乳腺癌是女性身体健康威胁最大的恶性肿瘤，2019年中国癌症报告显示，我国女性乳腺癌每年新发约30万人，其中HER2阳性患者约为20％~30％。
人类EGFR家族（HER家族）共有4个成员：HER-1、HER-2、HER-3和HER-4。其中HER-2是目前证实的与乳腺癌关系最为密切的基因之一。
HER2基因受到配体刺激，会两两结合形成二聚体，然后激活下游信号通路，调节细胞的生长、增殖及恶化。
如同“芝麻开门”（配体）信号发出，“门”（HER2蛋白）接收到信号，然后执行“开门、亮灯、甚至启动机关”（激活下游信号通路）等一系列操作。
经过对HER2基因的研究，研究者发现，HER2阳性乳腺癌与HER2阴性乳腺癌相比，侵袭性更强，复发风险约高2~3倍。
新辅助治疗，可降低乳腺癌的转移率，它作为乳腺癌治疗的重要组成部分，处于不断发展的阶段。尤其在HER2阳性乳腺癌患者，不断调整的新的治疗策略更为重要。
我们特邀复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师曹阿勇博士，给HER2阳性的乳腺癌患者递招，教您认识HER2阳性乳腺癌新辅助治疗最新进展和外科治疗策略。
1、乳腺癌新辅助治疗出现哪些新趋势？
新辅助治疗的传统目标以局部治疗需求为导向，主要针对局部晚期乳腺癌患者的降期保乳目标。局部降期，指过去认为局部晚期不可手术者，通过新辅助化疗达到降期，从而达到手术条件；保乳指本无法保乳但有保乳需求的患者，通过化疗让病灶尽快缩小，达到成功保乳的要求。
新辅助治疗的新趋势以全身治疗需求为导向，主要指以药敏试验为重要目的，并指导治疗方案的调整。一方面，通过药物敏感试验，加速新型药物的研发和审批，另一方面，开发出新的治疗方案，优化患者的系统治疗。
2、乳腺癌新辅助治疗的适应证有哪些？
使局部晚期乳腺癌降期，从不可手术变为可手术；
使肿块较大难以保乳，转为可保乳。
获得体内药物敏感性信息，加速新型药物的研发。
3、乳腺癌新辅助治疗的疗效如何评价？
新辅助疗效的评价仅靠影像学还不是很精准，在新辅助治疗的预后指标上，我们更多的专家会推荐pCR指标。
pCR以病理完全缓解率作为指标，此指标可以替代辅助治疗研究中经常用的生存指标，比如os、dfs这些指标，因为pCR我们可以在短时间内观察到。
术后病理评估可将患者分为pCR和non-pCR，达到pCR的患者预后较好，而non-pCR的患者预后较差。
4、新辅助治疗后non-pCR的患者如何选择治疗？
谈到pCR ，我们不能把眼光只关注那些达到pCR的病人，有些病人达到pCR它的预后是比较好的，但是那些没有达到pCR的病人，预后可能会比较差，这部分病人会影响我们总体人群的生存率。我们可以通过一些优化的治疗策略来改善这部分患者的生存状况，从而影响或者改善总体人群的生存率。
5、如何给新辅助治疗做加减法？
新辅助策略使部分患者在后续有强化治疗的机会，从而改善一部分病人的预后，所以新辅助存在加法或减法。
所谓的加法，即我们可以通过早期的疗效监测手段，尽早知道这个患者是否能达到pCR。如果预期能够达到pCR的患者，我们尽可能选择更好的方案，让患者有最大的机会获得pCR，从而改善患者的预后结果；对一些没有达到pCR的病人，我们后续可以通过T-DM1进行辅助强化治疗，改善这部分non-pCR的患者，这也是新辅助策略的加法所在。
所谓给新辅助治疗做减法，指对于预期没有达到pCR的患者，我们不应该盲目延长化疗，因为此类患者对化疗的反应比较差，如果我们延长化疗的疗程，可能患者也不会达到很好的结果。
6、新辅助治疗后，保乳是否安全？
EBCTCG meta分析指出，保乳患者中有/无新辅助化疗：
□局部复发风险增高（15年绝对风险增高5.5％）
□远处风险、总生存无差别
新辅助治疗后患者保乳与全切局部复发率和总生存率无显著差异。
肿块太大、淋巴结转移的患者降期后手术范围可以缩小，从不可手术根治变成可以进行外科治疗甚至保乳手术。
可保乳的患者，新辅助治疗后缩小病灶，保乳手术切除肌体更少，外观更对称，成功率更高。
新辅助治疗后，使得腋窝淋巴结降期，乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）可能性更大。
可见新辅助治疗后的保乳，总体是安全的，可谨慎进行！
7、哪些患者可做新辅助化疗后前哨淋巴结活检？
前哨淋巴结活检的目的是规避腋窝清扫，我们需要筛选合适的患者。新辅助治疗之后前哨淋巴结活检的理想模式，是选择腋窝pCR可能性大的乳腺癌患者，比如HER2阳性和三阴性患者。
对于早期乳腺癌HER2阳性的修复术，我们推荐是把握好指针，灵活运用，我们现在有很好的双靶治疗方案，这样超过50％以上的HER2阳性乳腺癌患者可以获得一个pCR的结果。
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