【综述】​新诊断的孤立性脑转移瘤患者的初步治疗方法

《Neurosurgery Clinics of North America》杂志2020 年10月刊载[31(4):489-503.] 美国佛罗里达州Moffitt Cancer Center的James K C Liu撰写的综述《新诊断的孤立性脑转移瘤患者的初步治疗方法。Initial Approach to Patients with a Newly Diagnosed Solitary Brain Metastasis 》(doi: 10.1016/j.nec.2020.05.001. )。

孤立性脑转移瘤的定义是作为唯一转移部位的单发的转移性脑部病变（a single metastatic brain lesion as the only site of metastasis.）。最初的治疗方法包括影像学评估以确定诊断，然后评估功能和预后状况。神经症状的治疗包括使用地塞米松和抗癫痫药物。治疗包括手术和放射治疗相结合。当需要组织诊断或立即减轻神经系统症状和肿块占位效应时，应进行手术治疗。立体定向放射外科已成为一种有效的治疗方式。全脑放疗可以作为一种辅助治疗。

重点

●孤立性脑转移瘤的定义是指作为唯一的转移部位的单发的转移性脑肿瘤。

●新诊断的孤立性脑转移瘤患者的初始治疗方法包括放射影像学诊断、原发性恶性肿瘤的识别、预后和分子评估、症状管理和治疗计划。

●手术切除孤立性脑转移的指征包括获得组织诊断、缓解肿块占位效应、逆转神经系统症状、放疗不能改善肿瘤控制（oncologic control not amendable toradiation），以及作为全身系统性治疗的补充。

●立体定向放射外科(SRS)，单独或作为手术的辅助治疗，是小于3cm的转移性肿瘤的有效的治疗。

●在提供认知保护的策略下，全脑放疗可以作为手术或SRS的辅助手段来控制远处肿瘤。

介绍

脑转移瘤(BMs)发生在高达30%的所有实性肿瘤中。脑转移瘤最常见的起源部位是肺癌、乳腺癌和黑色素瘤，其次是胃肠道癌和肾癌。虽然单发的转移性脑瘤意味着（denote）脑内有1个病灶并存在颅外转移的位置，但单发的脑转移瘤表明颅内病灶是仅有的转移位置。在治疗可能表现有良好的状态，而没有颅外部位疾病的患者的单发脑部病变中，孤立性转移性脑肿瘤的治疗提供了一种独特的情况。这种情况允许一种积极的治疗方案，结合手术、放疗和靶向化疗的进展，以实现局部和远处肿瘤控制的总体目标。对新诊断的孤立性脑转移瘤（BM）患者最初的方法包括通过颅内和全身系统性成像的诊断,紧随其后的症状管理,和最佳治疗的应用，结合手术和/或放疗,考虑到病变本身以及患者的整体情况(图1)。

	脑部MRI证实为孤立性脑转移瘤
	全身系统性成像(胸部/腹部/骨盆CT ，乳腺x线摄影，FDG-PET)
	中枢神经系统症状管理（地塞米松，抗癫痫药物AEDs）
	预后得分评估（DS-GPA）和分子标志物
立体定向放射外科（SRS）/分割立体定向放射治疗(FSRT）	手术	全脑放疗（WBRT）
	决定进行辅助治疗（SRS, WBRT）

图1。新诊断的孤立性脑转移瘤患者的初始处理算法。AED：抗癫痫药物；CNS，中枢神经系统；CT，计算机断层扫描；CT C/A/P, 胸部/腹部/骨盆CT；DS-GPA，疾病特异性分级预后评估；FDG 18F-氟-2-脱氧-D-葡萄糖；SRS,立体定向放射外科治疗；WBRT，全脑放疗。

临床表现

孤立性脑转移瘤（BM）的诊断通常是由于急性起病的神经系统症状的临床影像学表现。最常见的表现是头痛，约占新诊断的BM症状的20%。其次的症状是癫痫发作，约占新诊断患者的10%至15%。其他出现的症状包括运动无力、感觉相关的失用症、视野缺损和语言障碍。定位神经系统障碍可能有助于在获得影像学研究前在颅腔内区分出责任病变的部位（to isolate the location of the offending lesion within the intracranial cavity）。症状发作的时间分布也有助于确定所讨论的疾病（The temporal distribution of onset of symptoms may also help to determine the disorder in question.）。逐渐起病的运动无力病史，在此之前可能有一些隐匿的症状，如协调障碍（dyscoordination）或失平衡（imbalance），或有进行性头痛病史，可提示有缓慢生长的肿块。这种表现可能与突发偏身无力形成对比，后者更可能是颅内出血或急性梗死等急性过程的表现。

影像

当患者出现急性头痛，神经功能障碍，或警觉性或精神状态有改变时，其最初的影像学检查通常是CT扫描。平扫CT是初始筛查的首选成像方式，因为它具有采集时间快速、易于获取和能识别需要立即关注的急性神经损伤(如脑出血、急性梗死或脑积水)的能力。CT成像可以检测脑部肿瘤，但不能提供检测小肿瘤的敏感性或对可见肿瘤的精确表征（precise characterization）。平扫CT扫描可以发现水肿区域增加，但不能精确描绘肿块病灶以确定肿瘤类型。对比-增强CT可以改善肿瘤的轮廓，但在发现较小的病变上仍不如MRI。对比增强CT可以作为由于植入设备而无法获得MRI的患者的替代品。在骨骼细节显示和骨转移评估方面，CT成像确实比MRI有优势。

MRI是检测和监测脑瘤疾病进展的黄金标准(表1),一个典型的允许全面评估和诊断BM的MRI协议,由一组标准的序列,包括平扫和对比增强T1加权成像(T1WI), T2加权成像(T2WI) ，液体衰减反转恢复(FLAIR),弥散加权成像(DWI)和表观扩散系数(ADC)序列。脑转移瘤可发生在颅腔的任何部位，最常见的是轴内病变，也可发生轴外病变、硬脑膜病变或基于骨骼的病变。由于大脑的血管结构，轴内病变常位于灰-白质交界处。对比增强T1WI是评价和诊断转移性脑肿瘤最重要的序列。病灶的对比增强是继发于血脑屏障崩解（breakdown）的高级别颅内肿瘤的标志。对对比增强的确认必须通过与平扫T1WI序列的比较来证实，以排除急性出血、脂肪或蛋白性液体。这些病变在平扫的T1WI上也表现为高信号，如果单独评估对比增强的T1WI，则可能会被误认为有增强。病变的T1WI增强可能是实性的或周边孤立的（isolated to the periphery）(环形强化)。病灶通常较小尺寸的实性强化，后来由于肿瘤生长超过血供而发生周边强化，导致中央坏死。病灶内出血在T1WI上表现为高信号(取决于产生的血的陈旧性)，或在磁敏感加权成像(SWI)上表现为低信号(图2)。

在T2WI上，脑转移瘤可有不同的表现，但通常表现为高信号病变。转移性脑肿瘤的影像学特征之一是肿瘤周围继发于毛细血管通透性增加的明显的血管源性水肿。因为对含水量更敏感，在T2WI或FLAIR序列上血管源性水肿表现为肿瘤周围的高信号(图3)。与脑转移瘤相关的血管源性水肿通常与肿瘤大小不成比例。水肿模式通常局限于白质，累及皮层灰质应质疑另一诊断，如脑梗死。FLAIR序列抑制脑脊液(CSF)信号，以提高显示水肿的准确性，也可用于检测仅用对比增强T1WI难以检测的较小的转移性脑肿瘤。

 DWI序列显示可能受到疾病进程和脑实质细胞结构的影响的水分子的扩散。在DWI序列上受限扩散可见高信号强度，而在相应的ADC图上可见低信号。弥散成像可以帮助区分脑转移瘤和其他在MRI上有类似发现的脑部病变。血管源性水肿(见脑转移瘤和高级别脑肿瘤)并不限制弥散，而细胞毒性水肿(见急性梗死)则限制弥散。

恶性肿瘤如乳腺癌、结肠癌、肾细胞癌和甲状腺癌通常在脑内发生单发转移瘤，而肺癌和黑色素瘤往往表现为多发性转移。孤立性病灶在对比增强T1WI上表现为周边强化，鉴别脑转移瘤和其他具有类似MRI特征的颅内病变(如原发性胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿和脱髓鞘疾病)是一项挑战。对于孤立性转移瘤，最具挑战性的诊断区别可能是胶质母细胞瘤(GBM)。与虽然存在差异，但通常形状不规则的原发脑肿瘤相比，转移性病变通常局限性的（well circumscribed） 。与胶质母细胞瘤（GBM）相比，脑转移瘤可以表现出非常不同的水肿模式，因为脑转移瘤内缺乏神经血管单元成分，与包含不规则神经血管单元的脚趾母腺瘤(GBM)相比，导致周围显著的血管源性水肿。

应用弥散成像对瘤周水肿的分析也有助于鉴别胶质母细胞瘤与脑转移瘤。脑转移瘤周围的瘤周水肿代表血管源性水肿区域，与表水肿和浸润性肿瘤细胞的胶质母细胞瘤不同。肿瘤细胞的浸润导致胶质母细胞瘤（GBM）的弥散受限，因此GBM的ADC值较脑转移瘤降低。DWI也可用于鉴别脑脓肿和脑转移瘤（BM）。明显的弥散受限是脑脓肿的一个特点,在原发性或转移性脑肿瘤中很少见到(图4)。虽然大多数脑瘤没有弥散受限,淋巴瘤通常显示适度弥散受限,但通常可以很容易与脓肿鉴别,因为未得到治疗的淋巴瘤通常表现为一个实性匀质性强化肿块，而不是中心区域坏死的边缘强化病灶。中枢神经系统淋巴瘤通常位于脑室周围的位置并在DWI上显示信号增加。这些病变通常显示标记影像学反应与类固醇或大剂量甲氨蝶呤（methotrexate）(图5)。。因为开放的环型周边强化模式以及DWI上弥散受限制，活跃的脱髓鞘病变如多发性硬化症可以与脑转移瘤（BM）鉴别。

表1脑转移瘤及类似病变的MRI特征。

病变	位置	T1WI	增强T1WI	T2WI	FLAIR	DWI	ADC
脑转移瘤	灰-白质交界	等信号到低信号	周边强化或实性强化	高信号	周围区域高信号	低信号	高信号
GBM	幕上 >>幕下	等信号到低信号	周边强化	高信号	周围区域高信号	低信号	高信号
脑脓肿	多变	低信号	周边强化	中央高信号	高信号	中央高信号	低信号
淋巴瘤	脑室周围，可以跨过胼胝体	低信号	实性强化，罕见周边强化	多变	高信号	高信号	低信号
脱髓鞘病变	多变	等信号到低信号	开放的环形强化	高信号	高信号	多变	多变
缩写:ADC，表观扩散系数;DWI,弥散加权成像;FLAIR，流体衰减反转恢复;GBM,多形性胶质母细胞瘤;T1WI, T1加权，T2WI, T2加权。

 

图2.右侧额叶转移性黑色素瘤。(A)对比增强T1WI， (B) SWI提示肿瘤内出血产物。

图3.右侧枕叶转移性结肠肿瘤。

图4.右侧额叶脑脓肿的MRI。(A)对比增强T1WI。(B) DWI表示弥散受限。

图5.中枢神经系统淋巴瘤。(A)左侧小脑脚弥漫大B细胞淋巴瘤对比增强T1WI。(B)地塞米松治疗9天后对比增强T1WI。(C)双侧额叶弥漫大B细胞淋巴瘤对比度增强T1WI。(D)高剂量甲氨蝶呤治疗1个月后的对比增强T1WI。

附加的检查

作为脑转移瘤（ BM）的辅助放射影像学诊断,已有零散的报道某些与BM有一定的相关性的血清肿瘤标志物。如特异性神经元烯醇化酶（neuron-specific enolase）、S100B、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase）、白蛋白（albumin）、载脂蛋白原A1pro Apolipoprotein A1等标志物显示与肺癌的多种相关性,但整体的关联性并不足以提供有预测价的值或太不一致缺乏临床价值。

如果原发恶性肿瘤有转移至脑部的倾向，在MRI上符合颅内病变的典型特征被假定为转移性疾病。在大约20%的患者中，脑转移瘤是晚期癌症的第一个发现部位。在这些病例中，需要对原发恶性肿瘤进行检查，首先对胸部、腹部和骨盆进行对比CT扫描，如果可能的话，对原发病变进行组织诊断。体部CT成像检测不到，就可能需要用18F-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 (FDG) PET扫描。FDG-PET在检测传统成像技术无法观察到的原发性恶性肿瘤方面显示出较高的敏感性。尽管有这样的检查，约有18%-26%在组织学评估中符合转移瘤的颅内病变，在最初诊断为脑转移瘤的头3个月没有找到原发恶性肿瘤。

预后和分子分类

了解患者的临床状况在治疗决策中起着重要作用。为了帮助将患者分层，在对多个放射治疗肿瘤组(RTOG)临床试验数据进行回顾性分析的基础上建立递归分区分析(RPA)，考虑患者年龄、Karnofsky表现状态(KPS)、原发肿瘤控制、和颅外转移(ECMs)、将患者分为3 级提供生存评估(表2)。由于后续研究的证据显示脑转移瘤的数目在预后中所起作用的重要性,确立了)除了年龄、KPS 和颅外转移(ECMs)以外，还考虑道颅内转移瘤数目的分级预后评估(GPA）(表3)。对GPA进一步的评估注意到,在不同的原发性恶性肿瘤中，不同的预后因素起着更大的作用。因此,创建疾病特异性 GPA (DS-GPA)评分系统,随后进一步细化考虑针对疾病的特异性预后因素(表4)。对于非小细胞和小细胞肺癌，发现在决定病人预后起作用的预后因素为KPS,年龄,颅外转移（ECM）, 脑转移瘤（BMs）的数目。对于黑色素瘤和肾细胞癌，预后因素主要是KPS和BMs的数目。乳腺癌的预后因素为肿瘤、KPS和年龄。对于胃肠道肿瘤，唯一的预后因素是KPS。

表2 递归分区分析（RPA）
RPA分级
I级	II级	III级
年龄<65岁	—	—
KPS>70	非I级或III级	KPS<70
原发肿瘤得到控制	—	—
颅外转移（ECM）	—	—
得分	中位生存期（月）
0	2.6
1.5-2.5	3.8
3	6.9
3.5-4.0	11.0
来自： Gaspar L, Scott C, Rotman M, 等. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastasestrials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 997;37(4):745–51.

表3 分级预后评估
GPA评分
		0		0.5		1.0
年龄（岁）		>60		50-59		<50
KPS		<70		70-80		90-100
脑转移瘤数目		>3		2-3		1
颅外转移		存在		—		无
评分		中位生存期（月）
0-1		2.6
1.5-2.5		3.8
3		6.9
3.5-4.0		11.0
来自 Sperduto PW, Berkey B, Gaspar LE, Mehta M,Curran W. A new prognostic index and comparison tothree other indices for patients with brain metastases:an analysis of 1,960 patients in the RTOG database. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 2008;70(2):510–4.
表4 诊断特异性分级预后评估
DS-GPA评分标准
NSCLC/SCLC （非小细胞肺癌肺癌/小细胞肺癌）	评分		0		0.5		1.0	-		-
	年龄（岁）		>60		50-60		<50	-		-
	KPS		<70		70-80		90-100	-		-
	颅外转移ECM		存在		-		无	-		-
	脑转移瘤数目		>3		2-3		1	-		-
黑色素瘤/肾癌	评分		0		1.0		2.0	-		-
	KPS		<70		70-80		90-100	-		-
	脑转移瘤数目		>3		2-3		1	-		-
乳腺癌	评分		0		0.5		1.0	1,5		2,0
	KPS		≦50		60		70-80	90-100		-
	亚型		基础的		NA(不适用）		LumA	HER2		LumB
	年龄（岁）		>69		<60		-	-		-
GI(胃肠道癌）	评分		0		1		2	3		4
	KPS		<70		70		80	90		100
	中位生存期（月）
评分	肺癌		黑色素瘤		乳腺癌		肾癌	胃肠癌
0-1.0	3.0		3.4		3.4		3.3	3.1
1,5-2.0	5.5		4.7		7.7		7.3	4.4
2.5-3.0	9.4		8.8		15.1		11.3	6.9
3.5-4.0	12.8		13.2		25.3		14.8	13.5
来自Sperduto PW, Kased N, Roberge D, et al. Summary report on the graded prognostic assessment: an accurateand facile diagnosis-specific tool to estimate survival for patients with brain metastases. J Clin Oncol. 2012;30(4):419–25.

 

除了DS-GPA确定的预后价值外，在考虑脑转移瘤治疗方案时，还必须考虑存在于恶性肿瘤原发部位和转移性脑肿瘤内的分子改变。例如，在乳腺癌中，患者同步接受放射治疗和HER2/表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂显示局部控制和生存的改善。伴有表皮生长因子受体(EGFR)或间变淋巴瘤激酶(ALK)基因改变的肺腺癌患者出现了初始脑转移瘤的延迟发展（showed delayed development of initial BMs），EGFR阳性患者接受酪氨酸激酶抑制剂治疗后中位生存期有所改善。除了在亲代肿瘤（the parental  tumor）中发现的基因改变外，在获得病理的情况下，还必须考虑到脑肿瘤中新的可能对靶向治疗有反应的突变（novel actionable mutations）。对匹配的脑转移瘤和原发肿瘤样本的全外显子组测序分析显示，转移性脑肿瘤中存在新的可能对靶向治疗有反应的突变，而在亲代肿瘤中则不存在。了解这些基因改变的存在可能有助于指导使用靶向性系统治疗，改善中枢神经系统的穿透性以远处控制肿瘤，并可能最终导致提高总体生存获益。

症状管理

在开始明确的治疗前，需要处理目前的神经症状。头痛、运动无力和视野缺损常继发于水肿和肿块占位效应。这种情况可以在急性期用地塞米松治疗。地塞米松已被证实能减少影像上的瘤周水肿，并逆转继发于颅内转移瘤的神经症状。地塞米松的典型剂量范围为6 - 16毫克 /天，有剂量依赖性改善的混合证据。地塞米松的给药方案必须与增加的副作用风险相权衡，这些副作用可能包括消化性溃疡、高血糖和类固醇肌病。尝试停用类固醇药物到最低剂量，或在对颅内病变进行确定性处理（definitive management）后应尝试停用类固醇药物，以减少副作用。

新诊断的脑转移瘤的第二大常见症状是癫痫发作。急性起病的癫痫发作通常是自限性的，但一旦发作，就需要用抗癫痫药物进行初始治疗。目前没有证据支持对新诊断的无癫痫病史的脑转移瘤进行预防性抗癫痫治疗。

治疗

手术

与单纯的全脑放疗相比，已证明手术切除增加孤立性脑转移瘤患者的生存率。尽管放射治疗取得了进步，但孤立性转移性脑肿瘤的手术治疗仍将根据临床情况和治疗目标发挥决定性作用。在需要手术干预的适应证中，有必要进行组织诊断，无论是对未知的原发疾病，还是对颅内病变提供进一步的分子特征。

手术干预最常见的指征通常是缓解或肿瘤控制。在需要立即对神经结构进行减压以减轻肿块占位效应或逆转神经症状时，需要手术切除肿瘤(图6)。这些情况包括运动区皮层和语言区皮层受压；后颅窝病变导致或有可能导致梗阻性脑积水；以及具有显著肿块占位效应的大肿瘤，有发生幕上疝的风险。手术也可用于对如后颅窝或出血性病变等不立即治疗可能导致未来神经系统恶化，或继发于放射治疗的炎症反应的病变进行预期的姑息性治疗。

图6。右侧运动区皮层转移性非小细胞肺癌肿瘤。(A, B)对比增强T1WI显示右侧运动区周围皮层转移瘤，导致左侧上肢无力。(C)术后对比增强T1WI。

当替代治疗如单纯立体定向放射外科治疗(SRS)或全脑放疗(WBRT)被证明效果较差时，手术对控制肿瘤也有指证。已证明对大于3cm的病变，SRS治疗的有效性降低。因此，对超过这个尺寸限制的病变，可能需要手术切除。肿瘤控制作为手术切除孤立性转移的指征必须考虑到可能会影响总体预期寿命的患者的表现和预后状态。

手术的最终指征是它可以作为系统治疗管理的辅助治疗。随着免疫治疗的出现，手术切除可能适用于放疗的症状性病变，能更快地减少地塞米松的使用，以避免与免疫治疗的冲突。

手术切除的禁忌症可能包括如丘脑或脑干等深部部位。手术切除也显示有播散导致软脑膜疾病的潜在风险。一些研究表明，在分块切除或肿瘤靠近脑脊液空间后，发生软脑膜疾病的风险增加。这些研究表明放射治疗可以作为手术切除的辅助手段。

 

立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科（SRS）治疗对图像引导定义的靶区提供高度适形的电离辐射，它能使对周围结构的毒性最小(图7)。其在治疗脑转移瘤（BMs）中的有效性使其成为,不需要手术切除以减轻肿块占位效应,或在不适合手术切除的位置的孤立性脑转移瘤（BMs）的主要治疗方案。多项研究比较了SRS和手术治疗单个或单独脑转移的有效性，没有一项研究显示总生存期有显著差异，使得SRS与手术治疗小于3 - 3.5 cm的病变具有可比性。在一些研究中，SRS也被证明与WBRT具有相同的生存获益，但没有神经认知能力下降的证据。

除了作为单独治疗（stand-alone）孤立性转移瘤外，SRS治疗还可以作为手术切除的辅助治疗。有研究表明，在手术切除部位，进行瘤腔边缘周围2mm的边缘扩展SRS治疗可改善局部复发。由于担心WBRT会导致认知能力下降， ，SRS已取代WBRT作为辅助治疗模式的主要选择。由于手术切除瘤腔周围的治疗计划存在挑战，以及继发与肿瘤溢漏（tumor spillage）的软脑膜疾病的风险，新辅助SRS治疗已被应用。新辅助SRS的初步研究显示了其降低软脑膜疾病的潜力，但还需要进一步的证据来明确其有效性。

对于大于3cm的病变，SRS已被证明效果较差。大分割放疗已被用于治疗大的脑转移瘤，降低了放射性坏死的风险，SRS治疗较大的肿瘤后放射性坏死的风险较高。大分割放疗的另一种选择是使用2期SRS治疗大的(>2cm)转移性病变。

 

图7.用SRS治疗右枕部转移性黑色素瘤。(A)对比增强T1WI显示右枕部转移瘤。(B) SRS (24Gy)后2个月对比增强T1WI。

全脑放疗

全脑放疗（WBRT）包括照射整个大脑，曾经是脑转移瘤治疗的主要治疗方法。最佳治疗的标准WBRT剂量分割方案包括10次分割的30Gy。对于体力状态差或预测生存期缩短的患者，可缩短为5次分割20 Gy。全脑放疗的优点包括易于给量和靶向临床影像学检测不到的微转移的潜在能力，能改善远处复发。

自从有研究表明除WBRT以外，手术切除在局部控制和总体生存方面均有优势以来，WBRT作为BM的主要治疗手段的作用已经被取代。从那时起，WBRT治疗已经降级为手术切除或SRS治疗后的辅助治疗。尤其是单发BM的治疗和有定义为RPAI级的良好的预后因素的患者,除了SRS以外，对WBRT的早期研究显示在局部复发率方面的总体生存优势和获益。虽然有对WBRT认知毒性的担忧,以及后续研究中明显缺乏总体的生存获益的这些数据,,阻碍其被广泛使用作为辅助治疗。认知衰退已经通过使用美金刚(一种N-甲基- D -天冬氨酸激动剂)和保护海马的WBRT技术得到解决。最近的一项III期临床试验显示美金刚与回避海马的WBRT一起降低认知失败风险的有效性。对先前使用WBRT的研究的重新评估表明，预后良好的患者的远处肿瘤控制可能有生存获益。

尽管有认知保护策略和对WBRT的结果的可能的生存优势的重新评估，WBRT似乎在孤立性脑转移瘤的治疗中并没有明确的作用。进一步的重点研究可能能够确定在选定的患者群体中，它是否提供了总体生存益处。

 

 

病例举例

病例1

一位69岁的女性患者，出现间歇性头痛的短期病史，她于一年前接受左下叶节段性切除术后，被诊断为非小细胞肺癌。头部CT检查发现右侧额叶可能有病变(图8)。随访MRI显示外侧额叶单个周边强化病变。患者服用地塞米松，剂量4毫克，每日2次，头痛缓解，左臂力量改善。与患者和她的肿瘤团队进行了讨论了包括手术和SRS的治疗方案。虽然病变适合SRS治疗，但患者的肺癌是程序性死亡配体1 (PD-L1)阳性，她是免疫治疗的候选患者。因此，患者接受手术切除病变以立即减少类固醇以防止干扰免疫治疗。她接受了成功的手术切除她的病灶与辅助SRS治疗，并接受免疫治疗。

病例2

一位73岁的男性，在出现左腿无力、头晕和复视之前9年有前列腺癌切除术病史。他发觉身体失平衡加重，并摔倒。症状在他发病前2周开始，并逐渐加重。MRI显示左小脑深部靠近小脑脚处有一个形状不规则的实性增强肿块(图9)。患者服用地塞米松4mg，每日4次，头痛缓解，左腿力量显著改善。考虑到前列腺癌的久远历史和前列腺癌转移到大脑的可能性很低，我们进行了胸部、腹部和骨盆的CT检查，以检查是否有其他恶性来源。发现右侧甲状腺结节，超声引导下进行细针穿刺，发现滤泡性肿瘤。考虑到甲状腺转移到大脑的可能性很低，我们计划进行立体定向活检。在活检前复查MRI显示病灶的大小较最初的MRI缩小。行活检术，病理证实为大B细胞淋巴瘤。患者接受甲氨蝶呤治疗。

 

图8.右侧运动区皮层病变。CT w/， CT增强；CT w/o, CT平扫。

图9.左小脑脚病变。C+T1WI，对比增强T1WI。

 

总结

新诊断的孤立性脑转移瘤患者的初始治疗方法包括明确的影像学诊断，神经症状的处理，评估患者的临床和分子状态，以应用及最适合治疗目标的治疗模式。最终目标是实现局部和远处颅内肿瘤的控制，从而提高总体生存率。外科手术和放射治疗的进步，以及正在进行的研究，提供了更多关于最佳治疗组合以实现长期总体生存率的信息，而分子医学的进步有助于确定针对每个患者肿瘤的治疗方案。