指南共识 l 2022 l ADA糖尿病标准 l 14-1
儿童和青少年1型糖尿病
编译：陈康
儿童和青少年糖尿病的管理（内容）不能简单地来源于对成年糖尿病患者的常规诊治。儿童糖尿病的流行病学、病理生理学、发育考虑因素以及对治疗的反应通常与成人糖尿病不同。对于患有1型糖尿病、2型糖尿病和其他类型小儿糖尿病的儿童和青少年，推荐的诊治也有所不同。表14.1A提供儿科1型糖尿病和并发症和相关疾病筛查和治疗建议的概述。
表14.1A 小儿1型糖尿病并发症及
相关疾病筛查和治疗的推荐
1型糖尿病是青年人中最常见的糖尿病形式(4)，但数据也表明它可能占成人生活中诊断病例的很大比例(5)。医务人员必须考虑1型糖尿病儿童和青少年的诊治和管理的独特方面，例如(6,7)：
与身体生长和性成熟相关的胰岛素敏感性变化、
提供自我护理的能力、
儿童保育和学校环境中的监管、
幼儿对低血糖和高血糖的神经易感性
以及糖尿病酮症酸中毒的可能不良神经认知影响(DKA)。
关注与性成熟相关的家庭动态、发育阶段和生理差异对于制定和实施最佳糖尿病治疗计划至关重要(8)。
一个在儿科糖尿病管理方面接受过培训、且对1型糖尿病儿童和青少年及其家人的挑战敏感的多学科团队，应为该人群提供糖尿病特异性诊治。至关重要的是，糖尿病自我管理教育和支持、医学营养治疗和心理社会支持应在诊断时提供，并在诊断后定期以适合发育的形式提供，这种形式应建立在由对成长中的儿童和家庭的生物学、教育、营养、行为和情感需求有经验的医疗保健专业人员团队提供的先验知识基础上。糖尿病团队应考虑青少年的发展和心理社会需求，持续咨询青少年及其父母/看护人有关糖尿病管理的责任并提供建议。
儿童糖尿病的自我管理涉及青少年及其父母/成人看护人。无论医疗方案多么完善，只有当家庭和/或受影响的个人能够实施时，它才能有效。家庭参与是整个儿童期和青春期糖尿病优化管理的重要组成部分。由于父母/看护人对青少年的糖尿病自我管理至关重要，因此（此类）糖尿病护理需要一种将青少年及其父母/看护人置于诊治模式中心的方法。小儿糖尿病护理团队必须能够评估影响治疗计划实施的教育、行为、情感和社会心理因素，并且必须与青少年和家庭合作，克服障碍或酌情重新定义目标。糖尿病自我管理教育和支持需要定期重新评估，尤其是在青年人成长、发育并获得对更高独立自我护理技能的需求和渴望时。小儿糖尿病团队应与青少年及其父母/看护人合作，确保在此期间不会将自我管理的责任过早移交给青少年。此外，有必要评估负责护理和监管糖尿病儿童的日托护理人员、学校护士和学校工作人员的教育需求和技能，并为其提供培训(9–11)。
饮食管理应个体化:应考虑家庭习惯、食物偏好、宗教或文化需求、经济状况、日程安排、体力活动以及患者和家庭的算术、识字和自我管理能力。由注册营养师或营养师进行的访视应包括评估食物偏好随时间的变化、食物获取、生长发育、体重状况、心血管风险和进食障碍的可能性。饮食依从性与1型糖尿病青年患者更好的血糖控制有关(12)。
体育活动和锻炼对1型糖尿病儿童的代谢和心理健康有积极影响(13)。虽然它会影响胰岛素敏感性、身体素质、力量训练、体重管理、社会互动、情绪、自尊建立以及成人健康习惯的养成，但也有可能导致低血糖和高血糖。
降低低血糖风险和尽量减少与运动相关的高血糖的策略见下文。有关详细讨论，请参阅最近发布的评论和指南(14–16)。
总体而言，建议青少年每天参加60 min的中度(如快走、跳舞)至剧烈(如跑步、跳绳)强度的有氧活动，包括阻力和柔韧性训练(17)。应针对可能限制参加运动项目的合并症或糖尿病并发症对患者进行医学评估，虽然这种情况在儿科人群中并不常见。高血糖可在体育活动之前、期间和之后发生，确保血糖水平升高并非胰岛素缺乏引起很重要，因胰岛素缺乏伴运动会导致高血糖恶化和酮症风险。如果出现明显的高血糖症(葡萄糖≥350 mg/dL [19.4 mmol/L])、中-重度尿酮和/或β-羟基丁酸酯(B-OHB) >1.5 mmol/L，则应推迟剧烈活动。当B-OHB水平≥0.6 mmol/L时，可能需要小心(12,14)。
与身体活动相关的低血糖的预防和治疗包括减少运动前正餐/零食的膳食胰岛素和/或增加食物摄入。使用胰岛素泵的患者可将基础率降低∞10–50%或更多，或在运动期间暂停1–2h(18)。运动后将基础率或长效胰岛素剂量降低∞20%可减少延迟运动诱发的低血糖症(19)。可获得的速效碳水化合物和在运动前、运动中和运动后进行的频繁血糖监测(包括或不包括连续血糖监测/CGM)，使运动的安全性最大化。
体力活动和运动前的血糖目标应为126-180mg/dL(7.0-10.0mmol/L)，但应根据活动类型、强度和持续时间进行个体化(14,20)。根据体力活动的持续时间和强度，考虑在运动期间和/或之后增加碳水化合物摄入，以防止低血糖。对于低至中等强度的有氧活动(30-60min)，如果青少年正处于空腹，10-15g碳水化合物可预防低血糖症(21)。注射胰岛素大剂量(相对高胰岛素血症)后，考虑每小时运动给予0.5–1.0g碳水化合物/kg(30–60g)，这与无1型糖尿病运动员优化表现所需的碳水化合物相似(22–24)。
此外，肥胖在1型糖尿病儿童和青少年中与在没有糖尿病的儿童和青少年中一样常见。它与心血管风险因素的高发生率有关，并且对美国的种族/少数族裔产生了不成比例的影响(25–29)。因此，糖尿病诊治人员应监测体重状况，鼓励健康饮食、运动和健康体重，以此作为儿科1型糖尿病照护的关键组成部分。
由于儿童每日的大部分时间时在学校和/或日托，因此，培训学校或日托人员根据儿童的个体化糖尿病医疗管理计划提供诊治，对于优化糖尿病管理和安全获得所有学校或日托照护机会至关重要(10,11,30)。此外，联邦和州法律要求学校、日间护理机构和其他实体提供所需的糖尿病护理，以使儿童能够安全地进入学校或日间护理环境。请参阅ADA关于“学校环境中的糖尿病照护”的立场声明(10)和“在儿童看护环境中看护患有糖尿病幼儿”(11)和ADA的“学校安全”网站(www.diabetes.org/resources/know-your-rights/safe-at-school-state-laws)了解更多详情。
在儿童期、青春期和成年初期，会发生快速、动态的认知、发育和情感变化。儿童期和青春期的糖尿病管理给青少年和家庭带来沉重负担，需要在常规糖尿病访视期间持续评估：
患者和父母/看护人的心理社会状态、
健康的社会决定因素
糖尿病困扰（distress）(31–39)。
重要的是要考虑(40)：
糖尿病对生活质量的影响
与糖尿病困扰相关的精神健康问题的发生和进展、
对低血糖症(和高血糖症)的恐惧、
焦虑症状、
饮食行为紊乱和进食障碍
抑郁症状。
考虑评估青少年的糖尿病困扰，一般从7或8岁开始(41)。考虑使用可用的筛查工具对抑郁症和进食障碍行为进行筛查(31,42)。抑郁症、焦虑症、饮食紊乱和学习障碍的早期发现有助于提供有效的治疗方案，并有助于将对糖尿病管理和疾病结局的不利影响降至最低(36,41)。有经验证的工具，如糖尿病中的问题领域-青少年(Problem Areas inDiabetes-Teen，PAID-T)和源版本(the parent versionPAID-T，P-payd-T)(37)，可用于评估12岁开始的青少年及其父母/看护人的糖尿病特异性困扰（distress）。此外，糖尿病管理的复杂性要求父母持续参与整个儿童期的照护，在成长中的儿童/青少年和父母之间进行适合发育（阶段）的家庭团队合作，以维持依从性并防止血糖控制恶化(43,44)。由于糖尿病特异性家庭冲突与依从性和血糖控制较差有关，因此宜在访视期间询问此类冲突，并帮助协商解决计划或转诊至适当的精神健康专家(45)。对社会适应(同伴关系)和学校表现的监测可以促进福祉和学业成就(46)。血糖控制欠佳是导致在校表现不佳和旷课增加的风险因素(47)。
关于采用方案组成部分和自我管理行为时与年轻患者共同决策，可改善糖尿病自我效能、依从性和代谢结局(26,48)。尽管认知能力各不相同，但通常采用的伦理立场是“成熟的次要规则（matureminor rule）”，据此，12岁或13岁后看似“成熟”的儿童，有权同意或不同意接受一般医疗治疗，除非拒绝会严重危害健康(49)。
从青春期开始或诊断出糖尿病时起，所有有生育潜力的青春期女性都应接受有关与代谢控制不良相关的畸形风险的教育，并使用有效避孕方法预防计划外妊娠。孕前咨询使用适合发育（阶段）的教育工具，使少女能够做出明智的决定(50)。可通过ADA免费获得为青少年定制的孕前咨询资源(51)。有关更多详细信息，请参阅ADA立场声明“糖尿病患者的心理社会护理”(41)。
1型糖尿病青少年发生饮食行为紊乱和临床饮食紊乱的风险增加，对糖尿病结局和总体健康产生严重的短期和长期负面影响。认识到胰岛素缺失这种独特而危险的进食障碍行为对于1型糖尿病患者的体重控制非常重要(52),使用糖尿病饮食问题调查-修订版(theDiabetes Eating Problems Survey-Revised，DEPS-R)等工具可进行早期诊断和干预(42,53–55)。
儿科多学科团队中（应）有一名精神健康专业人员，这突显关注糖尿病心理社会问题的重要性。这些心理社会因素与自我管理困难、血糖控制欠佳、生活质量下降以及急性和慢性糖尿病并发症发生率较高显著相关。
当前的糖尿病管理标准反映了尽可能安全地降低高血糖的需要。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)表明(未纳入< 13岁儿童)，青少年比成人更难实现血糖水平接近正常化。然而，基础+大剂量方案、胰岛素泵、频繁血糖监测、自动胰岛素输送系统、目标设定和改进患者教育的使用增加，与更多儿童和青少年达到ADA推荐的血糖目标有关(56–59)，特别是在父母/看护人和糖尿病儿童共同参与执行所需的糖尿病相关任务的家庭的患者中。
青春期和成年早期的低A1C与微血管和大血管并发症的风险和发生率较低有关(60–64)，并已证明代谢记忆的作用(65–68)。
此外，1型糖尿病可能与儿童期和青春期对认知的不良影响有关(6,69–71)，与儿童高血糖症相关的神经认知成像差异提供了实现血糖目标的另一动机(6)。DKA已被证明会对大脑发育和功能造成不良影响。其他因素(72–75)导致对脑发育和功能的不利影响包括年轻、在< 6岁时严重低血糖和慢性高血糖(76,77)。然而，诸如快速和长效胰岛素类似物的新治疗形式的周到使用、技术进步(例如CGM、传感器增强泵治疗和自动胰岛素输送系统)和强化自我管理教育，现在使得在降低严重低血糖的发生率的同时实现血糖控制更为可行(78–90)。
在选择个体化血糖目标时，应在实现较低A1C值的长期健康获益与低血糖风险和青少年强化治疗的负担增加之间取得平衡(91)。使用较新设备和较新胰岛素的近期数据表明，A1C降低时发生低血糖的风险比以前要低(79,92–100)。一些数据表明，可能存在较低A1C与更多低血糖症相关联的阈值(101,102);然而，置信区间很大，表明可变性很大。此外，设定较低的A1C目标可能有助于实现较低的A1C水平(103,104)。在1型糖尿病的“蜜月期”可能会降低目标。应特别考虑通常无法识别、表达和/或控制低血糖症的幼儿(年龄< 6岁)的低血糖风险。然而，登记数据表明，在儿童(包括< 6岁的儿童)中可以实现A1C目标，而不会增加严重低血糖的风险(92,103)。最近的数据表明，在青少年和年轻成人中，使用实时CGM可降低A1C并增加了范围内时间，在< 8岁的儿童中，与低血糖风险较低相关(105,106)。请参阅第6部分“血糖目标”(https://doi.org/10.2337/dc22-S006)，了解更多有关血糖评估的信息。
血糖监测频率和血糖控制之间存在很强的关系(80–87,107,108)。应通过每天多次血糖监测或CGM2所有1型糖尿病儿童和青少年的血糖水平。在美国，实时CGM经批准可用于2岁及以上儿童的独立使用（non-adjunctive use），间歇性扫描CGM经批准可用于4岁及以上儿童的独立使用（非辅助使用，non-adjunctiveuse）。从CGM得出的指标包括目标范围内、低于目标范围和高于目标范围的时间百分比(109)。尽管研究表明范围内时间和A1C之间的相关关系(110,111)，但儿童的理想目标时间范围应该是多少仍不确定，需要进一步研究。请参阅第7部分“糖尿病技术”(https://doi.org/10.2337/dc22-S007)，了解更多有关血糖仪、CGM和胰岛素泵的使用信息。有关胰岛素注射技术的更多信息，请参见第9部分“血糖治疗的药理学方法”(https://doi.org/10.2337/dc22-S009)。
目标应个体化，根据效益-风险评估，较低的目标可能是合理的。
对于经常发生低血糖或低血糖意识不清的儿童，应修改血糖目标。
当餐前血糖值与A1C水平之间存在差异时，应检测餐后血糖值，并评估基础-大剂量或泵方案患者的餐前胰岛素剂量。
由于1型糖尿病中其他自身免疫性疾病的发生频率增加，应考虑甲状腺功能障碍和乳糜泻（celiacdisease）的筛查(112–116)。推荐对无症状个体进行定期筛查，但最佳筛查频率尚不清楚。
其他自身免疫性疾病虽然远不如甲状腺功能障碍和乳糜泻常见，但如Addison氏病(原发性肾上腺功能不全)、自身免疫性肝炎、自身免疫性胃炎、皮肌炎和重症肌无力，在1型糖尿病人群中比在一般儿童人群中更常见，应根据临床指征进行评估和监测。此外，应通过研究(如TrialNet)和临床前1型糖尿病(1期和2期)早期诊断国家计划向患者亲属提供胰岛自身抗体检测。
自身免疫性甲状腺疾病是与糖尿病相关的最常见自身免疫性疾病，发生于17-30%的1型糖尿病患者(113,117,118)。在诊断时，约25%的1型糖尿病患儿有甲状腺自身抗体(119)，其存在可预测甲状腺功能障碍-最常见的为甲状腺功能减退，但甲状腺功能亢进发生于约0.5%的1型糖尿病患者(120,121)。对于甲状腺自身抗体，瑞典的一项研究表明，在多变量分析中，抗甲状腺过氧化物酶抗体比抗甲状腺球蛋白抗体更具预测性(122)。由于既往高血糖症、酮症或酮症酸中毒、体重减轻等的影响，如果在诊断时进行甲状腺功能检查，可能会产生误导(正常甲状腺病态综合征/ euthyroid sicksyndrome)。因此，如果在诊断时进行检查且有轻微异常，应在代谢稳定并达到血糖目标一段时间后立即重复甲状腺功能检测。亚临床甲状腺功能减退可能与症状性低血糖的风险增加(123)和线性增长率降低有关。甲状腺功能亢进会改变葡萄糖代谢，通常会导致血糖控制恶化。
乳糜泻是一种免疫介导的疾病，在1型糖尿病患者中发生频率增加(1.6–16.4%的个体，而普通人群为0.3–1%)(112,115,116,124–128)。乳糜泻与骨质疏松症、缺铁、生长衰竭以及视网膜病变和蛋白尿风险增加的关联性(129–132)，这进一步证明1型糖尿病患者筛查乳糜泻的合理性。
乳糜泻筛查包括：
检测IgA和组织转谷氨酰胺酶(tTG)IgA抗体的血清水平，
或在IgA缺乏的情况下，筛查可包括检测tTG IgG抗体或脱酰胺醇溶蛋白肽IgG抗体。
由于大多数乳糜泻病例是在1型糖尿病诊断后的前5年内诊断出的，因此应在诊断时考虑筛查，并在2年后5年重复进行(126)或如果临床症状提示，例如生长不良或低血糖症增加(127,129)。
尽管在糖尿病诊断后10年以上也可能诊断出乳糜泻，但5年后的数据不足以确定最佳筛查频率。对于有乳糜泻症状的患者，应考虑在其他时间检测tTG抗体(126)。监测症状应包括评估线性生长和体重增加(127,129)。推荐对抗体阳性儿童进行小肠活检以确认诊断(133)。欧洲儿童乳糜泻筛查指南(非1型糖尿病儿童特异性指南)建议，在进行进一步检测(在单独血样上验证肌内膜/endomysial抗体阳性)的情况下，对于抗体滴度高(即大于正常上限的10倍)的有症状儿童，可能不需要活检。这种方法是否适用于高危人群中的无症状儿童仍是一个悬而未决的问题，但有相关证据正在出现(134)。对于未经小肠活检确诊的患者，检查是否存在乳糜泻相关的HLA类型也是明智的。在有症状的1型糖尿病伴确诊的乳糜泻患儿中，无谷蛋白（gluten-free）饮食可减少低血糖的症状和发生率(135)。与1型糖尿病和乳糜泻相关的挑战性饮食限制给个人带来了巨大负担。因此，（为避免误诊）推荐在确定乳糜泻诊断和认可显著的饮食改变之前，进行活检以确认乳糜泻诊断，尤其是对无症状儿童而言(136)。无谷蛋白饮食对活检证实抗体阳性的无症状成人有益(137)。
应在年轻人坐下并放松的情况下，使用适当尺寸的袖带进行血压检测。至少应在单独的三天内确认血压升高，并考虑动态血压监测。评估应按照临床指征进行(138,139)。通常从使用ACE抑制剂开始治疗，但如果对ACE抑制剂不耐受(例如，由于咳嗽)，则可使用血管紧张素受体阻滞剂(140)。
基于人群的研究估计，14–45%的1型糖尿病儿童有两种或两种以上的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险因素(141–143)，并且心血管疾病(CVD)的患病率危险因素随着年龄的增加(143)以及在少数族裔种/族群体中增加(25)，女孩的风险负担高于男孩(142)。
就未来的癌症和CVD风险而言，吸烟的不良健康影响已得到广泛认可。尽管如此，糖尿病青年的吸烟率显著高于非糖尿病青年(159,160)。在糖尿病青少年中，避免其他CVD风险因素很重要。吸烟会增加蛋白尿发生风险；因此，避免吸烟对于防止微血管和大血管并发症(147,161)均很重要。劝阻吸烟，包括电子烟(162,163)，是糖尿病常规照护的重要组成部分。根据CDC最近提供的与电子烟使用相关的死亡证据(164,165)，不应建议任何个人使用电子香烟，无论是作为停止吸烟的一种方式还是作为消遣性药物（recreationaldrug）。对于年龄较小的儿童，由于二手烟的不良影响，评估其在家中暴露于香烟烟雾中的情况以及劝阻青少年不要吸烟是很重要的。
来自T1D Exchange诊所登记的7549名< 20岁参与者的数据强调了良好的血糖和血压控制以降低糖尿病肾病风险的重要性，尤其是随着糖尿病病程的增加。这些数据也强调常规筛查对于确保蛋白尿的早期诊断和及时治疗的重要性(166)。肾小球滤过率(GFR)估计值，使用根据血清肌酸酐、身高、年龄和性别得出的GFR估计公式计算(167)，应在基线时考虑，并根据临床状态、年龄、糖尿病持续时间和治疗方法按指征重复进行。由于在GFR >60 mL/min/1.73 m2时估计的GFR不准确，因此需要改进方法以筛查早期GFR损失(167,168)。在青少年1型糖尿病患者中进行的AdDIT研究证明了ACE抑制剂治疗的安全性，但在整个研究过程中，该治疗未改变白蛋白与肌酐的比值(139)。
视网膜病变(如同蛋白尿)最常见于青春期开始后和糖尿病持续5-10年后(169)。目前公认，12岁前出现威胁视力的视网膜病变的风险较低(170,171)。一份基于DCCT青少年队列随访的2019年文献支持比以前所建议的更低的眼科检查频率，特别是在A1C更接近目标范围的青少年中(172,173)。转诊应转至在糖尿病视网膜病变方面具有专业知识且在向儿童患者及其家庭提供预防、早期发现和干预重要性咨询方面有经验的眼科诊治专业人员。
糖尿病神经病变很少发生于青春期前的儿童，或很少发生于糖尿病仅患病1-2年者(169)，但数据现实1，734名1型糖尿病青年的远端周围神经病变患病率为7%，且与CVD危险因素的存在有关(174,175)。应每年进行一次全面的足部检查，包括视诊、足背和胫骨后搏动触诊以及本体感觉、振动和单丝感觉的检测，并评估神经病性疼痛的症状(175)。每次访视时均可进行足部检查，以教育青少年足部护理的重要性(参见第12部分“视网膜病、神经病和足部护理”)https://doi.org/10.2337/dc22-S012)。
内分泌代谢病疾病 @CK医学
内分泌代谢病知识架构 @CK医学
内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学
CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？
联系客服
