现代医学模式影响下的乳腺癌手术方式递嬗

何英，邓宏武，万能斌，周征宇

中南大学湘雅医学院

附属湖南省肿瘤医院

　　目前乳腺癌的标准治疗是以手术为主的综合治疗。在保证肿瘤学安全性的前提下，保留乳房的乳腺癌切除术不断突破原有的桎梏，在最初的标准保乳手术基础上发展出肿瘤整形保乳手术；保乳性乳房全切手术则进一步拓展了原有保乳术的外延。即便不具备保乳手术条件或对保乳手术存有顾虑而需行乳房全切术的患者，乳房重建手术为其点燃了新的希望。现代医学模式的形成完善了医学科学主义和人文主义的有机结合，按照这种思维方式，医疗目的要与患者需求相契合，治疗疾病要与生命质量相结合。乳腺癌手术方式的递嬗正是体现了现代医学模式影响下患者对生活品质的追求和医者为满足病患治疗疾病和追求生命质量双重需求谋福祉的良苦用心。

通讯作者：周征宇（[e-mail]）

原文参见：医学与哲学. 2017;4(38):27-30.

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　　乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤。中国已然成为乳腺癌发病率增速最快的国家之一。英国每年大约有5万例新发乳腺癌患者【1】。美国国立癌症研究所“监测、流行病学和结果数据库”数据显示，2015年大约有23万例新发浸润性乳腺癌病例。全世界范围而言，乳腺癌已成为癌症相关死亡率的最常见原因之一【2】。传统的乳腺癌手术方式是经典乳腺癌根治术，术后会造成乳房缺如，并可能出现上肢功能障碍等后遗症，给患者工作和生活带来诸多不便。伴随医学模式的递嬗，肿瘤学安全性与生命质量的并举逐渐成为现代生物心理社会医学模式下肿瘤治疗的新标杆。因此，医务工作者有必要着手在新的医学模式下慎重思考手术方式。何谓医学模式？医学模式是在医学实践的基础上产生的，是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程中对医学本质的抽象概括【3】。在一定医学模式基础上形成的思维模式，是人们思维和行为的出发点，人们自觉与不自觉地会按照这种思维方式去认识、分析及处理问题。同时，我们知道医学模式是一个历史范畴，随着人们对于生命健康与疾病的认识深入而不断趋于完善。纵观历史长河，医学模式的发展经历了以下几个阶段：神灵主义医学模式——自然哲学医学模式——机械论的医学模式——生物医学模式——现代生物心理社会医学模式【4】。其每一次递嬗，都蕴涵着丰富的伦理意蕴，而现代生物心理社会医学模式的形成更是完善了医学科学主义和人文主义的有机结合，使完整人得以在医学上实现，从实践上亲证了马克思主义关于人的学说的科学性。它张扬人性的光辉，强调健康基于和谐的社会关系。长期以来，人们习惯了传统医学模式的固有思维方式。在这种思维方式的指导下，往往只看到“疾病”而看不到“人”。新的医学模式则强调医学是关于人的科学，离开整体的有意识的人，就无所谓病的存在；医疗目的要与患者需求相契合，治疗疾病要与生命质量相结合【5】。对生命质量的追求，使社会更迫切地呼唤适应新医学模式的医术的出现。

　　自1894年Halsted提出乳腺癌根治术，迄今已有120余年的历史，从乳腺癌经典根治术，乳腺癌改良根治术发展到保留乳房的乳腺癌切除术，近年更将保乳手术概念外延至保留乳房皮肤的乳腺癌切除术和保留乳头乳晕复合体的乳腺癌切除术，手术方式一改原来单一的乳腺癌根治性手术演变为多种形式的保乳手术、保腋手术（前哨淋巴结活检术）以及乳房重建术等多种术式，可满足患者的个体化需求。

　　1　乳腺癌术式演变的理论基础

　　不同时期的乳腺外科观点紧随对乳腺癌生物学性质的研究深入而改变。基于乳腺肿瘤有序传播理论，Halsted创立的乳腺癌经典根治术开创了乳腺癌外科治疗的新纪元，很快得以在全世界普及并持续数十年，至今仍发挥重要影响。但其手术方式完全遵循解剖学的模式：即将原发病灶及腋窝淋巴结、胸肌及病灶表面的皮肤作整块切除【6】。

　　一方面，乳腺癌经典根治术的成功大大提高了乳腺癌的术后生存期。而生存期的延长势必伴随乳腺癌患者在长期生存状态下对生命质量的追求；另一方面，乳腺癌经典根治术带来术后外形的改变及上肢水肿，严重影响了年轻乳腺癌患者的生活。少数乳腺癌患者宁愿放弃也不愿意接受手术。正是对生命质量的追求成为学者们探索缩小手术范围的源动力。而放射治疗在乳腺癌患者中安全而有效的应用则为这一改变提供了必要手段。

　　Fish关于乳腺癌的备择假说，即乳腺癌在早期即通过血行播散，是一种全身性疾病，奠定了缩小手术范围的理论基石。乳腺与肠道外科辅助治疗研究组B06试验和意大利米兰试验均进一步证实了保乳手术联合放疗这一新治疗模式的肿瘤学安全性和有效性。目前普遍认为保乳联合放疗能够与根治术达到相同的疗效，在总生存期和乳腺癌特异总生存率上差异无统计学意义。

　　2　保乳手术

　　欧美各国陆续于20世纪50年代对早期乳腺癌广泛开展保留乳房的乳腺癌切除术加术后放疗。每年，全世界有大约30万例早期乳腺癌患者接受保乳手术和放疗，得益于其与乳房切除手术相比并不逊色的生存率，保留乳房的乳腺癌切除术联合放疗已成为大部分早期乳腺癌患者的标准治疗。在美国，2015年的数据显示Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者中接受保乳手术的比率达58%。在中国，一项由全国多家大型三级甲等医院协作完成的研究表明，保留乳房的乳腺癌切除术在中国是可行的，保乳治疗患者占符合保乳手术适应证乳腺癌患者的19.5%，占全部手术治疗乳腺癌患者的9%【7】。然而研究之外的临床实践中，整体而言中国保留乳房的乳腺癌切除术比例还很低。其主要原因包括：囿于东方女性保守谨慎的天性因而对保乳治疗有所顾虑，或者就诊时已非早期乳腺癌，农村妇女或中老年妇女受传统观念影响保乳意愿不强烈；部分医生对保乳手术的肿瘤学安全性认识不充分或医疗大环境的影响而不能积极向患者推荐保乳手术；基层医院缺乏为保乳手术保驾护航的放疗设备等。事实上，中国女性乳腺癌患者行保乳治疗有一定的优势所在。保乳治疗最初阶段引起争议的主要原因是乳腺癌的多中心性。这一特殊的生物学特性与乳腺癌单纯手术广泛切除后的局部复发有着直接联系。欧美地区乳腺癌高发，其乳腺癌的多发癌灶一般在40%～60%；傅西林等【8】通过多次连续大切片方法检查236例乳腺癌全乳腺标本发现中国女性乳腺癌不但多原发灶发生率较低，而且其总灶数也较少，分布大多集中。这非常有利于保乳手术的施行。

　　一般认为，当肿物与乳房体积比超过20%时，标准的保乳手术会导致乳房外观欠佳。顺应这一要求，20世纪80年代，结合了整形外科技术的肿瘤整形保乳手术应运而生【9】。这一技术只需肿物与乳房体积比不超过50%即可施行。对于大肿块，也有条件达到切缘阴性，同时保持良好的术后乳房形态【10】。亚洲女性乳房普遍较欧美女性乳房偏小，肿物与乳房体积就相对偏大，对于有保乳意愿而肿块相对较大的女性而言，肿瘤整形保乳手术成为首选。这一技术包涵多种不同的整形外科技巧运用，根据组织来源主要可以概况为“残存乳腺组织重塑”和“非乳腺组织替代填充”。早期研究报道整形外科技术联合保乳手术的局部复发率为2%～9%。最近的研究有作者对各家肿瘤整形保乳手术的报道总结，局部复发和远处转移的发生比率波动于0～36%和0～18.9%，因此期待未来有更多该类手术的研究【11】。

　　当肿物与乳房体积比超过50%时，则考虑保乳性乳房全切手术，即保留乳房的覆盖组织，乳房皮肤甚至包括乳头乳晕复合体。Jensen提出“乳房腺体置换法”的概念，认为该方法将成为早期乳腺癌手术治疗的首选方法【12】。90年代中期，美国开始推广应用保留皮肤的乳腺癌改良根治术，这为一期再造乳房的外观和感觉功能恢复都带来了长足的进步。

　　保乳手术术后也可能导致外观不满意，因乳房部分缺失导致的双侧乳房不对称或者手术疤痕的出现。而对于这些，整形外科医师可以通过脂肪移植或去除疤痕予以修复。

　　3　乳房再造（重建）术

　　然而，并非所有乳腺癌患者都适合保乳；而且，由于存在保乳手术后局部复发，大范围放疗致脂肪坏死、乳房硬化、皮肤溃疡等放射性损伤，保乳术后频繁的复查，使许多人对保留乳房治疗存有顾虑，部分患者不愿意接受保乳手术。乳房再造为这些不能或不愿意接受保乳手术，又不想面临乳房缺如的患者提供了更多的选择；对众多已经接受乳房切除术的女性而言，乳房再造手术赋予了她们新的希望。

　　乳房再造的方法根据组织来源不同有假体植入（硅凝胶或扩张器）和自体组织移植两大类；根据再造时机分为一期再造和二期再造，也称为即时再造和延期再造。即时再造可以节约医疗资源、减少住院时间，更重要的是患者无需经历乳房缺如的阶段从而规避由此带来的心理创伤。不过，对那些乳房切除时不愿或不能施行即时乳房再造的女性患者（如术后放疗是即时乳房重建的相对禁忌证），则只能等待延期再造。

　　20世纪90年代初，欧美国家相继广泛开展即时乳房再造。自Hartrampf报告应用下腹部横行腹直肌皮瓣（TRAM）再造乳房以来，已有30余年的历史，一度成为乳房再造最常用的一种手术方式，曾被称为乳房再造的标准术式【13】。TRAM皮瓣组织量大，利用该皮瓣进行乳房重建可以满足几乎所有类型的乳房再造要求且再造乳房形态自然。但TRAM皮瓣也存在明显不足：手术创伤大，有时会形成皮瓣部分坏死、腹壁薄弱甚至形成腹壁疝等严重并发症。更早应用的背阔肌皮瓣以及后来改进而成的扩大背阔肌皮瓣适合于中小体积的乳房再造者。此后，不断涌现新的方法，如双蒂TRAM皮瓣，应用显微外科技术TRAM的游离移植，穿通支皮瓣概念等。1994年Allen等【14】首先将腹壁下动脉皮瓣应用于乳房再造，并将其命名为腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP），手术效果良好，腹壁供区并发症明显减少。但对于有过下腹部手术史或者下腹平坦组织量偏少的患者，单血管蒂皮瓣能够提供的组织量有限，这时往往需要双血管蒂皮瓣才能满足乳房重建的需要【15-16】。自此，DIEP在乳房再造中得到广泛关注。从美国2005年至2012年的乳房重建手术数据来看，背阔肌皮瓣在自体乳房重建中所占百分比较稳定，2005年约24.5%，2012年为27.1%。TRAM皮瓣则由2005年的占比62.3%下降为2012年的占比19.3%。与此相反，DIEP由2005年的占比13.2%上升为2012年的占比53.7%。形成这种改变的原因主要是由于TRAM皮瓣存在可能导致严重并发症的诟病。另有作者试图利用自体组织解决再造乳房的感觉恢复难题，如1992年Slezak等【17】尝试TRAM皮瓣乳房再造同时吻合肋间神经，与对照组相比再造乳房感觉恢复更好。Mccraw等【18】分别对接受组织扩张器后假体植入和TRAM皮瓣再造术的患者进行了调查，有98%的TRAM皮瓣乳房再造患者和85%的扩张器后假体植入患者对再造乳房效果满意，90%以上的TRAM皮瓣乳房再造患者运动时感觉不到任何障碍；93%的患者认为TRAM皮瓣乳房再造手术是值得的；95%的患者愿意推荐给其他患者；患者不满意的主要原因与并发症密切相关。最近一项在洛杉矶和底特律进行的调查表明，42%的乳癌根治术后的患者接受了乳房重建手术【19】。

　　与乳腺癌高危人群行预防性乳房皮下切除术后双侧乳房重建不同，乳腺癌术后乳房重建多为单侧。临床实践中，单侧乳房重建术后可能会有双侧乳房不对称。欧美国家多在重建手术的同时或二期手术时行对侧乳房缩小等手术，而在中国，对侧乳房手术处于刚刚起步阶段。通常情况下对侧乳房可以进行乳房缩小或下垂矫正、隆乳术、部分腺体切除等手术以维持与对侧乳房的对称【20】。三维表面成像和三维打印模型有助于在DIEP手术时简单便捷的重塑对称乳房【21】。此外，三维打印模型尚可运用于DIEP后的脂肪填充修整手术【22】。

　　4　前哨淋巴结活检术

　　腋窝淋巴结清扫术可造成高达20%的上肢淋巴水肿，以及上肢功能障碍等并发症。为了进一步提高患者术后生命质量，保腋窝手术提上日程，前哨淋巴结活检术即目的在此。前哨淋巴结指最早接受肿瘤淋巴引流从而最早发生肿瘤转移的淋巴结。临床实践中，符合前哨淋巴结活检手术适应证的患者，目前公认前哨淋巴结阴性则无需行腋窝淋巴结清扫术。经过20多年的施行，前哨淋巴结活检术已部分替代标准的腋窝淋巴结清扫术。一般前哨淋巴结活检阳性时才行腋淋巴结清扫或局部放疗。但前哨淋巴结活检阳性未必伴有非前哨淋巴结转移。研究人员进一步探索在前哨淋巴结活检阳性的病例中能否免除腋窝淋巴结清扫。Z011临床试验对此进行了有效的探索，该研究显示对于满足一定条件的前哨淋巴结活检阳性乳腺癌患者，亦可不进行常规腋窝淋巴清扫，并显著减少了术后并发症的发生。该成果迅速为美国临床肿瘤学会接受，并写入乳腺癌诊疗指南。

　　5　结语

　　肿瘤治疗的目的已经从传统的一味追求肿瘤的切除，转变为旨在恢复患者的个体完整性，在控制肿瘤的基础上最大限度提高生命质量【23】。除了传统的乳腺癌根治性手术和姑息性手术外，保乳手术、肿瘤整形保乳手术成为乳腺癌患者新的选择；对于有外观要求同时对保乳有顾虑的患者，各种形式的乳房重建术为其带来了新的希望。医学模式的转变，对生命质量的追求，已影响手术方式的选择，可以相信在未来必将更加深刻地触及乳腺癌的治疗，走向个体化治疗和精准治疗新时代。

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