按照国家版ICD-10扩充版 (2016)和2019年政府文件，营养风险和营养不良都是疾病名称。营养风险疾病代码为R63.801，营养不良疾病代码为E46.x00x003，重度(严重)营养不良疾病代码为E43.x00x001。这些有代码的疾病名称均应填写在出院病案首页上。大数据收集的资料包括病案首页填写的营养风险和营养不良代码，是今后DRG打包支付规划中重要信息来源。如果不填患者营养风险或有营养不良，那么将来在制定新版DRG支付标准时，有营养风险或有营养不良患者，将有可能得不到相应的费用支持。本篇内容根据贵州医科大学附属医院临床营养科梁一主任公开视频片段整理
以临床经验为主，主要诊断和手术方式是影响DRG分组的主要原因，是医生的主要关注点。另一部分DRG分组框架是基于统计分析为主，比如资源消耗相近，临床特征相近的归为一类，合并症或并发证CC/MCC.以及其他因素、年龄、出院情况都会影响DRG分组，其中并发症或合并症情况与临床营养更加密切相关。
Phillips W, Whiddon C, Wehausen D. A step-by-step guide to implementing a malnutrition coding program for adult inpatienis [J]. Support Line,2017.39(3): 2-8.
据国外统计的一种简单肺炎疾病存在营养合并症或并发症与不存在的差距，如果没有合并症或并发症时，RW值只有0.7，如果存在合并症或并发症时，RW值是0.94，如果存在重度营养合并症或并发症，RW值为1.38，随着RW值的增长，相应的支付比例得到近乎翻倍的提升。
所以把营养相关诊断作为合并症或并发症写入病历首页后，RW值及支付费用都会有所增加。phillips W.Clding for malnutrition in the adult patient:what the physician needs to know [J].Pract Gastroenterol,2014,133:56-64.另一文献中也可以看到，胃肠梗阻、肾衰竭、肝硬化和酒精肝等多种疾病都会影响CMI值和收费情况。如上图发现，如果不存在合并症或并发症，CMI值会低一些，如果存在合并症或者并发症，CMI值就会出现升高趋势。且不同疾病营养合并症或并发症CMI值的增加不完全相同，额外增加的费用也不全相同，但可以肯定的是，不同疾病只要增加了营养相关诊断，都会有CMI值的提升以及额外的费用支出。如果某种疾病有非常多的二级诊断，也会带来叠加作用。
比如文献中的DRG分组（艰难梭菌感染），前期CMI值为1.29，在慢性心脏衰竭、低钠血症、哮喘、房颤、菌血症、HTD和糖尿病等二级诊断完全一致的前提下，增加一个重度蛋白质能量营养不良的诊断，很多指标都会发生改变（疾病严重程度增加了一级，死亡风险增加了一级，住院天数增加了2.3天，CMI值也增加了0.8）。由此证明，不管疾病有多少诊断，如果额外增加营养诊断，都会影响CMI值。进一步证明，有营养不良ICD编码和没有营养ICD编码的医保报销总额存在差距，额外增加营养诊断对获得合理的DRG费用至关重要。从德国的一项研究可以看到，对所有营养不良风险的患者（附加营养诊断E43编码者）显示总医保报销金额增加了79186.73欧元，增加的费用非常客观。不论对于营养科还是临床科室，规范营养诊断纳入病案首页都是有意义的。主诊断（主要诊断DRG支付额度）+CC/MCC（次要诊断CC/MCC诊断支付额度）=该疾病本次住院医保支付费用DRG获得合理费用的关键点：1、疾病允许合并症或并发症；2、常见并发症或合并症纳入并发症或合并症目录，且按严重程度给予不同权重；3、DRG费用为前三年疾病治疗费用，实际已含营养治疗额度。
病历首页次要诊断填写上述诊断对获得合理DRG费用至关重要！
营养相关的DRGS-MCC (严重并发症) CHS-DRG细分组方案 (1.0版)
根据icd-10编码，诊断填写不完善（比如“营养性消瘦“写成“消瘦”）或者错误填写（比如把“中度蛋白质-能量营养不良“写成”中度能量蛋白质营养不良”），就没有办法进行正确的DRG分组。
另外很多国外的文献，CC或MCC都有显著提升DRG分组情况和CMI值，但我国营养诊断可能相对来说较少，根据调取的本院1000例病例研究发现，下“营养风险诊断”或者下“中度和轻度的蛋白质-能量营养不良”，对DRG分组没有任何影响，但是如果下“重度营养不良伴消瘦”，就属于严重的并发症或合并症，就会改善DRG分组。以一例克罗恩病为例，没有任何并发症，CMI值是5.6，另一例克罗恩病，只有“重度营养不良伴消瘦”一项并发症，CMI值是5.9。可见营养诊断对CMI值是有一定影响的，而之所以不能对所有疾病都有影响，或者不能像国外数据发生的CMI值变化那么大，可能是数据填写过少或者填写不规范，以及后期无法全部纳入DRG导致。德国Nutrition文献记载，营养不良为导致患者住院时间延长6天及发病率和死亡率增加的独立危险因素，而德国有50%的住院患者在住院期间都有营养不良的情况。这项研究的目的是评估营养不良对在其院内接受择期手术的病人的临床和经济影响，以证明在G-DRG(German Diagnosis-RelatedGroup)系统中对营养不良患者进行科学分类及合理编码的重要性。
营养诊断和治疗是双向的，都可以节约住院费用，之所以让医生做营养风险筛查、评估和诊断，不单是营养诊断添加在病案首页增加费用，而是希望能早期关注病人的营养问题，后期进行营养支持，显著改善患者临床结局。有营养诊断的患者，并发症是普通患者的2-4倍，医疗费用平均增加50%（严重并发症为4倍），如果进行规范的营养支持，可以减少感染并发症，缩短住院时间，降低死亡率，降低医疗费用。规范的营养支持有助于合理控费，规范营养支持节约的费用是营养费用的2倍。营养诊疗具有多重意义：能够提升临床主诊医师对患者营养状况和营养风险的关注度，助于营养科医师及时开展营养诊疗 (营养评估一诊断一治疗)，推动落实营养诊疗相关DRGS和医保政策，促进营养诊疗与临床综合治疗相融合，提高患者治疗效果，最终使全病种患者受惠。期待CHS-DRG为临床营养与各学科协作发展添彩!
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