来源 | 重庆大学附属肿瘤医院
作者 | 重庆大学附属肿瘤医院胸部肿瘤中心蔡华荣、江跃全
编辑 | 章乐
肺癌发病率及死亡率居高不下，是对人群健康和生命威胁较大的恶性肿瘤之一。虽然针对肺癌的治疗方式日新月异，但手术仍然是肺癌治疗的最重要方式之一。手术创伤和术后并发症，可能对患者的身体造成不同程度的影响。然而，围手术期采取合理护理措施，对于肺癌患者术后快速康复及减少并发症极其重要。
肺癌手术伤口如何护理？
肺癌患者术后伤口的正确护理对促进伤口愈合、预防感染尤为重要。首先，每日查房关注伤口敷料情况，如敷料有无掉落、纱布是否干燥清洁、创口是否异常渗出、有无异味等，并定期予以伤口换药。其次，需观察患者有无发热，检查伤口部位有无红、肿、热、痛、硬结或波动感，观察伤口有无渗血渗液。如果出现渗血渗液或者有脓液，建议及时行清创换药。再次，术后伤口换药时间大致为无菌切口3天—4天换药、污染切口2天—3天换药、感染伤口1天—2天换药，具体以手术类型和医嘱为准。6周—8周以内出现伤口轻微的肿胀、瘙痒、疼痛及麻木是术后的正常表现，避免剧烈活动，注意手术部位保暖，以促进伤口愈合。最后，保证饮食营养充足，利于伤口组织修复。
肺癌患者术后需休息多长时间？能做哪些日常活动？
肺癌术后休养时间与患者的年龄、全身一般状态、手术创伤大小、术前合并症、术后早期康复训练，个人对疼痛的耐受能力等多方面因素有关。肺癌患者出院后的体能及呼吸功能是一个逐渐恢复的过程，因此能做的日常活动主要依据恢复情况而定，没有特别的限制。一般来说，出院时生活可以自理的患者，休息1周—2周，体力会逐渐恢复，一般脑力为主的工作如办公室工作可以完成。休息1月后，比较轻的体力工作可以完成，如家务工作，出差坐飞机等一般也都不会受到影响。休息3月后，一般的体力工作都可以胜任。休息半年后，除非复查有异常或者身体本身有问题，工作可以不做特别限制。总体来说，前期建议做一些简单的日常活动，如散步、聚餐、聊天等，然后可以逐渐增加一些休闲运动，如跳绳、钓鱼、踢毽子、跳舞、健身等，以体不感觉疲惫、心肺功能可以承受为标准，活动场地尽可能选择空气流通的场所。
肺癌患者术后如何进行康复训练？
肺癌术后的康复训练主要包括两个方面。一是呼吸功能训练。肺癌术后，患者可能有不同程度的肺功能减退，进行呼吸功能的训练有助于肺功能的恢复，在术后早期（医院内）可以采取腹式呼吸、吹气球等方式锻炼呼吸功能，后面可以进行散步、慢走，在身体允许的情况下逐步增加运动量，如骑自行车、游泳、跑步等有氧运动，训练需要坚持不懈，循序渐进，每次训练以自己感到有点累但通过休息身体可以快速恢复为准。二是手术侧上肢功能训练。肺癌手术可能破坏切口周围的血管神经肌肉，使部分患者出现肩部僵硬、肌肉萎缩。正确科学地进行患侧上肢功能锻炼，有助于肢体水肿消退及手术部位皮肤浅感觉的恢复，尽快恢复肩关节的运动幅度，最大限度恢复生活自理能力。一般术后胸引流管拔除后就可以开始上肢功能康复训练，家属可以协助完成。训练的动作包括肩关节的上举、后伸、外展、内收、内旋、外旋，肩胛骨的上升、内缩、外移、旋转，肘关节的屈伸、旋转。对于运动能力受限的动作，每个动作每次训练3分钟—5分钟，每天3次—4次，可以在墙上划线做标识，每次锻炼位置要与上次持平或者超出。
肺癌患者术后出现胸壁麻木、疼痛怎么办？
肺癌开胸或腔镜术后可能出现切口慢性疼痛，发生率约5%—65%，一般会持续3个月以上，50%的患者术后2年仍有疼痛，30%的患者疼痛可持续4年—5年，部分女性、性格焦虑或敏感的人群更易出现。表现为手术切口已经愈合而切口部位疼痛症状持续存在，或为沿胸部切口及前方呈半圆形分布麻木、紧绷感，如同绷带缠着或石头压着，或为持续性钝痛或烧灼感，也可能表现为局部皮肤异常敏感，衣服接触或拂过都会有刺痛感，常伴有手术同侧肩部疼痛。这些症状可能会因咳嗽、肢体活动、情绪起伏、天气变化而加重。出现慢性疼痛的最主要原因是手术直接导致的切口炎性反应或神经损伤，尤其是开胸术后出现胸壁麻木、慢性疼痛难以避免。一旦出现，患者首先要在心理上保持积极乐观的态度，勇敢去面对和战胜它。其次，经主管医生评估后可以选择以下治疗方案：
1.口服镇痛药物；
2.镇静安神药物；
3.外用贴剂止痛；
4.针灸和局部护理；
5.手术治疗。
最后，约有4％的患者会出现重度疼痛，疼痛程度及频率严重影响其睡眠和日常生活，可行肋间神经阻滞甚至手术切除肋间神经，阻断异常放电的痛觉传导。
肺癌患者术后出现胸腔积液怎么办？
肺癌术后会常规留置胸腔引流管，引流出创面的渗液；当患者胸腔引流液不多或颜色很淡时，会考虑拔除胸腔引流管，以加快患者术后恢复；但有部分患者，拔除胸腔引流管后，胸腔内仍然会有积液，即胸腔积液，俗称胸水。拔管后还会有积液的原因包括：
1.可能是胸腔本身就存有积液，只是无法从引流管引出而已，如积液在后背部，患者活动少，造成后方的积液无法从前方的引流管引出；
2.由于患者营养不良导致低蛋白血症，引起的漏出性胸腔积液；
3.还有存在肺不张的患者，拔除胸腔引流管后，肺无法与胸壁贴合，形成残腔，残腔是一个负压的环境，势必会形成积液填充。所以术后常鼓励患者多咳嗽，避免肺不张的同时也可以减少胸腔积液的产生。如果积液不多，往往不用特殊处理，可自然吸收；如果积液量比较多，且患者合并有发热等不适，可行胸腔穿刺引出胸腔积液（也就是再次安装胸腔引流管）。
肺癌患者术后出现咳嗽咳痰、痰液潴留、肺不张或肺部感染怎么办？
肺癌患者术后，因为气管或支气管黏膜损伤，手术创面修复，局部胸腔积液刺激等原因，在数月内会反复咳嗽，一般为干咳，通常不用处理或者严重者口服一些止咳药，等待机体恢复。术中，会有多次的肺萎陷复张，而且术中卵圆钳对健康肺组织的牵拉会造成液体渗出，渗入肺泡腔就形成了痰液。如果是单纯的痰多，为白色泡沫痰或黏液痰，尽量咳出来即可；如果痰液比较黏稠，可以用一些祛痰的药物，如氨溴索片或者给予雾化治疗帮助痰液咳出。咳痰效果不佳会造成痰液潴留，堵塞支气管引起复张的肺再次出现不张，导致肺不张。此外，术后咳痰效果不佳也会加剧细菌的繁殖，加重肺部感染。所以肺感染与肺不张是相辅相成的，肺不张会引起肺感染，肺感染产生更多的渗出进一步加重肺不张。所以肺癌患者术后加强咳嗽咳痰、多深呼吸、多吹气球、勤拍背有助于康复。如果患者出现咳脓痰或者合并发热等情况，要考虑肺部感染的可能，建议及时到医院就诊。
肺癌患者术后发生咯血、肺气肿怎么办？
肺癌手术需切除肺叶或者部分肺叶组织，剩余的肺会膨胀填满切除肺的空腔，出现代偿性肺过度充气，这是正常的生理过程，无须处理。此外，因切除肺组织形成的创面出血经支气管、气管咳出，在使用止血药或者机体的凝血机制启动后通常会很快好转。患者出院后有可能会再次出血、咯血，此时应首先观察痰液的颜色。如果是暗红色的陈旧性血块，一般是积在肺内的血块慢慢咳出来了，可以不用处理。如果是比较新鲜的血性痰液，有可能是肺切面创面被撕裂。其次，观察出血量多少。如果咯血量少，如一天只有2口—3口血痰，总量20 毫升以内，可以继续观察或者口服云南白药治疗；如果咯血量比较大，一次性咯血50 毫升以上或者一天咯血总量超过200 毫升，需要立即到医院进行治疗。
肺癌患者术后气短怎么办？
因为肺癌手术要切除部分肺组织，切开肋间肌，加上手术创伤、术后肺炎性渗出等多种因素影响，必然导致患者术后肺功能降低。患者术后稍微多走一会儿或者上一层楼都气短、喘不上气，这是正常现象，一般半年左右会逐渐恢复到接近术前水平，不需要特殊处理。平时加强营养，前期做一些自己可以承受的康复训练，如散步、打太极拳，以感到略有点累为标准，再循序渐进，逐渐增加活动时间和活动量。但如果气短状况突然加重，需要马上到医院就诊查明病因。
肺癌患者术后发生下肢静脉血栓怎么办？
肺癌患者术后初期，可能会在一段时间内出现凝血功能改变，患者血液处于高凝状态，加上术后卧床时间较长，容易引起下肢静脉血栓。根据下肢静脉血栓发生的位置和程度，症状会有所不同，浅静脉血栓多表现为沿静脉走向部位疼痛、发红，局部有条索样或结节状压痛区；深静脉血栓常表现为单侧下肢突发肿胀，发生在膝关节以上的深静脉血栓会有肢体疼痛，明显肿胀，浅静脉曲张，严重的深静脉血栓可能出现皮肤青紫，局部皮肤温度降低，组织坏死。出现下肢静脉血栓后应立即到医院就诊，卧床休息2周以上，根据严重程度采取抗凝、溶栓或者手术治疗。最重要的还是血栓预防，术后尽早下地活动，可以降低血栓形成风险；主动的腿部运动或腿部抬高有助于预防下肢深静脉血栓形成（对于病情严重，活动困难或需要长期卧床休息的患者，建议使用机械性辅助装置进行腿部被动运动）；术后患者应多饮水，避免脱水情况发生；如果出院时血栓评估属于中高危，可以继续口服一段时间的抗凝药物减少下肢静脉血栓的发生风险。
肺癌患者术后发生肺栓塞怎么办？
肺癌患者术后发生肺栓塞多由下肢静脉血栓脱落引起。根据栓子的大小和栓塞部位不同，表现症状和风险程度也不同。轻微者可能没有症状，患者只是在复查的时候发现有肺栓塞；较重者可能出现胸痛、气促、呼吸困难；严重者可能呼吸衰竭、休克，甚至死亡。患者出院后如果突发剧烈胸痛、气促或呼吸困难，甚至出现昏迷等，需要立即到医院就诊。肺栓塞重在预防，尤其需要预防下肢静脉血栓，一旦发生下肢静脉血栓，应尽快到医院采取规范、有效的治疗。
肺癌患者术后出现支气管胸膜瘘怎么办？
支气管胸膜瘘是指支气管与胸膜腔之间形成异常通道，肺癌患者术后出现支气管胸膜瘘主要原因有创伤、感染及组织愈合能力差等因素。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀邻近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。早期主要有严重胸闷、气促、心悸等张力性气胸表现，或典型的刺激性咳嗽、咳脓痰、高热、胸痛。肺癌术后支气管胸膜瘘发生率为0.2%—20%；一旦发生，死亡率可高达15%—71.2%。因此，术后发热、胸痛、咳脓痰的患者须尽快就诊，行胸部CT或胸片检查，支气管胸膜瘘CT或胸片可发现液、气胸征象。支气管胸膜瘘一旦确诊，应尽早覆膜内支架封堵治疗。越早发现越容易愈合，越早诊断，胸膜腔感染越轻，患者一般情况越好，瘘口愈合的可能性就越大。
肺癌患者术后如何进行复查？
肺癌患者术后第一次复查通常在术后1个月进行，主要目的是观察术后恢复情况，是否还有胸腔积液，以及肺部炎症、肺复张情况等，同时也留存基线检查结果方便后期复查参考。接下来复查的目的主要是确定有无复发或转移，一般前4年每半年复查一次，4年后每年复查一次。针对部分中偏晚期或者肿瘤恶性程度高、有高危因素的患者，前2年建议每3个月复查一次。常规复查的项目包括胸部CT、上腹部彩超或CT、肺癌标志物、颈部淋巴结彩超、头颅磁共振、骨扫描等，其中胸部CT是每次必查项目。每年可以考虑做一次全套检查，另外如果出现其他症状，建议行针对性检查。
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