【综述】2017年世界卫生组织分类中垂体腺瘤的更新:创新和展望

《Hormones (Athens)》 杂志2021年1月16日在线发表希腊National and Kapodistrian University of Athens的George Kontogeorgos 撰写的综述《2017年世界卫生组织分类中垂体腺瘤的更新:创新和展望Update on pituitary adenomas in the 2017 World Health Organization classification: innovations and perspectives》（doi: 10.1007/s42000-020-00269-9. ）。

世界卫生组织(WHO)肿瘤分类为肿瘤诊断提供了宝贵的支持，每一新版都包括新的信息和诊断更新。2017年WHO内分泌器官肿瘤分类第四版，包括垂体腺瘤术语和诊断指南的创新，以及新的实体、分子信息和新的治疗方式。推荐的垂体腺瘤报告系统是基于形态学和免疫组织化学评估激素含量。Ki-67、p53和转录因子的电镜和免疫组化，虽然提供了额外的信息，但不推荐常规诊断。其他标志物也可以提供预后和预测意义的信息。总而言之，2017年WHO分类为病理科医生和临床医生提供了对垂体肿瘤的诊断和治疗非常有用的新的和全面的信息。

2016年在法国里昂召开的《内分泌器官肿瘤共识和编辑会议》，对垂体腺瘤的分类进行了几项重要的改变和创新。接着在2017年，发布了新的WHO内分泌源性肿瘤分类(第四版)，对垂体腺瘤的术语进行了改动和修改，并改善了垂体腺瘤的诊断和治疗。在过去的十年中,对涉及垂体前叶细胞的分化的转录因子的研究结果极大地增强了我们的细胞遗传学的理解,而转录因子在垂体前叶细胞的分化和垂体激素的调节中的作用提供了新的垂体肿瘤的诊断和分类方法。基于这一认识，我们现在有了垂体腺瘤和它们各自分泌腺垂体激素产生的细胞具有相同起源的分子证据。因此,术语已经改变,每个腺瘤类型按其细胞起源的名称而不是如过去分类那样，按分泌激素的名称命名(表1)。Pit-1转录因子调节生长激素细胞（somatotrophs） 、泌乳素细胞（lactotrophs）、促甲状腺激素细胞（thyrotrophs）的细胞分化（cytodifferentiation），而雌激素受体(ER)和GATA-2转录因子有助于进一步分别分化为泌乳素细胞和促甲状腺激素细胞。Tpit和NeuroD1调节促肾上腺皮质激素细胞的分化。最后，促性腺激素细胞的分化取决于类固醇因子-1 (SF-1)和GATA-2。当然，还有其他的转录因子参与细胞分化(图1)。

表1经修订的垂体腺瘤命名法

根据分泌的WHO2004分类	根据细胞起源的WHO2017分类
分泌GH的腺瘤	生长激素细胞腺瘤
分泌PRL的腺瘤	泌乳素细胞腺瘤
分泌ACTH的腺瘤	促肾上腺皮质激素细胞腺瘤
分泌TSH的腺瘤	促甲状腺激素细胞腺瘤
促性腺激素细胞腺瘤	促性腺激素细胞腺瘤
零细胞腺瘤	零洗吧腺瘤

图1涉及腺垂体细胞和腺瘤的细胞分化的转录因子。(oral ectoderm：口腔外胚层；Rathke‘s pouch:Rathke 囊；stem cell，干细胞；primitive：原始的；mammosomatotraph:泌乳素生长激素细胞）

在2004年的WHO分类中，根据Ki-67标记指数(LI)和p53的表达水平，腺垂体肿瘤被分为典型腺瘤、不典型腺瘤和垂体癌（typical adenoma,atypical adenoma, and carcinoma.）。因此，腺瘤显示>3% Ki-67 LI和广泛p53表达分类为不典型。然而，尽管研究超过10年，尚不能确定Ki-67作为预后标志物的意义。此外，由于垂体腺瘤中没有p53突变，p53作为独立因素的意义无法验证。因此，常规诊断不再推荐Ki-67和p53。所以，新的WHO分类去除了不典型腺瘤（atypical adenoma）这一术语，取代它的是以高风险腺瘤（high-risk adenoma）作为术语。这些特殊的腺瘤类型，被临床医生认定（designate）为进袭性腺瘤（aggressive adenomas），与快速生长、频繁复发和对常规治疗的耐药抵抗性有关。此外，通过MRI和直接术中观察，通常表现有侵袭性，Ki - 67LI较高。因此，具有后一种临床特征的腺瘤需要更深入的调查和更密切的随访。高风险腺瘤包括以下组织学类型:稀疏粒性生长激素细胞腺瘤，男性泌乳素细胞腺瘤，Crooke细胞腺瘤，静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，和Pit-1阳性多激素腺瘤。

垂体腺瘤的诊断仍继续依据对垂体激素的免疫组化研究。其他免疫组化(IHC)标志物，如低分子量(LMW)细胞角蛋白（cytokeratins），能将稀疏颗粒型从致密颗粒型生长激素细胞腺瘤亚型中分离出来，也很重要。考虑到转录因子的有效性（cytokeratins）仍在研究中，这些标志物不推荐用于常规诊断，尽管它们的使用可能是互补的。

临床实践的另一个发展是减少电子显微镜(EM)的诊断应用。目前，通过应用免疫组化（IHC），我们能够识别以前只能在超微结构层面揭示的结构。例如,包含对低分子量(LMW)细胞角蛋白（cytokeratins）的免疫组化（IHC） 能清晰地刻画出胞质纤维体对应于角蛋白中间丝（clearly depict cytoplasmic fibrous bodies corresponding to keratin intermediate filaments）(图2)。此外,使用抗线粒体抗体的免疫组化（IHC）可以很容易地检测到嗜酸瘤细胞（oncocytic）改变中丰富的线粒体(图2)。由于这个原因,电子显微镜(EM)不再推荐作为常规诊断。它的使用仅限于验证腺瘤类型，如嗜酸细胞干细胞腺瘤和多激素Pit- 1阳性腺瘤。

图2附加诊断标志物的免疫组化:低分子量细胞角蛋白8，在致密颗粒型生长激素细胞腺瘤中呈弥漫性胞浆分布(左，25倍)，在稀疏颗粒型生长激素细胞腺瘤中呈点状分布(中，25倍)。抗线粒体抗体显示促性腺激素细胞腺瘤细胞质中存在大量线粒体，呈嗜酸瘤细胞样改变(右，25倍)。

Pit-1阳性多激素腺瘤以前被称为静默亚型3:这个新术语首次在2017年WHO垂体腺瘤的新分类中被引入。这种罕见的腺瘤表现为PRL(63%)、GH(56%)和β-TSH(50%)激素免疫阳性的异质性模式。虽然大多数临床表现静默，但偶尔也可能与激素超量有关，引起高催乳素血症、轻度肢端肥大症或甲状腺功能亢进。

Crooke细胞促肾上腺皮质激素细胞腺瘤目前被认为是临床上高风险的肿瘤。组织学上，它的特征是大量的核周细胞角蛋白丝沉积（massive perinuclear deposition of cytokeratin filaments），角蛋白8（keratin 8）表现为一个厚的“甜甜圈状（donut-like）”核周环。静默性和功能性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤显示相同的形态和ACTH的免疫组化。研究表明半乳糖凝集素-3 (Gal-3)在高达95%的功能性肿瘤中呈阳性，而在82%的静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中呈阴性。因此，Gal-3可以作为区分功能性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的标记物。

多亏在过去的十年里广泛的研究，已经阐明了性腺激素细胞腺瘤和零细胞腺瘤之间的区别。α-和/或β-FSH或β- LH亚基的细胞数量和免疫反应染色强度在腺瘤之间，甚至在同一腺瘤内部也存在差异。这些细胞异质性的变化与组织固定的技术差异、对抗体的敏感性或特异性、以及免疫组化中应用的抗原修复协议（antigen retrieval protocols）(如自动化平台和手动技术automation platforms and manual technique)有关。使用抗原恢复方案，包括用蛋白水解酶预处理（pretreatment with proteolytic enzymes），对免疫组化很重要。此外，随着如酪氨酸胺信号扩增（tyramide signal amplification）更敏感的免疫组化方案的应用，最初对α-和/或β- FSH或β- LH亚基免疫阴性的零细胞腺瘤产生出阳性。因此，已经证明大多数零细胞腺瘤在细胞源上是促性腺激素细胞腺瘤。在一些不确定的激素免疫阴性患者中，SF-1和GATA-2转录因子可以证实促性腺激素细胞腺瘤的诊断，从而避免对零细胞腺瘤的错误报道。

新的WHO版本中首次收录了关于双发腺瘤（double adenomas）的一个简短章节。生长激素细胞腺瘤，其次是促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，在外科手术系列中最为常见，而泌乳素腺瘤在尸检中的多发性腺瘤中更为常见。双发腺瘤合并激素分泌，给临床诊断带来困难。同时，如果只切除一个腺瘤，留下一个，则双发腺瘤手术可能会失败。

偶尔难以与垂体腺瘤区分的垂体增生（Pituitary hyperplasia）也首次被纳入。增生是一种罕见的情况，占垂体手术标本的不到(<)1%。它可以发生在正常情况下，如在妊娠时在雌激素刺激下由于泌乳素细胞增生，也可以发生在病理状态下，如未治疗的长期存在的原发性甲状腺功能减退（untreated long-standing primary hypothyroidism）。从下丘脑或其他异位部位分泌促甲状腺激素的肿瘤可引起垂体增生。此外，垂体综合征卡尼复合征、McCune-Albright和多发性内分泌肿瘤(MEN)1型综合征常引起生长激素细胞和泌乳素细胞增生。

关于垂体腺瘤的遗传图谱和遗传易感性，近年来已经积累了大量的信息。垂体腺瘤相关的家族综合征包括:MEN1、MEN4、Carney复合征、神经纤维瘤病1型、SDH相关家族性垂体腺瘤、VHL、家族性孤立性垂体腺瘤(FIPA)、McCune-Albright综合征、Von Hipel - Lindau综合征和DICER1综合征(垂体母细胞瘤)。在这些综合征中，大多数腺瘤分泌生长激素和/或催乳素，提示Pit-1转录因子的活化。

垂体母细胞瘤也首次作为一种罕见的实体列入WHO新版。肿瘤发生于新生儿期或幼儿期的胎儿垂体前叶。通常与库欣病相关，具有恶性潜能，预后不良。DICER1综合征是垂体母细胞瘤的遗传来源。在所有遗传学分析的病例中，至少有一个种系DICER1突变经常被证实，而且通常伴有DICER1的RNase IIIb结构域的体细胞突变。

新的WHO分类还增加了垂体肿瘤预测和治疗方面的创新。此外，随着生长抑素类似物和多巴胺激动剂的分子靶向治疗的引入，垂体腺瘤的药物治疗得到了很大的改善。特定的标志物可以预测对特定治疗的反应或抵抗。生长抑素受体(sstrs)的状态对于用生长抑素类似物治疗生长营养腺瘤很重要(图3)。IHC显示sstr-2和sstr-5特异性与奥曲肽结合，预测治疗的有效性。约40%的致密颗粒型生长激素细胞腺瘤包含GSP蛋白α-亚基突变，导致腺苷酸环化酶的组成性表达（constitutive expression of adenylate cyclase）。此外，致密颗粒型生长激素细胞腺瘤的sstr2 mRNA水平高于稀疏颗粒型腺瘤，并且对生长抑素类似物的治疗反应更好。因此，应用低分子量细胞角蛋白IMC区分生激素细胞腺瘤亚型具有重要的临床意义。考虑到促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和促甲状腺素细胞腺瘤也有sstr，通过免疫组化了解sstr情况可以预测生长抑素类似物的治疗结果。

图3免疫组化预测标志物:在致密颗粒型生长激素腺瘤中，sstr2A的免疫反应沿细胞质膜强烈而连续的分布，预测对生长抑素类似物治疗的反应(左，25倍)。强烈而广泛的MGMT核免疫阳性预示着对TZM缺乏反应(右，10倍)。

替莫唑胺(Temozolomide, TZM)是抑制高复发性进袭性垂体肿瘤增殖和阻止其进展（arrest their progression）的有力工具:约60%的患者得到控制，临床改善和延长生存期。肿瘤中O-6甲基鸟嘌呤DNA转移酶(MGMT)表达阴性或低表达的患者对TZM有反应，而强表达的患者对其[21]有抗性。因此，建议通过免疫组化评估MGMT表达来选择最有可能对TMZ反应的患者(图3)。然而，应该注意的是，选择和优化最佳的免疫组化方案对于避免假阴性的结果至关重要。其他预测标志物包括MGMT启动子甲基化和DNA错配修复(MMR)蛋白。TMZ治疗的疗效也与DNA错配修复(MMR蛋白的表达有关，尤其是MSH6和MSH2。MSH6核表达的肿瘤患者对TMZ有反应，而免疫阴性的患者有耐药抵抗性。在肿瘤进展过程中MSH2和MSH6的表达缺失可能是对TMZ治疗耐药性发展的原因。

阿伐斯汀（Avastin）(贝伐珠单抗bevacizumab)是一种抗血管内皮因子(VEGF)，是一种新兴的靶向治疗药物，是TZM的补充。血管内皮生长因子广泛阳性的肿瘤患者是抗血管内皮生长因子药物的候选患者。根据最近的文献，这种治疗的有效性导致长期生存率高达6年。因此，抗血管生成治疗是一种新的治疗选择，为进袭性垂体肿瘤的治疗开辟了新的视野。

总之，2017年WHO分类为病理科医生和临床医生提供了宝贵的新信息，并为垂体肿瘤的最佳诊断和治疗提出了指南。推荐的垂体腺瘤病理报告需要组织学评估和免疫组化评估激素含量，同时也可能包括额外的诊断、预后和预测意义的标志物。