讲座实录
我们先把流感病毒请出来，看看他的真面目。
今年的流感比较特殊。首先它是一个暴发的趋势。每年其实都有暴发，但是大小程度不同，今年尤其厉害。因为今年的流感疫苗对于乙型流感的这个病毒株没有猜对。没有猜对就没有覆盖住，造成打了流感疫苗的人，还会得流感。大家可以从下图世界卫生组织公布的全球流行趋势上看出。在中国，实际上还是B型，也就是乙型为主；在美国，实际上是以A型为主的。
还有一个柱状图能更加详细地了解流行趋势。有些人说流感的势头好像减弱了，其实并没有。
世卫组织的流行趋势图
这张柱状图就是此次流感的流行趋势，颜色代表流感病毒的类型。大家可以看到，实际上甲型和乙型今年都是流行的。只不过在每个国家，流行的病毒株不一样，国内还是以乙型为主。
下面是和睦家最近一周的统计数据图（编者注：讲座时间1月25日，图为讲座前一周数据）。
有了数据，我们就不会去瞎猜测、瞎恐慌。尤其要向大家推荐两个网站：世界卫生组织、美国疾控中心，这两个网站都可以对流行病甚至一些疾病的预防有非常专业、可靠的指导。
这是流感病毒的结构图。它表面有一个神经氨酸酶，这是一个复制用的酶，还有一个叫血凝素的蛋白。它们俩各种亚型的重新组合，就造成了流感病毒变异的多样性。比如说，神经氨酸酶有两个亚型，是N1和N2。H就是这个血凝素蛋白，它有三个亚型H1H2H3。这样我们就知道很多地方提到流感病毒的不同类型时，H1N1，H3N2都是什么意思。
它们在不同年份的不同组合，就构成了今年可能要流行的一个趋势。为什么流感病毒每年可能都会有一些或大或小的暴发，就是因为变异性。世界卫生组织也是根据这些前瞻性的研究，来推测下一年可能要暴发哪种型别。
每隔一段时间，如果病毒有一个大的变异，人类就要面临一个非常大的挑战。离我们最近的就是2009年，著名的H1N1引起的一个大流行。这是一种大的变异。如果是小的变异，就叫漂移。这个专业性大家了解就好。了解之后就可以理解为什么每年都有必要打流感疫苗。
流感疫苗今年对大家的打击比较大。昨天有一个就诊的孩子也是发烧，但是精神很好，从来没到过三十九度。家长觉得流感季节还是来筛查一下放心，结果是A型（甲型）流感。“蓬大夫，你不让我打疫苗吗，我打了怎么还得流感呀？”妈妈很疑惑。我说孩子虽然得了，但是症状不是挺轻的嘛。虽然今年的流感疫苗对于乙型没有押对宝，但是对A型还是有覆盖的。不过这里我们要谈一下疫苗的效力。
疫苗打了以后，并不是百分之百有保护效力的。一些相关的研究表明：一到十五岁的儿童接种流感疫苗的保护效力，是77%到91%；六十五岁以下的成人，效力是87%；六十岁以上的老人，效力会低一些，只有58%。所以老人是流感后住院率高的一个高危人群。
即使是这样，流感疫苗仍是流感预防的一个重要措施。因为即使你得了，表现也会轻微一些，或者会减少并发症的发生。
我最近更多被问到的问题是“我现在已经得过流感了，还要打吗？”大家刚才看到，流感病毒抗原的多样性就是它的特异性，如果你得了A型，可能还会得B型，所以还是推荐打的。我最近看到美国CDC（疾控中心）说，在接下来的几周，流感仍然有流行趋势。所以CDC推荐，还没打流感疫苗的人，现在还是应该接种的。
流感疫苗注射以后，大概两周会产生抗体，一个月的时候抗体的效力就会有非常好的保护性。有人打了流感疫苗，但还是得流感了。因为他在两周之内还没有产生抗体的时候，感染了流感病毒。这个时候如果得了流感，是不影响你吃抗流感药物的。这样其实是一个双重的保护。
又有人说，我刚打完流感疫苗还没有到两周，但是家里人得了流感，我该怎么办。这个时候你同时口服预防量的抗流感病毒药物，也是有效力的，而且对于我们现在注射的这种灭活的流感疫苗没有影响，它照样可以产生抗体，这样就是一个双重的保护。
流感比感冒重一点，但也能自己好，一个健康的人得了流感以后，实际上一周左右也能缓解。但今年流感的病死率是高的，所以还要有个体的差异，高危人群是需要重视的。今年美国是有明确的指南，认为如果你怀疑流感，还是尽量去筛查。
从2015年，美国已经放宽了政策，快速筛查流感的试剂可以用于不是专业实验室的区域，比如医生的办公室，一些社区机构，都可以去筛查，半小时之内就会出结果，虽然它的敏感性大概只有60%~70%，但是如果筛出来，你会给这个孩子特别明确的诊断，减少他用其他药物的可能性。
所以我不同意有些大夫的观点，说给孩子取咽拭子非常痛苦，作为医生应该少创。那也不能走向另外一个极端，今年的乙型流感异常严重，容易有并发症，通过这个简单的检验，能够给孩子一个明确的诊断，对于孩子的预后，医生也会有一个非常好的评估。比如说孩子查出来是乙型，我会跟家长说三五天还不退烧，必须回来复诊。或者你发现他退了烧又发烧，体温再次升高，也要马上回来。因为如果是甲型，我可能就不那么担心，因为今年的甲型流感似乎没有乙型那么重。
所以筛查一定是有必要的。不是百分之百都能检测出来的，但是它的特异性非常高，一旦检测出来它的准确性是非常值得参考的，大概有98%。支原体抗体也有一个快速检测，但是特异性不高，也就是说可信度非常低。而流感只要测出结果是阳性的，不管是甲型乙型，它的可信度都是非常高的，是可以作为确诊依据的。
有些家长爱刨根问底。“蓬大夫，我们就是甲型，那到底是H1N1还是H3N2啊？”如果想知道亚型，是非常费时的，三十分钟内不可能办到，要做病毒的分离。它对于科研和流行病学的调查是有帮助的，但对于临床的诊断和治疗没有意义，不需要在门诊去知道其究竟。
有些人说，验了好几次都不是，是不是过早来不行，过晚来也不行？你说的有道理，病毒在发病的24到72小时内是一个高峰期，五天以后病毒的排出就大大减少了。这也就是医生所说的病人起码要退烧二十四小时以上，或者从发病算一周以后才可以上学，这个“一周以后”的时间是哪里来的。
有的医院说可以抽血化验，但抽血查的是抗体，抗体的特异性是不高的。抗体怎么才能诊断呢，必须是双份血清。也就是说在发病的时候查一次，在发病七到十四天的时候再查一次，看看抗体滴度是不是呈四倍以上的上升，这样才能确诊。这个有诊断价值吗？起码在早期，对于治疗指导是没有意义的。
那说了半天，如果孩子就筛不出来怎么办？流感的诊断，很多情况下是靠流行病学史还有孩子的症状体征来判断的。儿科难，就难在病人不太会说。三四岁的孩子会描述自己的感觉，小baby只会哭、哼唧，甚至发烧温度都没有非常高。
这时医生的流行病学史知识就非常重要。医生会问，“最近孩子都去哪儿了”，“我们刚从国外回来，飞机上有一个人使劲咳。” “我们前两天坐出租车，司机说嗓子疼，咳嗽，可能是被传染了。”这就是一个流行病学史。“孩子有什么症状呢？”“非常蔫儿或者哭闹，烦躁。”如果没有什么临床表现的话，可能也不需要特别治疗。除非有明确的流感接触史，流行病学接触史，比如全家都发病，他紧接着就来了。
这些都要靠医生的详细问诊。有了一手的资料，再结合孩子临床表现，如果筛查结果是阴性，也不能阻挠到医生对流感的判断，可以大胆用药。
我见过很多孩子，吃奥司他韦五天了，仍然高热。但我会跟家长说：“孩子马上就好了。”流感没有特别有效的药物，抑制神经氨酸酶的奥司他韦有效率是99%。可能让大家失望了，它只能缩短病程的1%，但是它可以大大减少流感并发症的发生。今年的流感来的比较重，一旦确诊，我绝对是建议家长用奥司他韦积极治疗的，去年我还不会这么说。
这里要说一下奥司他韦现在传的沸沸扬扬的副作用。奥司他韦最厉害的副作用是胃肠副作用。这么多年我遇到过两例严重的胃肠反应，孩子一吃就吐，我就让他不要再吃了。结果他第二天遇到另外一个医生的时候，医生害怕有并发症，说“那你再试一次”，结果这孩子一下就脱水了，因为他吐得非常激烈。
如果轻度的胃肠反应，是可以继续服用的。但如果是严重的胃肠反应，就不要再吃了。有一篇文章说吃完这个药导致跳楼自杀，这个是非常非常罕见的神经方面的副作用。流感也会引起神经系统的并发症，比如说脑炎。所以不逃避地说，它对于精神的副作用是有的，但是非常罕见。而且来得快去得也快，只要停掉，副作用不会持续存在。
我也见过从外院就诊后转来的孩子，明明确诊流感，但是因为验了血常规，血象有点高，就同时口服头孢和奥司他韦。更有甚者，验支原体，结果支原体阳性，再验呼吸道合胞病毒吧，他不是验的抗原，而是验抗体，也是阳性。我们说了，抗体的特异性是不高的。所以这个孩子可就惨了，很多药在一起用。这个一定是没有必要的。一会儿我们会讲到并发症，再说什么时候需要联合治疗。
有的人不查流感，高烧的孩子先验血。很多医院，包括很多专家都跟大众宣教，流感季节如果高烧不退，白细胞不高，CRP不高，就直接奥司他韦。但是我这有一个经典的例子。一个孩子去了新加坡，整整烧了六七天，流感验了好几次，不是。最后做了一个好多好多项病毒的筛查，证实是偏肺病毒。偏肺病毒在今年冬天也是流行的，特别像流感，但是筛查都是阴性，而且口服奥司他韦无效。奥司他韦他只对流感病毒有效，对其他病毒没有效果。
支原体感染今年也是有的。就在昨天，门诊还诊断了一个二十几岁的外籍友人，支原体肺炎，胸片非常严重。他筛查流感全是阴性，白细胞也不高，但是CRP非常高。因为他有严重的咳嗽，胸痛，我一看胸片，好了，不用做任何的病原学检查，胸片上改变是非常特异的，他一定是支原体感染，支原体肺炎。所以流感筛查还是非常有必要性的。一经确诊，你可以厘清临床思路，不会胡想八想。再次强调筛查和治疗的必要性。
流感对于健康儿童来说，是可以自己好的，一般需要三五天，普通感冒大概一到三天，对高危人群则不然，比如说小于两岁的，大于六十五岁的，有基础疾病的。比如流感可以使哮喘病人诱发哮喘的急性发作，非常凶险，我在临床也遇到过。
那是2016年的秋天，我诊断的第一例甲型流感病人。他是我的一个老病人，已经很久没有发作哮喘了。这次他是高热加哮喘，状态非常差，还伴有轻度脱水。筛查之后我们对于结果都惊呆了，他是甲型流感。经过奥司他韦治疗后，孩子快速缓解了。但是如果医生没有想到这一点，可能会去验血，可能会去拍片子，而错过了奥司他韦的治疗，可能会让他病情急转直下。
合并有基础病的孩子，会增加患流感以后的住院率和死亡率。所谓基础疾病，比如先心病、肺部发育不良、或者哮喘，甚至神经系统的疾病，比如癫痫，甚至有一些肌肉神经结病变的病人，他们都有可能使并发症增加，使死亡率增加。
现在传的沸沸扬扬的心肌炎并发症的发生率是非常低的。它一定高不过中耳炎和肺炎的发生率，更高不过脑炎的发生率。流感就是嗜睡乏力，等孩子退了烧睡好了，精神好好的，那就没事儿。心肌炎的孩子症状是非常重的，会乏力、多汗、面色苍白、心跳加速。我们不要被一些不负责任的宣传吓倒，影响整个家庭的安定团结。
这次中耳炎并发症的发病率非常高。我有一个孩子（病人），他的姐姐是流感，但是他没筛出来，后来也自己好了。大概过了一周，孩子突然耳朵后面鼓了个包。我做医生以来，第一次诊断了乳突炎。这个孩子输了整整两周的头孢三代，因为乳突炎一旦诊断，一定得静脉治疗，不然会影响听力，甚至引起脑炎。
“蓬大夫，他怎么又烧起来了”，这是我最怕听到的。一旦流感退烧两三天以后，孩子又烧起来，要马上看医生，多半都是有了并发症。中耳炎是发病率最高的。治疗首选阿莫西林，而且要足量足疗程，一般是每公斤体重九十毫克用量。足疗程就是要吃满十天，一般都会收到非常好的效果。
还有就是肺炎。随着肺炎链球菌疫苗的注射，实际上合并肺炎链球菌的机会大大地减少了。但还有一个金葡菌肺炎。我自己没有遇到过，在文献上有报道，就是退了烧，几天后孩子又回来了，状态比流感时差，再拍胸片，一看里边都是脓疱。这就是合并的金葡菌肺炎。
此外才是脑炎、心肌炎。所以，我们首先要鉴别诊断的是前面两个，后边两个症状都是非常严重和显著的。有一个孩子，发烧好了一些，但是不下地走路，走路根本没有力气，没过两天就抽起来了，他是合并了脑炎。
感冒和流感的区别，一是流感的症状重；另外容易有并发症，甚至危及生命，尤其是我刚才说的那些高危人群。流感疫苗的接种一定是预防流感的首要措施。
有些人说，我孩子确诊了，我自己需不需要吃预防量？这个问题要靠医生来指导、判断。如果爸爸妈妈都很健康，或者打过了流感疫苗，不是我们说的这些高危人群，我认为是可以赌一把的；但是如果家里有老人，暴露于流感病人的四十八小时之内，老人是值得去吃预防量的。六十五岁以上的老人属于高危人群，本身也有一些基础疾病，容易有并发症。爸爸妈妈如果工作非常劳累，不允许自己生病，我有时候也会建议他吃上预防量，这样可以保证出勤率。
预防量一般是一天一次。从暴露于流感病人算起，吃一周的时间或者更长一些。原来规定十天，实际上有个体差异，不能一概而论。
这张图很具总结性，我要再次强调流感疫苗注射的必要性。今年的十月份左右，大家要注意各个社区卫生站或者市医院、各大医院、保健机构的通知。
除了没有流感疫苗，还有哪些预防措施吗？最简单的就是勤洗手，用肥皂水、流动水洗手，尤其是从公共场所回来后。流感的传播有潜伏期，孩子好好的，但是他也许已经携带病毒了，一起玩的话，可能还是会被传染。病毒的潜伏期平均是三到四天，退烧二十四小时以后，一般就不具有传染性了，或者传染性很低。吃了奥司他韦也不能缩短病毒传染的天数，在发病的三五天之内，即使是在治疗中，也还是具有传染性的。
所以勤洗手、多喝水，是预防流感的另外一个非常有效的措施。流感除了飞沫传播，你接触了污染物，一样是可以被传染的。这也是说洗手的重要性。用吃预防量来进行预防，只用于一些在流感暴发季节有严重基础疾病的孩子，仅限特殊人群。
奥司他韦到目前为止，病毒还没有产生特别的耐药性，但是如果滥用的话一定会加速病毒耐药的速度。所以我坚决反对血象不高就吃奥司他韦，血象高就吃头孢的做法。如果遇到这样的医生，你要敬而远之。
答疑时间
Q：孩子得流感发烧使用哪种退烧药比较好？高烧服用退烧药后温度一点不降，仍在40度以上怎么办？去医院打退烧针是否有效？
A：这个问题实质上又涉及到退烧药的使用了，孩子发烧一定不要用阿司匹林，十八岁以内不能使用，因为容易引起于肝脏损伤，非常严重，可致命的。退烧针里可能就有阿司匹林成分，所以不要打针冒这个风险。一般都是首选口服药。小的孩子，希望大家首选对乙酰基酚，也就是泰诺林所含的成分。大一些孩子可以选择美林，但是尽量不要空腹，美林也是布洛芬。一般是三十九到四十度才需要使用退烧药。或者是严重的肌肉疼，浑身不舒服，也可以口服美林起到镇痛的作用。口服退烧药还有一个值得提醒的是，说明书上可能都是保守剂量。泰诺林可以是十五毫克每公斤体重，每四到六个小时可以重复。美林的话一般是十毫克每公斤体重，每六到八小时以上可以重复一次。如果孩子吃美林效果好，那就可以一直吃美林，间隔六小时以上可以重复用药。如果在六个小时之内又烧起来，那千万不能再用美林。这时候可以选择另外一种也就是泰诺林，它俩的间隔时间可以是两个小时以上。如果吃泰诺林管用，美林不管用，那就不需要交替用药。这个概念已经被更新了，不需要因为药物的累积副作用而去交替用药。只要间隔时间够长，哪个退烧效果好就用哪个。
发烧是保护自己。退烧药的用药目的是让孩子舒服而不是真正意义的退烧。发烧时候不要多穿衣服，而是要少穿一些，但也不让孩子说冷。多喝温水，多促进代谢，防止脱水的状态，才有利于退烧。洗澡已经不作为物理降温的推荐，因为收效甚微，而且非常消耗孩子的体力。如果孩子睡得非常安稳，但是有三十九度了，怎么办？你就在旁边好好看着孩子，不需要叫醒他。直到他非常难受，自己睡不着了，这个时候可以用退烧药。发高烧容易引起惊厥，尤其是二十四小时之内，它是良性的，不需要处理。
Q：咳嗽发烧24小时后血常规白细胞不高但CRP高，是否需要用抗生素？医生在这种情况经常会让吃阿奇霉素。
A：这是非常普遍的现象，我觉得有必要武装家长。血常规从来不是一个用抗生素的标准。这个是我国医疗体制决定的就诊模式，从而决定医生判断疾病的这么一个方式。这个是不可取的、不循证的、不科学的，因为在任何身体产生免疫反应的时候，都有可能使CRP也就是C反应蛋白增高。比如著名的川崎病，CRP是非常高的。但根本就不是细菌感染，而是自身免疫性疾病。多少人是用着抗生素，最后一看，是川崎病。CRP高代表什么？它并不能代表是细菌或者是支原体感染，只是让你知道，孩子这个时候在产生激烈的免疫反应而已，但到底是什么病原菌或者机制造成的，并不清楚。这个指标已经不再用于鉴别病毒和细菌了。我上医学院校的时候，老师还在教，CRP越高，越是细菌。但是知识永远是在更新的，过去对的，现在可能都是错的。
医生的知识必须更新，不更新，你就会去用错误的东西去治疗病人。这也是为什么在中国，支原体对阿奇霉素的耐药性已经到达了90%以上，而美国只有10%左右。我们用阿奇霉素治好的疾病，多半都是孩子们自己好的。
Q：孩子感冒发烧会引起腹腔淋巴结肿大，照彩超发现腹腔有肿泡，孩子会肚子疼，现在感冒好了，经常会恶心呕吐，而且没食欲。和腹腔肿泡有关系吗？需不需要做个胃部彩超？
A：感冒发烧为什么要做超声呢？腹腔淋巴结肿大在孩子来讲再常见不过了。高烧一般会引起腹痛，烧退了，肚子疼自己缓解，这就不是肠道的问题。如果持续腹痛，才需要去做B超来鉴别。我诊断过两三岁的阑尾炎，也诊断过婴幼儿的肠套叠。检查的结果不叫肿泡，是淋巴结。胃部的彩超是不需要的。发烧会伴有恶心、胃肠不适、没有食欲，是因为发烧可能会引起胃肠平衡的紊乱，孩子一时半会没有食欲是非常正常的，不需要紧张。肠系膜淋巴结肿大，并不是诊断疾病的唯一依据，可能要综合判断。
Q：一岁半孩子半个月前感冒，主要症状流清鼻涕、打喷嚏、低烧、咳嗽，医生说也是流感的一种，给开了抗生素和止咳药水，但是没有给抗流感病毒的药。现在又流鼻涕，打喷嚏，不发烧，是否需要看医生？
A：这就是滥用啊。他还没开抗流感治疗，然后还说是流感的一种。实际上这应该就是一个普通的感冒。如果连发烧都不发烧，那也更不需要抗流感治疗，自己也能好。现在你还可以在家观察，多喝水，一般是不需要用抗生素的，因为90%以上的感冒其实都是病毒引起的。很多家长现在都已经有了这样的认识，所以自己不会开抗生素；即使医生开了抗生素，也不会去吃。这也是一个非常大的进步，也是科普的意义所在。
Q：娃肺炎出院后又感染乙流，吃了达菲已完全康复。这样的情况接下来适合吃点什么增强抵抗力？目前舌苔比较白，不太要肉类，其他食物胃口还好，怎么改善？
A：这个问题太好了，太具有普遍性了。达菲就是奥司他韦的一个商品名。到目前为止，没有增强抵抗力的有效药物。如果有的话，地球人都不生病了，该多好呀。舌苔是自己会新陈代谢的，跟疾病没有必然联系。吃不吃肉都要看孩子自己，想吃就吃，不想吃拉倒。在疾病的过程中，人体血清铁是降低的，食欲也是降低的，是要减轻胃肠的负担。食欲会慢慢的恢复过来的。不要着急。
Q：女孩四岁八个月。乙流，发烧第二天服用奥司他韦，退烧两天后又反复发烧三天。第七天开始服用阿奇。发烧的七天内高烧，腿疼肚子疼现象都有过。没有合并细菌感染，发烧期间以及退烧后，爱揉眼睛，可见眼白靠眼角部位有轻微红血丝，结膜炎的症状。此外服用阿奇期间每天还有一两个荨麻疹。怎么护理？
A：今年的乙型流感发烧的时间会比较长，不知道奥司他韦您吃满五天没有？我认为还是乙型流感单独的感染。吃阿奇霉素应该没有适应症。结膜炎合并的情况是非常少的，如果有鼻塞的症状，鼻泪管堵塞也可以造成结膜的这种现象。如果眼睛是有分泌物，结膜有充血，局部可以用一些抗生素的滴眼液，比如托百士，但只是一个预防性的作用。病毒感染本身有时候会合并一些皮疹，我们在解释不清的情况下，就叫病毒疹。只要不越来越重，就可以观察。我认为阿奇霉素用药指征不明确，可以停掉。
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