但如果更客观的评价，实际上和两年前讨论二甲双胍和SGLT2i等的一线地位是一样的。随着社会的进步和医疗资源的逐渐丰富，130/80mmHg的切点应该最终会被接纳，但不应是现在。
支持这一观点的依据以前我在查房的时候也表达过。从治疗获益和风险的平衡来讲，对于大血管疾病而言，降压降脂更容易，而降血糖较难。也就是说，严格降糖带来的获益远远不如严格降压或者严格降脂，而严格降糖带来的风险（最重要的是低血糖）又比严格降脂、降压多得多；当然这是从心脑血管疾病（最重要的硬终点）的角度出发。
这种利益风险平衡也体现在近年来血糖目标在逐渐宽松，而血压、血脂目标在逐渐趋于严格。降糖药物的安全性被提到非常重要的位置，目前有限选择的降糖药物需要有足够的安全性。
如果去除降压带来的风险（很低），实际上更低的通用血压目标值可能会在数年内讨论（比如120/80mmHg甚至更低）；而更低的血脂值已经在新药频出的今天，逐渐被认识和接纳（风险可能更低）。
国内降低血压目标值的另一个优势就是“比糖豆还便宜的降压药”；这代表降压成本（医保）可能远远低于其他国家，这肯定是降低血压目标的支持因素。
在不改变当前血压诊断切点140mmHg/90mmHg的前提下，可建议符合高血压标准的多数人群的血压目标应设定为＜130/80mmHg。而对于130-140/80-90mmHg的人群也积极宣传生活方式干预，甚至可以在过内起始这一人群的对照研究，以支持未来血压标准的改变。
本文是美国JAMA杂志最新的高血压治疗综述，需要认清以上背景和国情之间的差异；客观认知；仅供医务人员参考，建议查阅原文。
高血压治疗综述
编译：陈康
摘要
重点
高血压定义为持续性收缩压(SBP)至少130 mm Hg或舒张压(DBP)至少80 mm Hg，影响美国约1.16亿成年人，全球超过10亿成年人。高血压与心血管疾病(CVD)事件(冠心病、心力衰竭和中风)和死亡的风险增加有关。
观察结果
高血压的一线治疗是生活方式的改变，包括减重、低钠高钾摄入的健康饮食模式、体育活动以及适度饮酒或戒酒。各种生活方式成分的降血压作用具有部分相加性，可增强药物治疗的疗效。开始降压药物治疗的决定应基于血压水平和高动脉粥样硬化CVD风险的存在。高血压一线药物治疗包括噻嗪类或噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪或氯噻酮)、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(如依那普利或坎地沙坦)和钙通道阻滞剂(如氨氯地平)，应根据诊室和家庭SBP/DBP水平调整，以使大多数人达到SBP/DBP目标(< 65岁的成人< 130/80 mm Hg，65岁以上的成人SBP <130 mm Hg)。随机临床试验已确定了降低BP以降低CVD发病率和死亡率风险的疗效。SBP值降低10 mm Hg可将CVD事件的风险降低约20%-30%。尽管控制血压有好处，但只有44%的美国成年高血压患者将其SBP/DBP控制在140/90 mm Hg以下。
结论和相关性高血压影响美国约1.16亿成年人，全球超过10亿成年人，是CVD并发症和死亡率的主要原因。高血压的一线治疗是改变生活方式，包括减重、减少饮食中的钠和钾的补充、健康的饮食模式、体育活动和限量饮酒。当需要药物治疗时，一线治疗药物为噻嗪类或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
介绍
高血压是心血管疾病发病率和死亡率的主要危险因素，2017年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南将高血压定义为收缩压(SBP)至少130 mm Hg或舒张压(DBP)至少80 mm Hg，或报告降压药物治疗【Circulation. 2022; 145(8): e153-e639；2017 ACC/AHA/AAPA/ABC /ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC/NMA /PCNA guideline】。美国成年人的高血压患病率约为44%-49%【NCHS Data Brief. 2020;(364):1-8；Int J Cardiol Hypertens. 2020;6: 100044】。根据对533 306名成年人进行的高血压患病率调查的自报数据：
估计消除女性高血压将使人群死亡率降低约7.3%，而消除高脂血症降低0.1%，消除糖尿病降低4.1%，消除吸烟降低4.4%，消除肥胖降低1.7%。消除男性高血压可使人群死亡率降低约3.8%，相比之下，消除高脂血症降低2.0%，消除糖尿病降低1.7%，消除吸烟降低5.1%，消除肥胖降低2.6%【Ann Intern Med. 2015;163(4):245-253】。
尽管高血压的风险和降压治疗的获益已得到公认【Lancet. 2016;387(10022):957-967；JAMA Cardiol. 2017;2(7): 775-781】，但对包括18 262名美国成年人的全国健康和营养检查调查(NHANES)数据的分析表明，SBP/DBP控制在140/90 mm Hg以下的普通成年高血压患者(报告中定义为SBP ≥140 mm Hg、DBP ≥90 mm Hg或正在服用降压药物)的年龄调整百分比在2007-2008年为48.5%，2013-2014年为53.8%，2017-2018年为43.7%【JAMA. 2020;324(12):1190-1200】。本文总结目前有关高血压治疗的证据，强调了2017年ACC/AHA高血压指南的推荐。
方法
在PubMed数据库中搜索了自2018年1月至2022年9月发布2017 ACC/AHA BP指南以来发表的英文研究。手动搜索所选文章的参考文献以查找其他相关研究。重点是随机临床试验、系统综述和荟萃分析、临床实践指南、科学陈述以及与一般医疗实践相关的文章。在确定的457份报告中，纳入了45份，包括18项随机试验、15项荟萃分析、2项纵向观察研究、6项横断面研究和4项科学陈述。
高血压的非药物治疗
已确立的预防和治疗高血压的非药物干预措施有:减重、减少饮食中的钠、增加钾的摄入量、食用有益于心脏健康的饮食、从事体育活动以及减少饮酒(表1)。尽管很难实现和维持，但行为改变是可行的，尤其是在有动机/意愿的患者中，由经过培训的专业人员在临床医生的强化下进行咨询。这些干预措施中的每一项均可使高血压的成人的平均SBP值降低约5 mm Hg，使未高血压的成人降低约2-3 mm Hg【2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ ACPM/AGS /APhA/ASH/ ASPC/NMA /PCNA guideline】。当生活方式干预措施相结合时，初始血压较高的个体可能出现较大的血压降低【Circulation. 2021;144(23):e472-e487；JAMA. 1998;279(11):839-846；N Engl J Med. 2001;344】。非药物干预也可通过药物制剂增强BP降低，包括在难治性高血压患者中也是如此。合理的方法是根据最不理想的生活方式因素和患者接受干预的意愿，实施最有可能成功的干预。
减重最好通过减少卡路里和体育活动相结合来实现【Hypertension. 2021;78(5):e38-e50】。理想的方法是循序渐进，持续减重，每周减重目标为1至2 kg。每减少一公斤体重，SBP值预计将减少约1 mmHg【Hypertension. 2003;42(5):878-884】。在符合适当标准(体重指数> 35[以千克计算的体重除以米平方计算的身高])的肥胖伴高血压患者以及控制不佳的高血压患者中，减重手术可显著减轻体重并显著改善BP【JAMA. 2020;324(9): 879-887】。
膳食钠和钾摄入量
钠摄入量的任何减少都是有帮助的，因为钠与BP减少之间的关联近似呈线性，1000mg钠减少导致SBP降低约3 mm Hg【Circulation. 2021;143(16): 1542-1567.；JAMA. 1998;279(11):839-846；JAMA. 1992;267(9):1213-1220；Arch Intern Med. 1997;157(6):657-667】。作为最佳目标，临床医生可建议钠摄入量低于1500 mg/d。2与降低膳食钠摄入量相关的饮食模式包括食用新鲜而非加工食品，减少食物分量，避免食用钠含量特别高的食物，阅读包装和制备食品的食品标签，选择钠含量低的调味品和调味料，尝试通过使用草类/herbs、香料/spices或富含钾的盐替代品来替代钠【N Engl J Med. 2021;385(12):1067-1077】。
随机临床试验表明，补充钾能显著降低血压【JAMA.1997; 277(20):1624-1632.】。证明有益的大多数临床试验增加了约60 mmol/d。然而，首选增加高钾食物(如水果和蔬菜)，因为这种变化会带来额外的健康获益。在初始BP较高的人群、黑人以及钠摄入量超过2500 mg/d的人群中，补充钾对BP的影响更大。在中国农村进行的一项临床试验将有卒中史或年龄在60岁及以上且在分组(村庄)中血压高的受试者,随机分配到盐替代品(75%氯化钠和25%氯化钾)或持续常规盐深入组中，在这些被随机分配到盐替代品的受试者中，报告卒中发生率(每1000人-年29例 vs 34例事件)、主要心血管事件(每1000人-年49例 vs 56例事件)和任何原因死亡(每1000人-年39例 vs. 45例事件)显著降低【N Engl J Med. 2021;385(12):1067-1077】。在盐替代组和常规盐组中，归因于高钾血症的严重不良事件发生率没有显著差异(每1000人-年3 vs. 3事件)。然而，本研究的结果可能并不完全适用于美国，在美国，加工食品中消耗的钠比例高于烹饪或进食过程中添加的盐。
整体饮食模式(Whole Dietary Patterns)
水果和蔬菜含量高的饮食中(n = 154)；
DASH饮食:水果、蔬菜和低脂乳制品含量高，饱和脂肪、总脂肪和胆固醇含量低(n = 151)；
这些饮食是在研究厨房里准备的，参与者被要求不要吃其他食物。在坚持指定饮食8周后，与对照组相比，水果和蔬菜饮食组的SBP/DBP变化为-2.7/1.9 mmHg，DASH饮食组为-5.5/3.0 mmHg。在高血压亚组中，DASH组与对照组相比，SBP/DBP变化为-7.3/-2.9 mmHg。
身体活动
大多数证明体育活动具有降低血压作用的临床试验都采用了有氧运动，如快走、游泳、跳舞或体育锻炼。然而，握力或瑜伽等动态阻力锻炼也是有益的【Med Sci Sports Exerc. 2019;51(6):1314-1323】。中高强度运动，如跑步，低强度有氧运动，如步行，可以降低血压【Br J Sports Med. 2016;50(6):356-361】。根据临床试验证据，每周至少3次40至60分钟的运动时间可能是降低血压的最佳时间。
饮酒
流行病学研究反复记录了饮酒与BP水平以及高血压发病率之间的进行性、直接、定量、剂量反应关系【Alcohol. 2007;41(6):399-402】。继续少量饮酒是合理的(男性每天≤2杯，女性≤1杯)，但不应鼓励饮酒，因为有发生事故、受伤和肝病的风险，并有可能产生酒精依赖【Hypertension. 2018;71(6):e13-e115】。
成人高血压管理中心血管疾病风险的角色
在前瞻性观察性研究中，平均SBP在90-180 mm Hg的SBP范围内，与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险直接相关【Lancet. 2002;360(9349):1903-1913；Lancet. 2014;383(9932):1899-1911；JAMA Cardiol. 2020;5(9):1011-1018】。然而，在任何BP水平下，ASCVD的风险差别可达30倍，这取决于是否存在其他CVD风险因素【J Am Coll Cardiol.2017;69 (19):2446-2456】。例如，在平均SBP值为130 mm Hg时，ASCVD的10年预测风险在1.1%-38.4%之间。在几项类似的降压药物治疗试验的荟萃分析中，观察到基线时CVD风险水平不同(5年CVD风险从< 11%到> 21%)的成人CVD相对风险（在药物治疗后）合理地持续降低(风险比为0.82至0.85)【Lancet. 2014;384(9943):591-598】。然而，与基线CVD风险水平较低的个体相比，基线CVD风险水平较高的个体中CVD风险的相应绝对减少量更大(5年间每1000人的CVD事件减少38起，vs. 14起)。观察数据的荟萃分析和模型研究显示，在基线SBP，从低于120 mm Hg到至少170 mm Hg，降压药物与心血管风险改善相关【Lancet. 2019;394(10199):663-671】。这导致一些研究人员建议仅根据ASCVD的高风险对成人进行治疗【Lancet. 2021;397(10285):1625-1636；BMJ. 2008;337:a1371】，而不是治疗个别的CVD风险因素，例如高血压【J Clin Hypertens(Greenwich). 2020;22(2):132-134】，或使用诸如钠摄入减少或戒烟的人群范围策略【BMJ. 2008;337:a1395】。ACC/AHA和大多数其他BP指南建议将ASCVD风险和处理前BP水平相结合作为治疗决策的依据。
正常BP (SBP <120 mm Hg，DBP <80 mm Hg)、
BP升高(SBP 120-129 mm Hg，DBP <80 mm Hg)、
1期高血压(SBP 130-139 mm Hg或DBP 80-89 mm Hg)
对于1期高血压，ACC/AHA BP指南建议使用汇总队列方程计算器估算年龄在40-79岁之间且未发生CVD事件的成人的10年ASCVD风险，该计算器已在美国黑人和白人成人中得到验证。这个计算器可以在网站上找到【American College of Cardiology. ASCVD risk estimator plus】，并且可以作为移动电话应用程序下载或嵌入临床信息系统软件中。对于降压药物治疗决策，在无临床CVD史的成人中，CVD事件史或计算出的10年ASCVD风险至少为10%反映了较高的ASCVD风险，是对1期高血压成人处方降压药物治疗的指征【2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ ASH/ASPC/ NMA/PCNA guideline】。由于了解到临床医生并不总能正式评估ASCVD风险，因此ACC/AHA BP指南撰写委员会接受将65岁及以上的老年人、糖尿病和慢性肾病作为ASCVD高风险的替代指标，这一方法已在NHANES分析中得到验证【J Hypertens. 2022;40(1):94-101】。
高血压的药物治疗
表2为主要的随机临床试验。随机临床试验已证实，在成年高血压患者中，通过降压药物治疗可降低CVD事件和死亡的风险【Lancet. 2016;387(10022):957-967.；JAMA Cardiol. 2017;2(7): 775-781.】。将SBP值降低10、20或30 mm Hg，以实现120-124 mm Hg的治疗目标，与CVD事件发生率分别降低29%、42%和54%相关。对于2期高血压的成人，建议采用生活方式改变联合降压药物治疗，使用2种来自不同药理类别的补充药物【2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ ACPM/AGS/ APhA/ASH/ ASPC/NMA/ PCNA guideline】。无论是否有CVD病史，都应对这些患者进行治疗，且2种降压药物应使用联合复方制剂(如有)。对于1期高血压、有CVD病史或CVD风险增加的患者，建议采用生活方式改变和单一药物药物治疗相结合的方法。
缩写:BP，血压；CKD，慢性肾脏疾病；CVD，心血管疾病；DBP，舒张期血压；NA，不适用；RCT，随机临床试验；SBP，收缩压。
65岁以下成人降压治疗期间的SBP/DBP目标值小于130/80 mm Hg。由于担心治疗的不良后果，如体位性低血压、跌倒、电解质异常、急性肾损伤和重要器官(包括心脏和大脑)灌注不足，对老年高血压患者进行强化BP控制一直存在争议。然而，在SPRINT随机试验中，75岁及以上血压低于140 mm Hg的成年人，即使是身体虚弱或步态缓慢的人，也可在SBP目标值低于120 mm Hg的治疗中获益显著【JAMA. 2016;315(24):2673-2682】。
对8511名年龄在60-80岁之间的患者进行的STEP随机临床试验表明，与SBP目标值130至＜150 mm Hg的治疗相比，SBP目标值110至＜130 mm Hg的强化降压治疗减少了CVD事件(中风、急性冠状动脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤或心血管原因导致的死亡)【N Engl J Med. 2021;385(14):1268-1279】。治疗1年后，强化治疗组的平均SBP为127.5 mm Hg，标准治疗组为135.3 mm Hg。在3.34年的中位随访期内，3.5%的强化治疗组和4.6%的标准治疗组发生了主要结局事件(强化治疗与标准治疗的危险比，0.74；95% CI，0.60-0.92；P < .007)。由于治疗获益，本试验提前停止。低血压(定义为SBP小于110 mm Hg或DBP小于50 mm Hg)在强化治疗组中高于标准治疗组(3.4% vs. 2.6%)，但头晕、晕厥或骨折的发生率无显著差异。在肾小球滤过率估计值下降30%或以上或下降50%或以上或肾小球滤过率意外估计值低于30 mL/min/1.73 m2的人数方面，两个治疗组之间没有差异。
在SPRINT临床试验中，干预组和对照组之间直立性低血压(5.7% vs. 5.0%)、电解质异常(2.7%vs. 3.7%)、伤害性跌倒(6.6% vs. 7.5%)或急性肾损伤(2.5% vs. 4.3%)的发生率无显著差异【Hypertension. 2020;75(3)：660-667.；Ann Intern Med. 2021;174(1):58-68】。这些结果与2017年ACC/AHA BP指南推荐的65岁及以上非机构化非住院社区居住成人的SBP治疗目标(小于130 mm Hg)一致。然而，调整至较低的BP目标需要仔细监测并使用正确执行的门诊或门诊BP测量值，以避免基于不准确、升高的值做出临床决策。
尽管没有关于青年高血压患者(18-40岁)的随机临床试验数据，但最近的观察性研究表明，在青年高血压患者(包括10年ASCVD风险低的患者)中，高血压与亚临床CVD发生率较高相关【JAMA. 2018;320(17):1774-1782；Circulation. 2020;141(22):1778-1786】。对于1期高血压、无CVD史且10年ASCVD风险低于10%的成人，建议进行为期6个月的强化生活方式改变试验。如果约6个月后血压仍未低于130/80 mm Hg(首次尝试的总成功率为27%)【JAMA. 1998;279(11):839-846】，临床医生应考虑使用单一一线抗高血压药(如利尿剂、钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素系统抑制剂)进行药物治疗【Hypertension. 2021;77(6):e58-e67】。对于伴有早发性CVD家族史、妊娠期高血压个人史或早产(在预产期之前出生)史的患者，应考虑提前开始药物治疗。
高血压一线药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(表3)，或可用的2-药物组合【Hypertension. 2018;71(6):e13-e115；Br J Clin Pharmacol. 2013;75(1):79-92】。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂不应同时给药(表3)。除非患者有缺血性心脏病或心力衰竭病史，否则通常不建议将β-阻断剂作为一线药物，因为与前面提到的一线药物相比，β-阻断剂对卒中预防的获益降低。
BP治疗目标
个体的最佳BP目标是在降低BP以预防CVD事件的获益与该BP水平的不良作用风险之间取得平衡【Hypertension. 2018;71(6):e13-e115；Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104】。支持大多数成年人低于130 mm Hg的SBP目标的证据来自SPRINT和STEP临床试验，以及多项系统综述和荟萃分析【N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116；N Engl J Med. 2021;384(20):1921-1930；Hypertens Res. 2019;42(4):483-；JAMA Neurol. 2019;76(11):1309-1318；Hypertension. 2020;76(6):1717-1724；Hypertension. 2020;76(5):1384-1390】。尽管据我们所知，最近的试验并未将重点放在DBP上，但小于或等于80 mm Hg的值是一个合理的目标，建议将其作为65岁以下成人的目标。因此，除65岁及以上的成年人外，高血压成年人的新最佳BP目标为小于130/80 mm Hg，此时SBP目标为小于130 mm Hg，不考虑DBP。
对于糖尿病和高血压的成人，临床实践指南支持低于130 mm Hg的SBP目标【Hypertension. 2018;71(6):e13-e115；Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104；Diabetes Care. 2017;40(9):1273-1284；Diabetes Care. 2021;44(9)(suppl 1):S125-S150】。对于未接受透析的慢性肾病成人(伴或不伴糖尿病)，最新的《肾病:改善全球结局/KDIGO》指南建议SBP目标为耐受时小于120 mm Hg【Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.】，但其他指南建议低于130 mmHg【Hypertension. 2018;71(6):e13-e115；Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104】。其他合并症(如中风、缺血性心脏病、外周动脉疾病、心力衰竭)患者的血压目标为低于130/80 mm Hg【Hypertension. 2018;71(6):e13-e115】。
BP监测和剂量调整以实现目标
临床医生(即内科医生、执业护士和医师助理)未能适当增加药物剂量且药物依从性欠佳，是未能实现BP目标的常见原因，会妨碍CVD风险和死亡的最佳降低【J Am Coll Cardiol. 2018;72(11):1278-1293.】。
成功达到理想的BP水平需要持续准确的BP监测(由患者及其临床医生进行)、根据当前的BP水平进行适当的药物剂量调整，以及在对剂量递增无反应的患者中评估抗高血压方案的依从性【Circ Res. 2021;128(7):827-846】。
最佳情况下，基于诊室的BP监测应与非诊室测量相结合，例如由接受过仔细指导的患者获得的居家BP监测记录，该患者使用适当的BP测量技术，并向临床医生诊室提供累积BP读数。在一项针对居住在社区的成年人(N = 318)的研究中，在早晚各测得两次读数，持续至少3 d/wk，足以可靠估计z诊室外BP【J Am Heart Assoc. 2018;7(20):e008658】。这种方法不仅提高了治疗依从性，改善了治疗控制，而且有助于避免过度治疗白大褂高血压(在诊室血压高，但居家血压正常)，并可检测隐匿性高血压(在诊室血压正常，但居家血压高)。对于家庭血压监测，上臂自动袖带测量通常优于手腕测量【Hypertension. 2019;73(5):e35-e66】。直接传输或以电子方式输入血压值有助于根据家庭血压测量值迅速调整药物【Hypertension. 2020;76(5):1368-1383】。
开始降压药物治疗后，应在第1个月进行重新评估，随后每隔1个月进行一次，直至达到BP目标，之后应每隔3个月进行一次随访访视，直至BP稳定在或低于目标值，且副作用最小或没有副作用【Hypertension. 2018;71(6):e13-e115.】。虽然面对面随访是最佳选择，但必要时可使用电话或虚拟随访。一旦控制住病情，服用降压药物患者的最长就诊间隔时间应为6个月。
有效的BP控制始于临床医生和患者对BP目标的一致意见。与初始单一治疗和随后采用分步法添加补充药物相比，使用固定剂量复方组合和90天(而非30天)处方再填充可降低复杂性，增强对降压方案的依从性，并有助于更早实现和维持目标BP【Circ Res. 2019;124(7):1124-1140】。最近的数据表明，开始低剂量联合治疗可能与常规剂量单一治疗在降低BP方面一样有效【Lancet. 2021;398(10305): 1043-1052】。与氢氯噻嗪等作用时间较短的利尿剂相比，氯噻酮或吲达帕胺等作用时间较长的药物在降低血压和保护CVD方面更有效【Hypertension. 2004;43(1):4-9；Hypertension. 2012;59(6):1104-1109；Am J Med. 2012;125(12):1229e1-1229e10；Am J Hypertens. 2015;28(12):1453-1463.】。
顽固性/难治性高血压
难治性高血压的定义是依从性好的患者在使用3种不同类别的抗高血压药(按最佳剂量和给药间隔处方)治疗期间缺乏足够的BP控制【Hypertension. 2018;72(5):e53-e90】。
在将患者归类为难治性高血压之前，必须排除通常由未使用经验证的设备或未接受过充分BP测量培训或认证的观察者导致的BP测量错误【Hypertension. 2019;73(5):e35-e66；HEARTS in the Americas: blood pressure measurement. PAHO；US blood pressure validated device listing. 】。同样，在诊断出难治性高血压之前，必须排除白大衣效应(定义为诊室血压至少130/80 mm Hg，但外出血压低于130/80 mm Hg)【Hypertension. 2018;72(5):e53-e90】。
血压需要4种或4种以上抗高血压药成功降至目标，表明难治性高血压得到控制。临床医生应通过探查生活方式依从性差和降压药物治疗实践以及使用干扰降压药物疗效的药物(如非甾体抗炎药、口服避孕药、激素治疗或糖皮质激素)来评估难治性高血压患者【Hypertension. 2018;72(5):e53-e90】。
应对真正耐药的高血压患者进行继发性高血压筛查，并通过基本代谢概况(血清钠、钾、氯、碳酸氢盐、葡萄糖、血尿素氮和肌酐水平)和尿样分析评估靶器官损伤【Hypertension. 2018;72(5):e53-e90】。
如果患者服用噻嗪类利尿剂，应使用长效噻嗪类利尿剂(氯噻酮或吲达帕胺)代替氢氯噻嗪等短效药物(估计平均SBP减少量，5.6 mm Hg)【Am J Med. 2012;125(12):1229e1-1229e10.】，随后，如果BP仍未得到控制，则添加盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)作为第四种药物【Hypertension. 2018;72(5):e53-e90】。
如果BP仍然升高，则应逐步添加具有互补作用机制的抗高血压药，如β-受体阻滞剂或α1肾上腺素能拮抗剂，并考虑转诊至具有难以控制的高血压专业知识的临床医生【Hypertension. 2018;72(5):e53-e90】。
解决影响健康的社会决定因素以改善血压控制
在美国，估计有2800万人(8.6%)缺乏医疗保险，四分之一的人无法获得初级保健临床医生的帮助【ealth Insurance Coverage in the United States: 2020.US Government Publishing Office;；US Department of Health and Human Services. Updated December 28, 2021.】，很容易推测全国高血压控制不佳主要是由于缺乏健康保险或获得保健。然而，超过90%的高血压患者有医疗保险并可获得常规医疗诊治【Hypertension. 2021;78(3): 578-587.】。缺乏医疗保险和医疗服务不是最近报告的全国高血压控制下降的主要原因。
2020年美国卫生部长的《控制高血压行动呼吁》认识到，“人的出生、生活、学习、工作、玩耍、崇拜和年龄所处的条件直接影响机会”，以控制美国社区的高血压【The surgeon general’s Call to Action to Control Hypertension. Centers for Disease Control and Prevention. Published 2020；Circulation. 2015;132(9):873-898】。在实践中，这些决定因素不仅包括医疗保健系统因素，如保险覆盖范围和获得医疗保健和药房的机会，还包括社区因素，如获得安全的平价住房、健康食品、优质学校、安全的步行街道、自行车道、健身房、公园和交通。健康的社会决定因素影响高血压患者发生高血压的风险和血压控制【Am J Hypertens. 2021;34(7):707-717；Clin Cardiol. 2019;42(1):184-189 】。在参与动脉粥样硬化多民族研究的2382名成人中，社区健康食物供应与高血压患病率降低12%相关(危险比，0.88；95% CI，0.82-0.95)【Am J Epidemiol. 2016;183(11):988-】。在一个具有全国代表性的美国成年人样本中，没有常规医疗场所的高血压患者的控制性BP患病率比有常规医疗场所的高血压患者低72%，无保险的高血压患者的控制性BP患病率比有保险的高血压患者低34%【Am J Hypertens. 2021;34(7):707-717】。
当在患者居住地附近的地点分娩并与患者信任的社区伙伴合作进行时，高血压治疗可能更有效和更可持续。在一项随机临床试验中，来自洛杉矶的319名年龄在35-79岁之间的黑人男性理发店主顾（barbershop patron）未控制的高血压，与单独理发师主导的高血压教育和医师转诊相比，药剂师-理发师合作将平均SBP降低了21.6 mmHg【N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301.】。在一项针对纽约州32座教堂的318名未控制高血压黑人患者的单独研究中，由教堂成员提供的动机访谈和生活方式改变课程与仅接受健康教育的对照组相比，将平均SBP降低了5.8 mmHg【Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;11(10): e004691】。
组织实施高血压团队照护
在基于团队的高血压护理中，医生与医疗照护团队协调患者照护，医疗照护团队可能包括护士、药剂师、生活方式顾问、医疗助理、社会工作者、社区卫生工作者以及接受过高血压专业培训的其他临床医生，他们能够直接与患者联系并克服实现其血压目标的障碍。在一项由119项随机试验和920名参与者组成的荟萃分析中，与常规照护相比，由训练有素的非理疗保健专业人员领导的基于团队的高血压照护使高血压患者的SBP平均下降7.1 mm Hg，并且基于团队的照护使血压控制患者的比例中位值增加了8.5%【Ann Intern Med. 2018;168(2):110-120；Heart disease and stroke prevention:team-based care to improve blood pressure control. The Community Guide】。
优化高血压患者的治疗依从性
来自美国的药房索赔数据表明，降压药物不依从率(定义为个人可获得处方药的天数比例< 80%)为31.0%【Hypertension. 2019;74(6): 1324-1332】。临床医生和医疗系统可以帮助提高药物依从性。
传统上，药物依从性在临床实践中通过患者自我报告(理想情况下，使用标准、经验证的依从性仪器)或通过对患者药瓶中药丸数量的计数来评估。与更客观的依从性测量相比，单独自我报告的准确性有限。自行报告的依从性量表与尿液药物代谢产物的标准标准质谱分析之间的一致性似乎非常弱(Cohenκ-0.01)【J Hypertens. 2017;35(9):1891-1898】，且自报告量表与客观药丸计数依从记录相比将不依从性降低50%或更多【J Hypertens. 2015;33(5):1108-1113.】。由于客观的依从性度量更可靠，因此拥有药房索赔数据库的医疗系统或药房应使用处方重新灌装时间来客观地度量和提供临床医生和患者对药物依从性的反馈，如药物持有比率或承保天数比例。
可向开始治疗慢性无症状疾病的动机有限的患者提供依从性支持，包括患者指导支持和自动提醒等干预措施；有精神健康挑战、认知缺陷或其他合并症的患者；以及那些面临经济或社会障碍的人。在卫生系统和单个患者层面实施的措施提高了降压药物的依从性【Heart. 2018;104(15):1238-1243】。
限制
首先，文献搜索排除了未用英语发表的文章。
第二，它可能错过了一些相关文献。
第三，未覆盖高血压治疗的所有方面。
结论
高血压影响美国约1.16亿成年人，全球超过10亿成年人，是CVD发病和死亡的主要原因。高血压的一线治疗是改变生活方式，包括减重、减少饮食中的钠和钾的补充、健康的饮食模式、体育活动和限量饮酒。当需要药物治疗时，一线治疗药物为噻嗪类或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
陈康 2022-11-23
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