甲亢的药物治疗原则

甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。《甲状腺功能亢进症基层合理用药指南》（以下简称《指南》）^[1]介绍了甲亢的药物治疗原则，并对抗甲状腺药物的剂型规格、用法用量、不良反应及处理、药物相互作用等作了详细介绍，对于指导基层医生合理使用抗甲状腺药物具有积极的意义。

一、甲亢药物治疗原则

《指南》指出，甲亢治疗药物分为抗甲状腺药物（ATD）和β受体阻滞剂两类。ATD药物主要包括硫脲类和咪唑类药物，适用于各种类型的甲亢，尤其适用于：

①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大的患者；

②青少年及儿童、老年患者；

③甲状腺手术后复发，又不适用于¹³¹I治疗者；

④手术前准备；

⑤作为¹³¹I治疗的辅助治疗。

抗甲状腺药物包括咪唑类和硫脲类，前者的代表药物是甲巯咪唑（MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（PTU）。PTU通过抑制5'脱碘酶活性而减少外周组织T₄转化为T₃，但肝毒性大于MMI，故除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况均应首选MMI。β受体阻滞剂主要用于甲亢的辅助治疗，本文不作重点介绍。

二、甲疏咪唑和丙硫氧嘧啶的区别

结合《指南》内容，通过下表我们来看看MMI和PTU两种药物的区别（点击可查看大图）。

表1 MMI和PTU的区别

三、甲亢药物治疗个体化建议

抗甲状腺药物治疗甲亢分三个阶段：控制阶段、减量阶段和维持阶段。不同阶段，抗甲状腺药物的使用剂量和时间是不一样的。 

控制阶段所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将病人过高的甲状腺激素水平降至正常。给药初始剂量也应根据患者的病情严重程度、并发症、体重、肝肾功能、并用药等综合评估制定。医生应注意加强随访，一旦患者病情控制，应考虑减量维持，防止出现药物性甲减和其他方面的不良反应。

四、如何监测和处理药物不良反应？

抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹。

• 用药初治前3个月一定要注意复查血常规、肝功，第1个月建议每周复查血常规，每2周至少复查一次肝功，便于及时发现药源性白细胞减少（尤其是粒细胞减少）及肝损害，确保用药安全。如出现粒细胞缺乏，中性粒细胞计数<1.5×10⁹/L时，应立即停药并给予升白药物对症支持。治疗期间出现发烧、嗓子疼、关节痛、疲乏等现象，应警惕是否是药物因素所致并及时告知医生。

• 甲亢本身和抗甲状腺药物都可引起肝功能异常、黄疸，严重者可导致重症肝炎而危及生命。如果肝功异常是由甲亢本身引起，可以在保肝治疗的同时，继续应用抗甲状腺药物治疗，病人的肝功将随着甲亢的控制逐渐好转。如果肝功异常是抗甲状腺药物所致，是否继续用药要视具体情况而定，如基线转氨酶 >3～5 倍正常值上限，避免使用ATD治疗，应进一步检查肝功能异常的原因，接受相应治疗，并根据病情决定下一步治疗方案。

• 如发生药物性皮疹，可加用抗组胺药物或更换其他种类的抗甲状腺药物，一般不必停药。若皮疹严重，须立即停药，及时就诊，谨防剥脱性皮炎。

参考文献：

[1]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):515-519.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210317-00249.