乳腺癌的治疗效果在所有癌种中算的上“优秀”，5年生存率已经达到了82%[1]。但与很多其他肿瘤不同的是，超过一半的乳腺癌患者都需要接受长期的内分泌治疗，通常是5-10年不等。可以说，内分泌治疗是众多激素受体阳性乳腺癌患者长期生存的重要保障。
一用就是5年，内分泌治疗药物该怎么选呢？
常用的内分泌治疗药
根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》，对激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者内分泌治疗的建议：
绝经前患者辅助内分泌治疗有3种选择:
他莫昔芬
卵巢功能抑制加他莫昔芬
卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂
对于绝经后患者：
第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐；
选用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。
也可选用他莫昔芬以外的其他ER（雌激素）调节剂，如托瑞米芬。
可以看出常用的内分泌治疗药物包括：
抗雌激素药物：三苯氧胺（他莫昔芬）、托瑞米芬
芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦
卵巢功能抑制：可采用手术、放射、药物（促性腺激素释放激素类似物：亮丙瑞林、戈舍瑞林）
患者也常会咨询对于同类的2或3个药物，选择哪个更好呢？今天我们就来比对比对。
他莫昔芬与托瑞米芬
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》中，托瑞米芬并未推荐给绝经前乳腺癌患者，并指出托瑞米芬治疗中的价值尚待大型临床研究的确认，在我国日常临床实践中，常见托瑞米芬代替他莫昔芬。
但是，也有研究支持托瑞米芬用于乳腺癌治疗的安全性和有效性。
疗效对比
复发或转移性乳腺癌的治疗中，他莫昔芬与托瑞米芬的疗效无明显差异[2]。
早期乳腺癌中，托瑞米芬与他莫昔芬相当（总生存率fRR=1.01，P=0.561；无病生存率fRR=1.01，P=0.48）[3]。
进展期乳腺癌患者中，托瑞米芬在提高远期生存率方面可能优于他莫昔芬[4]。
不良反应
阴道流血：托瑞米芬发生率较少（fOR--0.67,P=0.021）[3]。
肝功能损害：他莫昔芬与托瑞米芬无明显差异[2]。
血脂：与他莫昔芬相比，托瑞米芬可影响（较低）与冠心病发病相关的血脂水平[5]。
肺栓塞、深静脉血栓、子宫息肉、早期子宫内膜癌的方面，托瑞米芬的作用与他莫昔芬相当。
来曲唑、阿那曲唑、依西美坦
3个芳香化酶抑制剂（AI），可分为：甾体类（依西美坦）和非甾体类（来曲唑、阿那曲唑）
疗效对比
目前没有研究结果显示这3个药哪个疗效最优。
来曲唑与阿那曲唑的疗效差别不大[6]：
5年DFS率无明显差异（84.9% vs 82.9%，HR=0.93，p=0.32)
5年预计OS率无明显差异（89.9% vs 89.2%，HR=0.98，P=0.79）
阿那曲唑与依西美坦在早期乳腺癌中无明显差异[7]：
4年EFS（无事件生存率）（HR=1.02，P=0.85)，
DDFS（HR=0.95，P=0.46)
DSS（HR=0.93，P=0.62)
OS（HR=0.93，P=0.64)
均无显著差异
不良反应对比
潮热、乏力、高血压、关节炎或关节痛方面：阿那曲唑和依西美坦无显著差异[8]。
血脂事件：
相比来曲唑、阿那曲唑，依西美坦降低了36%血脂事件的发生风险[9]（HR=0.64，P=0.018）。
依西美坦高甘油三酯血症、高胆固醇血症的发生率均比较少（19%(OR=0.81，P=0.005)、17%(OR=0.83，P=0.0003)）[8]。
肝酶异常、痤疮及男性化、房颤：相比依西美坦，阿那曲唑在这些方面相对较轻/较少[7]。
骨质疏松症、阴道出血等方面：相比阿那曲唑，依西美坦在这些方面更少[7]。
对于绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗，AI类药物（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）与他莫昔芬均是有效药物，两类药物相比：
来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的疗效可能更优于他莫昔芬[10]。
但在影响血脂和骨密度方面，他莫昔芬优于其他3种药物[11]。
患者如何选择内分泌药？
听医生的！
综上来看，同类药物的疗效没有显著不同，差异主要体现在不良反应上，患者不必过于纠结。
因为药物的选择取决与多个因素，药物效果、不良反应、价格以及患者的分期分型、复发风险评估、身体状况……具体的选择，建议多沟通，听医生的。
对于换药，一般来说，内分泌治疗药轻易不更换，如果确实因为疗效不好或者不良反应较大，可以反馈给医生，请医生帮助判断。
参考文献
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