1年前，方某第一次出现剧烈的腹痛，主要是右下腹疼痛为主，平时都是断断续续有些疼痛，有时候运动时候痛，有时候安静时候痛，偶会会有腹泻情况发生。之前看了许多医生，也做了B超，怀疑是急性阑尾炎，建议手术切掉。但方某不愿意手术，所以一直药物保守治疗，效果时好时坏。3个月前，一次剧烈的腹痛，还是右下腹疼痛位置，恰好是阑尾常规位置，医生考虑急性阑尾炎，如果不切掉，可能还会有阑尾坏疽可能，到时候就棘手了。而且你保守治疗了那么长时间，效果不好，说明还是得手术治疗。满意为切掉阑尾后，一切就太平了。没想到术后不久，方某又断断续续有腹痛了，疼痛的位置仍然是右下腹位置，偶尔会是肚脐附近疼痛。方某没去医院，直接找了江湖郎中开了很多药方，吃了2个多月，钱花了不少，但病还是没看好。时不时还是会有腹痛发生，但都没有上一次那么剧烈了，同时大便次数似乎也开始增多了。今晚，再一次发生剧烈的腹痛。方某扛不住，又来到了急诊。急诊的医生，还是我们大家都熟悉的老马医生，一个在急诊科摸爬滚打了十几年的老兵。老马见方某痛得厉害，满头大汗，直接把他推入抢救室。急诊科医生最怕就是腹痛胸痛的病人，搞不好随时死人。方某告诉老马，这个腹痛断断续续有一年多了，3个月前做了阑尾切除术，术后好像好一点，好像又没那么好。今晚最厉害。老马担心的是患者有没有急性腹膜炎、休克了，立即上了心电监护，测量了血压、心率、血氧饱和度等等，还好，血压并没有低，反而有所升高，估计是疼痛导致的。病人虽然腹痛严重，但生命体征还算稳定，老马稍微松了一口气。规培医生同步给患者拉了心电图，这是必须的，老马交代过了，凡是会阴部以上、牙齿以下整个躯干部位的疼痛，不管男女，只要是成年人，就应该做心电图，排除心肌梗死可能。心肌梗死有时候藏匿的非常隐晦，你不主动拉心电图，会吃亏的。患者指着右下腹，阑尾那个切口附近，说这里最痛，好像针刺一样，又好像火烤一样，也好像有东西在钻一样，很难受。赶紧用点止痛药吧医生。老马给患者查了腹部，整个腹部都有压痛，但还是右下腹压痛最为明显，腹肌总体还是软的，不是那种硬邦邦的急性腹膜炎的表现。如果是右上腹部疼痛，一般考虑急性胆囊炎、急性肝炎、肝肿瘤破裂、肝脓肿等等，如果是左上腹部疼痛，一般考虑脾梗死、脾破裂、胃穿孔、胃扩张、急性胰腺炎等等，而如果是剑突下（正中）疼痛，那也要警惕胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、主动脉夹层、心肌梗死等等。老马跟规培医生说，边说边查体。患者现在是右下腹压痛最明显，估计这里就是病灶，但里头究竟是什么，搞不清楚。患者既往断断续续有腹痛，又没有做过胃镜，我们有理由怀疑是消化性溃疡，甚至有穿孔了，如果消化液流入腹腔，一直流到右下腹这里，也会导致右下腹固定压痛的。不要以为只有阑尾炎会这样，再说了，患者阑尾已经没了，不可能再是急性阑尾炎在作乱了。不管如何，先把腹部B超和胸腹部X光做了再说，同时开通静脉，留血标本查血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、胰腺炎两项等等。老马说，这种年轻病人，处理起来比老年人要好一点。老年人可能已经肠道穿孔了也不知道疼痛的，他们感觉太弱了。年轻人稍微有点炎症都可能剧烈腹痛，所以我们不着急，只要生命体征稳定，就可以等一等。很快方某的检查报告都回来了，而且更奇怪的是，还没等老马的药物用上，他的腹痛似乎开始有所缓解了。一开始眉头是拧成一团的，现在甚至都可以跟护士嘻嘻哈哈了。老马看了报告，肝胆胰脾未见明显异常，胸腹部X光也没有看到明显的膈肌下游离气体影，不支持胃肠道穿孔，也没有胆囊炎、肝炎、肝脓肿等等。抽血指标也陆续回来，除了血常规中白细胞计数偏高一点，其余的没多大异常，胰腺炎两项也是正常的，基本上也可以排除急性胰腺炎了。本来老马还打算让他进一步做个腹部CT的，看清楚一些。但由于患者现在腹痛缓解一些了，索性CT也不做了，仅仅用点补液，留观。老马这次二话不说，直接开了腹部ct，说先把CT做了，看清楚没问题再说。CT很快也做完，报告说部分回肠及盲肠壁是增厚的，需要进一步检查。其他没发现。为了安全期间，老马还请了外科医生下来评估，看看有没有手术治疗指征，老马心里头也清楚的很，这种情况没有任何手术指征，总不能平白无故打开患者肚子吧，但为了安全，也当是为了分担责任吧，外科医生必须下来看一看。
外科医生跟老马的观点一致，目前暂时没有发现外科可以干预的情况，建议内科治疗。消化内科医生看完后，觉得患者腹痛原因不明，暂时无外科情况，那就收上消化内科吧，逐步完善肠镜、胃镜、小肠镜等等，总是能够明确诊断的。半夜又有一次腹痛，医生给用了些解除胃肠道痉挛的药物，腹痛有所减轻。一直熬到天亮。第二天教授查房，得知方某这个腹痛反复发生了一年多了，而且经常会有腹泻情况发生，腹泻偶尔会有浆糊状，再加上做完腹部CT所见，排除了阑尾炎导致的腹痛。你这个阑尾啊，不一定是导致你那么久以来腹痛的真正病因，只可惜你现在没有上次手术的病理，如果可以，把当时手术切掉阑尾做的病理检查报告拿过来，我们看看。你腹痛、腹泻应该是另有他因的。说到这里，教授顿了顿，当然了，切掉阑尾也未尝不可，它多少都会加重腹痛的。当天重新安排了CT检查，但是做的事增强扫描。看得更清晰。第二天就给方某安排了肠镜检查。肠镜一进去，就看到患者升结肠粘膜重度炎症，并且有部分溃疡形成。还做了病理活检。最终结肠检查给出的报告是：怀疑升结肠克罗恩病可能。管床医生给他解释，这是一种慢性炎症性肉芽肿性肠道疾病，病因未明，可能是免疫紊乱导致的，也跟基因有一定关系。总之结局就是你的升结肠有明显的炎症、溃疡，这就是导致你反复腹痛、腹泻的原因，而不是阑尾。
管床医生不好直接给定论，含糊说了几句，大概意思是阑尾迟早得切。复查的CT增强结果也出来了，影像科意见考虑：升结肠克罗恩病可能性大。这下似乎石锤了，不管是肠镜还是CT，或者是患者的临床表现，都符合克罗恩病。管床医生告诉方某，克罗恩病治不好，但是可以控制，只不过有很多禁忌的东西，比如饮食一定要忌口，海鲜基本跟你没缘分了。教授刚好在，顺口回复了，说我行医几十年，还没有见过和尚和尼姑有克罗恩病的，你大概可以跟他们学习，按照他们的食谱来吃吧。教授说完后就笑了。玩笑归玩笑，教授还是仔细告诉他，辛辣油腻的尽量不吃了，必要的时候甚至只能吃营养粉。当天就准备给方某上克罗恩病相关治疗，其中最关键的几个药，一个是美沙拉嗪，一个是激素，另一个是硫唑嘌呤。这些药都是可以控制肠道炎症的，很多轻症的病人用这些药都能迅速缓解。管床医生告诉方某。但目前也有一些生物制剂，比如英夫利昔单抗、阿达木单抗等等，这些单克隆抗体能精准对付紊乱的免疫系统的某个环节，起效迅速，疗效确切，可以尝试。管床医生继续解释。这些以前都是昂贵的救命药，但现在都进了医保，价格腰斩了很多，每个月一千来块钱就可以搞定了。方某自己也查阅了很多资料，知道这些生物制剂效果很好，想直接用这些药好了，不用激素，因为听说用了激素人会变胖，而且会带来很多不良反应。护士跑过来告诉医生，患者（方某）的PPD试验是强阳性。管床医生一听，就凌乱了。PPD试验强阳性！这就尴尬了。PPD试验，是就是结核菌素试验。广泛用于检出结核分枝杆菌的感染。教授沉吟了一会，说PPD强阳性，也只能说明病人以前感染过结核杆菌，或者是曾经接种过卡介苗，现在哪个孩子没接种卡介苗啊，所以即便他没有感染结核杆菌，只要接种了卡介苗，都可能出现强阳性的，不用大惊小怪。再说，他这个克罗恩病，本身免疫系统就有些紊乱，出现个强阳性不足为奇。教授虽然自己这么说，但内心还是犯嘀咕的。如果患者真的是感染了结核杆菌，进一步讲，如果患者真的是结核病，那么这个肠道的情况就不一定是克罗恩病了啊，这完全可能是肠结核啊。肠结核也会导致反复腹痛、腹泻的，CT和肠镜的表现也完全可能是这幅模样的。管床医生更加是不敢大意，因为这两者的鉴别从学习内科学以来，就一直是考试重点。但即便是如此，临床上依然有很多肠结核误诊为克罗恩病、克罗恩病误诊为肠结核的情况发生。这也是为什么管床医生要给患者常规做结核方面检查的原因。如果PPD试验是阴性的，那么一切都顺理成章了，就往克罗恩病上套就好了，直接给予治疗。但现在尴尬就在于PPD是强阳性的，这似乎还是有一定意义的。一看结核抗体也是阳性的，会诊医生有些犹豫了，建议进一步做TSPOT.TB（结核感染干扰素释放试验）检查，这也是一个检验结核杆菌感染的检查，原理跟PPD试验差不多，但是准确度更高一点。我们人体感染了结核杆菌后，会产生一些记忆细胞，当再次遇到抗原时，记忆细胞会做出反应，检查原理大致就这么回事。治疗先放一放，搞清楚到底是肠结核还是克罗恩病再进行下一步吧。感染科医生说。方某见此，不由得心慌慌了，医生每一次皱眉头，都能让他担心的要死。感染科医生还让天天留痰去找抗酸杆菌（结核分枝杆菌抗酸染色阳性），同时再做一个胸部CT，看看有没有典型的肺部病灶，一般来说如果有肠结核的话，可能也有肺结核，如果能找到肺结核，那么反过头来想可能肠结核也是存在的。但这个可能性比较低，因为方某说过了，他这几年来基本上没怎么感冒，也没有明显的咳嗽、咳痰症状。但有一段时间低热，自己量了体温大概是38°C，人比较疲乏，没管它自己就好了这正是让感染科医生担心的地方，结核病多数都会有低热、疲乏。但消化内科医生也说了，克罗恩病也可以有低热啊，由于胃肠道功能不好，也容易出现疲乏。教授私底下发话了，既然请了人家会诊，就要相信人家，让做什么检查，咱们照做就对了，多留几次痰，也不是坏事，万一真找到抗酸杆菌了，确定是肠结核了，怎么回头还来得及。这要是贸然直接把激素怼下去治疗克罗恩病，结果证实是肠结核，那就糟糕了，病人糟糕，我们也跟着遭殃。换句话说，激素对于克罗恩病来说是治疗药，但对于结核来说却是毒药。管床医生心里凉的发毛，谁不知道激素是肠结核的禁忌症啊。结核杆菌感染，需要的是抗结核药物治疗，一针激素打下去，搞不好造成结核爆发，那就真的罪过了。一连做了几天痰培养，都没有看到抗酸杆菌。胸部CT也基本是正常的。消化内科医生又把感染科医生、病理科医生、影像科医生叫过来了，大家一起讨论一下，这小子的肠道到底是结核，还是克罗恩病，大家再仔细分辨分辨。病理科医生说也拿不准，看起来都像，可能标本留得不够多。影像科医生这回也不敢咬死就是克罗恩病了，毕竟PPD试验强阳性，T-SPOT试验阳性，结核抗体也是阳性的，更糟糕的是患者还偶尔会有低热、乏力等症状。所以他们认为，克罗恩病看可能性大，肠结核不能排除。
其实这一个月来，断断续续还是会有腹部隐痛发生，伴随腹泻，每天拉几次，但不算严重。但这次的腹痛，又跟上次入急诊那般严重。用他自己的话说，这几个月来，口腔溃疡就没停过，最严重的时候有4-5个溃疡一起来，每个都可能有指甲那么大，根本没办法吃东西啊，喝水都痛。老马评估了方某的情况，得知是个肠结核患者，目前正在吃抗结核药物治疗。还是要警惕有没有可能肠穿孔的。惯例推他去拍摄了一个腹部CT。CT没发现膈肌下气体影，不是肠穿孔，那就好，起码不用手术。老马心里想。方某的家人跟老马说，上回住院，查了一轮都没搞清楚是什么原因，后来才决定按照结核病(肠结核）来治疗，这药都吃了快一个月了，都没效果，还是腹痛，会不会搞错了。前几天复诊的时候，医生还是让继续吃，真的要吃满3个月么？照理来说，如果真的是肠结核，一个月的药应该也有效了吧，总不至于这么快就耐药？除非这小子根本就不是肠结核。方某张开口，一股臭气扑面而来。老马都有些嫌弃了。但是这口腔里面左一个右一个分布了好几个溃疡灶，又让老马的内心激荡无比。才不，我以前脸上痘痘都不长，口腔溃疡都是很少很少的，就这几个月特别多。方某抱怨说，一说话嘴巴又痛了，肚子也痛。老马盯着他的既往检查资料，尤其是CT报告说考虑克罗恩病，不排除肠结核。猛然想起，克罗恩病也不只是发生在患者的回肠和结肠啊，依稀记得是整个消化道都可能累及的啊，从口腔到肛门都可以发生炎症、溃疡的啊，肠结核不会这样的，这小子这个口腔溃疡，莫非......老马想到这里，立即打了电话让相熟的消化内科医生过来会诊。消化内科来了后，又重新评估了方某的情况，尤其是看了口腔溃疡灶面，长舒了一口气。避开患者，跟老马私底下说，诊断肠结核一个月，效果不好，就应该有所警惕了。但有的结核病人很顽固，要更长的时间才能起效。只不过现在患者这个口腔溃疡这么严重，真的值得注意了。克罗恩病会有一些肠道外的表现，口腔溃疡是比较常见的，恐怕，真的还有这个可能性。
肠镜下看到患者的黏膜糜烂溃疡没有丝毫好转啊，甚至有加重的趋势，看这样子，还是考虑克罗恩病可能性最高，肠结核需要排除，但是可能性不高。内镜医生直截了当地说。治疗克罗恩病，我们可以用激素，也可以不用激素。万一患者是肠结核，用激素是不妥当的。但是我们可以用类克（英夫利昔单抗，一种治疗克罗恩病的生物制剂），如果一针类克打下去，患者腹痛腹泻能有所缓解，那这个意义就蛮大了。教授缓缓说道。管床医生把治疗计划告诉方某，说可以先用一种多克隆抗体治疗，这种多克隆抗体静脉打下去，能马上切断肠道炎症反应的某一个环节，部分患者可能刚用药物腹痛就减轻了，起效非常快。
教授有自己的考虑，从患者的病情发生发展来看，两个病都像。但是抗结核效果不好，加上复查的肠镜无好转，现在患者又有明显的口腔溃疡，虽然还不能完全断定就是克罗恩病（病人不够典型），但用类克治疗还是可以尝试的，即便不是克罗恩病，这个药副作用也不算大，只要病人签字同意，就可以尝试。一针类克静脉输完后，方某摸着自己的肚子，咧开嘴笑了，这药真tm神奇啊，立竿见影啊。治疗效果反推病因是非常有诊断价值的，抗结核效果不好，但是抗克罗恩病效果奇佳，还还有什么好怀疑的么。
后来果断给用了正规的克罗恩病治疗，患者腹痛一天比一天缓解。两个月后复查的肠镜，肠粘膜修复地差不多了。兜兜转转，患者还是最初考虑的克罗恩病。只不过一开始病情不够典型，误判了。有时候跟肠结核的鉴别还是有难度的，这点也不能怪感染科医生。另外再说一句，方某那条阑尾，看来真的是白挨一刀了。但疾病就是这样，总有人没那么顺利，要走了许多弯路才能找到真正的病因，针对病因治疗，可能一击即中，也可能知道病因却仍然束手无策。方某最终没有找切阑尾的那个医院麻烦，但他也把阑尾病理拿过来了，报告显示阑尾粘膜增厚，轻微充血水肿。
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