大肠锯齿状病变的内镜图像

1、疾病概念与历史

大肠锯齿状病变在病理组织学上，虽然呈现出与增生性息肉（HP）类似的锯齿状结构，但也明显具有细胞异型而被判断为肿瘤的，渡边等人使用了“腺瘤性息肉Ⅱ型”、“H型腺瘤”等用语。在欧美称为锯齿状腺瘤（SA）。此后，虽然比SA更类似于HP，但令人联想到肿瘤性质的病变受到关注，有时也被称为典型的增生性息肉等，但在2010年的WHO分类（WHO 2010）中被命名为SSA/P，同时，以往的SA被改称为经典锯齿状腺瘤（TSA）。此外，在WHO分类2019年版（WHO 2019）中，SSA/P被改称为SSL，现在将HP、SSL、SSLD、TSA统称为锯齿状病变。SSA/P和SSL并不完全相同。为了方便，本文主要使用WHO 2019的术语。

2、“锯齿状”病变，在内镜中是否一定能看到锯齿形？

锯齿状病变的概念说到底是从病理组织学上确立的，在内镜上不一定看起来是锯齿状的。病理组织图像通常观察腺管（隐窝，腺窝，crypt，gland）的垂直截面，而内镜从表面观察腺管开口（腺口，crypt opening，pit）。例如，SSL在病理组织学上呈锯齿状的中心是靠近腺管底部，表面也不一定呈锯齿状。另外，为了产生丰富的粘液而扩张成扇形的腺管，在病理组织学上也已经呈现出“锯齿状”所看不到的形态。

而在TSA中，狭缝状腺管开口部为锯齿状，也有呈现绒毛状结构的部分，其前端常常肥大成棒状。首先，腺瘤诊断中的工藤分类的IV型，III L型可分为分支的branched type（IV B型:相当于管状绒毛状腺瘤）和绒毛的villous type（IV V型:相当于绒毛样腺瘤），但并不是在观察真正的腺口部。同样，TSA表面的棒状结构也不是观察到腺口部。相反，内镜上看起来呈锯齿状，但从病理组织学上看，只有表面呈锯齿状，深部呈直线管状的病变被称为SuSA。

综上所述，大肠锯齿状病变在内镜上并不一定看起来是“锯齿状”，因此锯齿状病变的内镜诊断是“诊断预测锯齿状病理组织像的内镜像”。

3、锯齿状病变常规和放大内镜像

HP

多于远位大肠（直肠、乙状结肠）。常规内镜像是褪色调的扁平的0-IIa型病变多，有时也存在0-Is型病变，很少有0-Ip型。0-IIa型时，呈椭圆形～向外略微凸出的花瓣状（图1）。

图1 HP（1）常规内镜像  NBI+ME像

色素放大观察中，工藤分类中的Ⅱ型pit pattern。开口呈狭缝状，称为“星芒状（star-like pattern）”（图2）超细胞放大内镜中，除了锯齿状的内腔和小型圆形核之外，还可以观察到细胞质内的粘液颗粒（图3）。NBI观察中几乎无血管。由于放大观察，有时会散发细血管，被描述为花纹状血管（lacy vessel）（图1）。腺管开口可见规则的黑色或白色斑点（regular dark or white spot）（图3）。

图2 HP（2） 常规内镜 色素放大内镜像