病案首页填写的这几个问题，终于搞清楚了……

废话不多说，咱接着上期内容，看下剩下的五个问题：

热心网友王老急

联系人关系是指联系人和患者的关系还是患者和联系人的关系？

Tony.Yang

病案首页是患者的信息，一切是以患者为主，有些医生在填写的时候搞不清主次，分不清联系人关系是谁和谁的关系，就会出现未成年人患者首页上的联系人本应该是父母，但是错填成了子或女，这就是把主次关系搞错了。一句话，病案首页上的联系人是指与患者的关系，即这个联系人是患者的什么人，而不是患者是这个联系人的什么人，有点绕，如果没懂，再看几遍理解一下。虽然是个小问题，但填错的时候确实挺无语的。

热心网友孙无空

过敏药物栏里能填写食源性等过敏的名称吗？

Tony.Yang

药物过敏指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物。

药物过敏栏中常见的错误是医生将所有的过敏源都填上了，所以就会看到什么类似：牛奶、鸡蛋、香蕉、花粉、虫螨等等。强调一下，药物过敏栏是填写患者的药物过敏情况，不是调查患者的致敏源，因此食物、粉尘、环境等过敏源不能填写在药物过敏栏中，切记，以后谁填错，把这句话抄10编！！！！

补充一句：患者本次住院期间和既往的药物过敏情况都需要填写，既往的情况不需要证实，由家属或患者提供即可。

热心网友李拜天

首页诊断填写的入院病情不太好判断，有没有简单容易记的办法？

Tony.Yang

入院病情的填写有些大夫也搞不清楚，错填的情况比较常见。入院病情是指对患者入院时病情评估情况。这项内容是将“出院诊断”与“入院病情”进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。

（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。

（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。   

（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

简单容易记：

1=入院时确诊

2=入院时怀疑，出院时确诊。怀疑是有蛛丝马迹、有症状和体征但未确诊

3=入院时未提及，出院时确诊。未提及是没有注意到或未察觉、未考虑、症状不明显......（近义词无限替换）

4=入院时没有，出院时存在

2≠3注意区分。

热心网友樊诗妮

没做病理，但是临床根据影像学检查等基本可以确定恶性肿瘤的情况下，诊断能写恶性肿瘤吗？病理栏如何填写呢？

Tony.Yang

这个问题之前笔者的观点觉得是恶性肿瘤必须要经过“病理”金标准来明确后才可以诊断，这个也是和国家病案质控中心关于主要诊断选择原则培训中提到的有关恶性肿瘤的内容是一致的，去年年末和我们省的老师讨论后，这个观点有点动摇，我说明一下理由，各位老师判断一下是否在理：

①恶性肿瘤的诊断方式有很多，临床诊断、影像学检查、手术与内镜探查、细胞病理学诊断、组织病理学诊断等检测方法都可以提示恶性肿瘤的可能。但是，要最终判断和确诊，则需依靠病理诊断的结果，其中，组织病理学检查为最高级别、最准确可靠的诊断依据，也就是我们所说的“金标准”。

②我们不否认“病理诊断”在肿瘤诊断中的地位，但是也不能抹杀其他诊断方式对恶性肿瘤的提示功能。

③“病理诊断”是需要一些条件的，患者自身的承受能力、家属的意见等等，比如一个终末期姑息的恶性肿瘤患者，临床根据影像学、和肿瘤的形态基本可以判断临床确诊，难道非要让患者接受一次“病理活检”来明确，这个活检的意义和给患者带来的痛苦对比起来，就显得很没有必要。

因此“病理诊断”如果能做，它的诊断价值对于明确肿瘤是毋庸置疑的，但是由于各方面原因，临床有把握进行恶性肿瘤的确诊也是可以的。

最后，正面回答一下这个问题，仅供参考：

没有病理诊断，临床根据已有证据证明确诊恶性肿瘤，可以下达“恶性肿瘤”的相关诊断，病理栏中使用“M8000/3”来进行编码，病理号可以使用英文状态下的“-”。

欢迎各位清楚恶性肿瘤上报工作的老师留言交流，说得不对了咱们再改。

热心网友孔明登

腹腔镜手术的切口是填写“0”类吗？

Tony.Yang

0类切口的定义是体表无切口，经人体自然腔道入路或经皮腔镜手术。说到这个定义，容易混淆的点在于经皮腔镜手术，腹腔镜不就是经皮腔镜入路吗，填“0”类不是理所应当吗，不然，通常情况下，经皮的腹腔镜手术要在体表打3-4个直径在5-10毫米的切口，通过这些切口放置手术操作器械、建立气腹等，因此这些小切口也是建立在体表，有创，与腹腔贯通，同样在术后存在感染风险，所以应当视为切口，根据手术操作的部位：

①宫外孕经腹腔镜的按照“I”切口填写；

②接触到“消化道、呼吸道、泌尿生殖道”的手术应视为“II”类；

③接触到化脓性的器官，比如“化脓性的阑尾炎”应该为“III”，

④只有经脐的单孔腹腔镜我们按照“0”类填写，其余的都按照正常的切口来填写。

切口填写的意义更多是为了规范抗生素的使用，因此一定要遵守医疗行为规范。

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