临床实践中，我们发现乳头状肾细胞癌偶尔表现为囊性。囊性肾细胞癌可以为任何肾细胞癌亚型，但单房的囊性肾细胞癌更倾向于乳头状细胞癌的诊断，囊性乳头状肾细胞癌可有壁结节，有强化。
病例8，CT
病例8中，平扫（图1） 为右肾低密度影的巨大肿块，边缘有高密度钙化灶，增强扫描中（图2、3），囊性病变没有明显的强化，矢状位的重建（图4）中，红色箭头所指就是凸向腔内的壁结节，这时就应该怀疑是否为乳头状肾细胞癌。
病例9，CT增强扫描
病例9的CT增强扫描影像中，图1中左肾的囊性肿块完全没有实性的成分，是比较均一的液性密度，图2、3中有一个凸向腔内的软组织结节。综上，这是一个单发囊性肿块，有壁结节出现，应该大胆推测为囊性乳头状肾细胞癌，最后手术也证实了这一观点。
嫌色细胞癌
嫌色细胞癌发病率较低，占肾细胞癌的5%左右，也属于乏血供肿瘤之一。即使肿瘤直径＞3cm，它的密度、强化程度仍较均一，强化程度介于乳头状细胞癌和透明细胞癌之间，大体标本中心可出现裂隙状瘢痕样改变（central scar）。
嫌色细胞癌，病理图
病例10，CT
病例10为嫌色细胞癌，图1为CT平扫，肿块密度相对均匀，图2、3为增强扫描，密度也是相对均匀。同时可以看见肿块中心有一个低密度影，为大体标本中的瘢痕样改变。
肾脏囊性病变
根据上述所谈，我们能够发现，囊性肾细胞癌可以为任何肾细胞癌的亚型，那囊性病变有何特点呢？首先我们需要来认识下肾脏囊性病变中良恶性病变的分级依据，Bosniak分级，如下图：
Bosniak分级
BosniakI级，良性单纯性囊肿，囊肿的囊壁薄呈细线状，无分隔、钙化，无实性部分，均匀水样密度灶（CT值0～20HU），增强扫描无强化，无需随访。
Bosniak I级，CT图
BosniakII级，良性囊肿，囊肿的囊壁薄而均匀，分隔少(<1mm，发丝状)，囊壁或分隔可有细小钙化，囊壁或分隔可有轻微强化，小于3cm，均一高密度病变，无强化，边缘光整，不需随访。
Bosniak II级，CT图
高密度囊肿（II级）：，直径小于3cm，边界清楚，内部密度或形均匀，CT值60-90HU，或MRI呈T1和T2高信号，无强化。
高密度囊肿（II级），CT图
BosniakIIF级，囊肿性质不能确定，囊内多发细线样分隔，囊壁及分隔轻度均匀增厚增粗或结节状钙化，囊壁及分隔可有轻微强化（不可测量），直径≥3cm高密度病变，无强化，需随访，3、6、12个月，之后每年一次。
Bosniak IIF级，CT图
BosniakIII级，囊肿良恶性难以确定，囊壁或分隔呈光滑或不规则增厚，有明显强化，需手术。
Bosniak III级，CT图
BosniakIV级，恶性囊性病变，具有III级囊肿的特点，邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份，处置方式为手术。
Bosniak IV级，CT图
在鉴别肾囊性病变方面，MRI有几个优于CT的方面：
① 确定是否为假强化；②病灶太小CT难以定性；③钙化或出血病变有无强化；④MRI能更好的发现囊肿内的分隔（尤其是直径＜2cm），并确定有无强化。
CT难以定性的囊性病变，CT图
CT难以定性的囊性病变，MRI图
总结
1. 不同病理类型的肾细胞癌具有各自的影像学特点，其中透明细胞癌为平扫密度不均匀肿块，增强扫描表现为动脉期明显强化的富血供肿瘤
2. 乳头状肾细胞癌为乏血供肿瘤，其强化程度较低，容易与囊肿混淆，应运用CT值工具或MRI进行鉴别
3. Bosniak分级是评价肾脏囊性病变的有效方法，必须以增强CT或MRI为基础，虽然并不能鉴别所有良恶性病变，但便于临床决策。
Q&A
互动提问
Q1：怎样判断肿瘤是否假性进展，比如肿瘤细胞是否存在外面在增大，内部却坏死的可能？肾癌患者更适合用Recist标准还是Choi标准？
姚晋：如果没有干预治疗或者随访中出现肿瘤内部坏死，那么有可能是因为肿瘤增大速度过快，而内部供血不足；如果是化疗或者靶向治疗期间出现肿瘤体积增大，可能是短期内出现细胞坏死，肿瘤组织水肿。后一种情况，如果用Choi标准来判断，可能认为情况好转，如果用recist标准评价就是进展，所以这两种评价方式都有各自的局限性，临床评价标准的应用需要个体化标准。
Q2：有很多患者担心造影剂对人体的影响，怎样对患者解释更好一些呢？
姚晋：因为造影剂全部由肾脏排泄，所以肾功能不好，尤其是肾小球滤过率＜60%的患者，可能会造成造影剂肾病，但没有肾脏基础疾病的患者，一般是没有问题的。另外，造影剂可能发生过敏样反应，因为造影剂的分子小不足以引起过敏反应，但会导致类似喉头水肿、皮疹等过敏反应，这是一定要和患者交代清楚。
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