“国际甲状腺知识宣传周”
CK注：甲亢或甲状腺毒症是内分泌常见疾病，绝大多数在门诊诊治，甚少住院，因此也少有机会能有临床大夫坐在一起讨论常规和非常规诊治方法，小大夫更多的是在书本中掌握原则，并在临床实践中逐渐摸索。这也造成临床诊治中有时有较大的差异，以及对某些问题的回答并不清晰。复习指南，结合自身实践，可以更进一步......
续：
B-临床或意外发现的甲状腺毒症应如何评估和初始（症状）管理 l 2016ATA甲亢/甲状腺毒症诊断和管理指南**2016ATA甲亢/甲状腺毒症诊断和管理指南
C
Graves病引起的临床/显性甲亢
治疗选择
陈康 译
推荐3
临床Graves甲亢患者应采用以下任何一种方式进行治疗：
放射性碘治疗
抗甲状腺药物
甲状腺切除术。
强烈推荐，中等质量证据。
一旦确定患者健康且病因为GD，患者和医生必须在三种有效且相对安全的初始治疗方法中进行选择(59)：
放射性碘治疗、
抗甲状腺药物
甲状腺切除术。
在美国，RAI一直是医生最喜欢的治疗方法，但近年来出现ATD使用增加和RAI减少的趋势。2011年对临床内分泌医生的一项调查显示，59.7%美国受访者选择RAI作为简单GD病例的主要治疗方法，相比之下，20年前进行的一项类似调查中，这一比例为69%(60)。在欧洲、拉丁美洲和日本，医生对ATDs的偏好更大(61)。在随机分配到三种治疗方案之一(62)的患者中，GD治疗后的长期生活质量是相同的。目前，没有科学证据支持推荐某种甲亢治疗方法(63)。
技术备注:一旦做出诊断，医生和患者应讨论每种治疗方案，包括组织流程（logistics）、获益、预期恢复速度、缺点、潜在副作用和成本(64)。这为医生根据最佳临床判断提出推荐奠定基础，并允许最终决定纳入患者的个人价值观和意愿。治疗选择还应考虑治疗方法在当地的可用性和相关成本。当选择手术作为治疗，都应考虑使用专业高手术量的甲状腺外科医生，平均而言其并发症风险较低。某些病例可考虑用ATDs长期持续治疗甲亢(65，66)。
支持采用特定方式治疗Graves甲亢的临床情况(表5)：
a. RAI治疗:
远期备孕妇女(在接受RAI治疗> 6个月, 达到甲状腺激素水平正常)、
伴发疾病增加手术风险个体、
既往颈部做过手术或接受过外部照射、
患者无法接触有大量甲状腺手术经验的外科医生，
有ATD禁忌症或ATD治疗期间未能实现甲状腺功能正常的患者。
周期性甲状腺毒性低钾麻痹（periodic thyrotoxic hypokalemic paralysis）、
右心竭、肺动脉高压
或充血性心力衰竭的患者。
b. ATDs：
缓解可能性高患者(有轻度疾病、小甲状腺肿和阴性或低滴度TRAb的患者，尤其是女性患者)；
妊娠；
老年人或其他伴随疾病增加手术风险或预期寿命有限的患者；
疗养院或其他诊治设施中寿命有限且无法遵守辐射安全法规的个人；
既往做过颈部手术或接受过颈部辐射的患者；
患者无法接触有大量甲状腺手术经验的外科医生；
中至重度活动性GO患者；
需要更快速生化疾病控制的患者。
c. 手术：
计划在6个月内达到甲状腺激素正常而备孕女性(即，如果选择RAI作为治疗不能满足甲状腺激素短期正常需要)；
症状性压迫或巨大甲状腺肿(≥80 g)；
放射性同位素吸收相对较低；
有甲状腺恶性肿瘤病史或疑似时(例如细胞学可疑或不确定)；
巨大的甲状腺结节，尤其是大于4 cm、或在123I或99mTc甲状腺扫描中无功能或功能较低的甲状腺结节；
并存甲状旁腺功能亢进需要手术的；
尤其是在TRAb水平特别高的情况；
和中-重度活动性GO患者。
表5 Graves甲亢倾向于特定治疗方式的临床情况
临床情况
RAI
ATD
外科手术
怀孕a
x
√√ /！
√ /！
合并症致手术风险增加和/或预期寿命有限
√√
√
x
非活动GO
√
√
√
活动GO
b
√√
√√
肝疾病
√√
！
√
ATDs存在主要不良反应
√√
x
√
以前做过手术或接受过颈部外部照射的患者
√√
√
！
无法接触到甲状腺手术经验丰富的外科医生
√√
√
！
缓解可能性高的患者(尤其是女性，患有轻度疾病、小甲状腺肿和阴性或低滴度TRAb)
√
√√
√
周期性瘫痪患者
√√
√
√√
右肺动脉高压或充血性心力衰竭患者
√√
√
！
患有共病的老年人
√
√
！
甲状腺恶性肿瘤确诊或疑似
x
-
√√
One of more large thyroid nodules
-
√
√√
并存原发性甲状旁腺功能亢进需要手术
-
-
√√
√√ = 首选治疗方法；√ =可接受的治疗方法；！ = 谨慎使用；- = 非一线治疗，但根据临床情况可能是可接受的；X = 禁忌症.a. 对于考虑在6个月内怀孕的妇女，请参阅[T2章节中的讨论]。b. 表14详细描述了放射性同位素成像在GO中的应用，考虑了GO发展的疾病活动性、严重性和其他危险因素。
治疗Graves甲亢的特定治疗方法的禁忌症：
a. RAI治疗:
明确的禁忌症包括怀孕、哺乳、甲状腺癌共存或怀疑甲状腺癌
不能遵守放射安全指南的个体
计划在4-6个月内怀孕的妇女慎用。
b. ATDs:
明确禁忌症包括以前已知的ATD的主要不良反应。
c. 手术：
可能不适合手术的因素包括严重伴发疾病，如心肺疾病、晚期癌症或其他衰弱性疾病，或无法接触有甲状腺手术经验的外科医生；
妊娠是一种相对禁忌症，只有在需要快速控制甲状腺功能亢进且不能使用抗甲状腺药物的情况下，才应进行手术。
甲状腺切除术最好在妊娠的前三个月和后三个月避免，因为麻醉剂会产生致畸作用，在妊娠的前三个月增加流产的风险，在妊娠的后三个月增加早产的风险。最佳情况下，甲状腺切除术在妊娠中期进行；然而，尽管这是最安全的时间，但也不是没有风险(早产风险为4.5%-5.5%)。妊娠期甲状腺手术也与较高的并发症发生率相关，包括甲状旁腺功能减退和喉返神经(RLN)损伤。
可能影响治疗选择的患者意愿或因素：
a. 患者选择RAI治疗：
患者可能会对甲状腺功能亢进的最终控制、避免手术和ATD潜在副作用等更为重视，
对终身甲状腺激素替代、甲状腺功能亢进的快速缓解和GO的潜在恶化或发展顾虑较低。
b. 患者选择ATDs治疗：
对缓解和避免终身甲状腺激素治疗的可能性、避免手术和暴露于放射性更为重视；
对避免ATD副作用、以及疾病复发的可能性等顾虑较少（见E节）。
c. 患者选择手术治疗：
对甲状腺功能亢进症的及时和明确控制、避免暴露于放射性物质、ATDs的潜在副作用更重视，
对潜在手术风险、并需要终生进行甲状腺激素替代顾虑较少。
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