老张是单位的骨干。每天上班下班，忙的是不亦乐乎。今年51岁的他，对自己的身体很是自信，觉得身体还很棒，不管什么疾病，都可以“抗过去”。
可这整整一扛，就扛出事儿了。
天翻地覆
2018年11月4日，在轮转急诊夜班时，我遇到了老张。查血肌酐直接到822umol/L，血糖到19.56mmol/L。在身患糖尿病15年后，糖尿病严重并发症——“糖尿病肾病”和“糖尿病周围神经病”袭击了这个倔强的男人。
“怎么会这样？”老张不信，而这一切，要从2017年9月29日开始说起。
一年前的老张曾经因“双下肢麻木”被他老婆拉去医院看病。当时查血见下图。空腹血糖稍增高，7.33mmol/L，肌酐186umol/L，肌电图提示周围神经感觉受损。
老张回忆，当时医生有和他谈过，说糖尿病已经有并发症，“糖尿病肾病”和“糖尿病周围神经病”。
老张自己看了眼报告。
肌酐正常值是110umol/L，我这186umol/L，也就高了70多，血糖才7点几，不算啥，我回家多喝水，吃点维生素，营养神经，平时饮食、习惯注意点，少吃糖会好起来。
媳妇在旁边嘟囔，已经糖尿病十几年了，不吃药，也不注意自己身体。老张咧嘴笑笑，安慰自己老婆，说自己壮的很，不会有问题的。
可谁曾想，这一耽误，事儿就大了。
蔫了吧唧
回去后，老张继续忙自己的工作。水是喝了很多，但总觉得胃口不好。特别是近一个月来，双脚有点肿，胃口越来越差，夜间总被气憋醒。这三天冷汗直流，连走路的力气都没有，四肢的麻木和感觉异常越来越重。
终于老张被他老婆再次拖去看了我院的急诊，这次查血肌酐直接到822umol/L，血糖到19.56mmol/L。
我和他说，肌酐822umol/L，肌酐清除率15.376ml/min，血钾：6.0mmol/L，加上他的临床症状，这是肾衰竭（CKD—4期），若血钾持续不降低，少尿的话，需要急诊血液透析治疗。
这下老张彻底蔫了。这怎么就肾衰竭了呢？
病情还原
老张病程发展，是一个很悲剧的教训，也是一个很经典的糖尿病肾病的发展过程。
要了解老张是怎样一步步从糖尿病转变到糖尿病肾病，先要知道以下知识点：
糖尿病肾病的病因是什么？
遗传背景，多因素参与。糖尿病肾病病因和发病机制不清。大多学术认为，有糖尿病遗传家族史会促使糖尿病肾病的发生。血糖增高亦会引起血液动力学改变、复杂代谢紊乱和免疫的异常。几乎所有糖尿病病人也会伴发高血压的发生。高血压同时促使糖尿病肾病发生和发展。
糖尿病肾病有什么临床表现？
糖尿病肾病是怎样分期的？
分期的主要意义是进行更准确的诊断、治疗和判断预后。以下仅对预后进行阐述，不进行其他相关赘述。
Ⅰ期.肾小球高滤过和肾脏肥大期。本期没有病理损伤，血糖控制后可缓解。
Ⅱ期.正常白蛋白尿期（间歇蛋白尿）。如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。
Ⅲ期.早期糖尿病肾病期（微量蛋白尿）。经过积极控制血糖、血压，可以延缓肾脏病进展。
Ⅳ期.临床糖尿病肾病期(大量蛋白尿)。有大量蛋白尿，肌酐清除率持续下降，病人一旦进入IV期，不积极控制，病情会进行性发展。
Ⅴ期.终末期肾衰竭期。尿毒症症状明显，需要透析治疗。
并不是每个糖尿病患者均会经过上述5个阶段，相反有大多数患者只停留在开始二个阶段，病程20-30年后仍无明显肾脏损害。
一旦发展到Ⅲ期即微量白蛋白尿阶段，若不积极控制，则很有可能很快继续向Ⅳ期发展，出现典型的糖尿病肾病表现。
治疗上应力图使病情停留在Ⅲ期，一旦到了Ⅳ期，病程呈不可逆，绝大多数患者会进入终末期肾衰。
糖尿病肾病发病时期相关图
这样看来，老张一年前，白蛋白29g/L，肌酐增高，就已经进入糖尿病肾病的3期。这一年的不管不顾，不治疗，让他的糖尿病肾病也平稳的度过到了4期。
逃生手册
事实上，和老张一样常年患病，却疏忽和不关心自己血糖的人，不在少数。了解了老张的遭遇后，应该有所触动。
想要逃脱生存危机，力图使糖尿病肾病病情停留在Ⅲ期，必须注意：一旦肌酐升高，一定要引起重视。
肌酐在诊断糖尿病肾病中非常重要。
肌酐在人体内分内源性和外源性。内源性肌酐是肌肉的代谢产物，每20g肌肉产生1mg肌酐，外源性肌酐为肉性食品在体内代谢产物。肾脏的代偿功能十分强大，如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。也就是说，肾脏损伤程度占到整个肾脏的一半以上时，才会引起血肌酐升高。因此，血肌酐并不能反映早期、轻度的肾功能下降。所以老张在一年前肌酐为186umol/L，说明肾功能已经损伤一半以上。
另外，若老张一年前严格控制糖尿病、高血压，定期检测尿蛋白，可以在很大程度上延缓糖尿病肾病的发生和发展。
尿蛋白和血浆白蛋白都是诊断、治疗、预后观察糖尿病肾病的重要指标。正常尿蛋白定性为阴性或仅有微量。但由于遗传等多因素参与下，肾小球的滤过膜孔径增大或断裂，使蛋白从中漏出。所以在糖尿病肾病的分期中，蛋白尿评定尤为重要。Ⅱ期.间歇蛋白尿。Ⅲ期.微量蛋白尿。Ⅳ期.大量蛋白尿。
肾小球的滤过膜孔径增大
糖尿病肾病重在预防。
早筛查、早诊治对提高糖尿病患者的存活率，改善糖尿病患者的生活质量尤其重要。病程超过5年的Ⅰ型糖尿病和刚确诊的Ⅱ性糖尿病病人，应该每年定期查尿微量蛋白定量。早期糖尿病肾病可能没有任何症状。如果已经确定有糖尿病，小便泡沫明显，及时查尿蛋白定量。
血糖的控制在早期糖尿病肾病病人中尤其重要。血压和血脂也要定期检测。
吸烟对糖尿病肾病负面影响非常大，因此糖尿病病人应当戒烟。
保持健康的体重对机体疾病的控制有非常好的作用。
如果已经确定糖尿病肾病，需积极采取治疗措施，以减缓肾脏损伤进程。临床措施包括控制血压、控制血糖、纠正脂代谢、饮食控制等治疗为主。
对已经出现肾衰竭的病人，考虑透析或肾移植。
建议糖尿病肾病患者，在饮食方面注意：蛋白尿时，需要低蛋白饮食；高脂血症，需低脂饮食；高血压，需低钠饮食。另外，应该进行适当锻炼、戒烟、限酒。对于日常工作生活，也不用有心理负担，糖尿病肾病患者是可以照常工作和生活的。多于朋友和家人沟通，保持愉快心情，积极学习糖尿病肾病知识。
写在最后
回到我们病例里的老张，盲目过度自信自己的身体，让他错过了最佳治疗时机。对疾病的认识和学习不够，让他最终承担糖尿病并发症的痛苦。
不管你从事什么职业，在面对自己的疾病和健康时，请尽量放下姿态，积极认真的学习和治疗所发生的疾病。勿让未知和自大耽误了您的健康。
栏目介绍
作者介绍
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。
下期预告
聚焦病例，透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。下期内容预告：《我在神内这些年 | 令人绝望的“肾绞痛”》。
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