头部外伤与患者远期预后显著有关。神经影像学检查在头部外伤的诊疗中起着重要的作用。CT和MRI是头部创伤最常用的基本影像学检查。
CT的优点在于能够快速有效、高敏感地评估头部外伤的颅内占位效应、脑室大小及其形态、颅骨损伤、急性颅内出血（脑内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外），与其他医学及生命支持设备兼容性好。此外，CT对骨损伤的诊断较MRI敏感。CT的不足之处在于对大部分非出血性损伤，比如挫伤、微妙的弥漫性轴索损伤，靠近颅骨表面的损伤，早期的脑水肿等的诊断敏感性低，这可见于中-重度闭合性颅脑损伤所导致的缺血缺氧性脑病。
MRI对各阶段的颅内出血、非出血性脑损伤、颅后窝及脑干损伤、弥漫性轴索损伤的诊断较CT敏感。另外磁敏感加权成像（SWI）可增加微小出血和轴突出血性损伤诊断的敏感性。而增强扫描对于头部外伤来说并无更多益处，通常情况下无应用指征。下面我们介绍不同程度的头部外伤对神经影像学检查的需求特点，希望对临床医师有所帮助。
1.轻度闭合性头部外伤（GCS≥13分）
虽然轻度颅脑外伤的患者大多数头颅CT检查结果是正常的，但是这项检查仍然是发现临床相关的脑损伤的主要方法。但是，所谓正常只是一时的。虽然头颅CT对脑外伤的分拣具有较高的阴性排除价值，但并不意味着头颅CT结果阴性就没有创伤性颅脑损伤，对头颅CT正常但神经表现异常的患者仍应密切观察。
轻度闭合性头部外伤的患者并不应该首先就做MRI检查，它并不适用于轻度的初始检查，但在追踪检查中可能有用。
然而，并不是所有的这部分患者都要做CT检查，但是哪些不做这个问题对于临床医生而言具有很大的挑战性。下面的三项方法来帮忙你。
1.新奥尔良标准（NOC）：
HaydelMJ, et al. Indications for computed tomography in patients with minor headinjury. N Engl J Med 2000; 343:100-5.
入选标准：GCS=15分；年龄>18岁；钝性头部外伤<24小时，有意识丧失、遗忘或定向障碍。
如果都没有以下表现则不需要行头颅CT检查：头痛；呕吐；年龄>60岁；酒精或药物中毒；短暂记忆丧失；锁骨以上平面的创伤；癫痫。
2.加拿大头部规则（CCHR）
StiellIG, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury.Lancet 2001; 357:1391-6.
排除标准：年龄<16岁；轻微头部外伤（无意识丧失、遗忘或定向障碍表现者）；无明确外伤史；明显的穿透性颅骨损伤或颅骨凹陷性骨折；急性局灶性神经功能不全；与严重创伤有关的不稳定的生命体征；急诊室内评估前发癫痫；存在出血性障碍或抗凝状态；头部外伤复诊者
如果都没有以下表现则不需要行头颅CT检查：损伤后2小时GCS<15分；可疑开放或凹陷性颅骨骨折；任何颅底骨折的症状（鼓室积血，脑脊液耳漏或鼻漏，熊猫眼，Battle征）；呕吐两次及以上；年龄≥65岁；撞击前遗忘≥30分钟；危险的受伤机制（行人被交通工具撞伤，从机动车中抛出，＞3 尺或5个台阶以上距离的坠落）
3.国家急诊X线使用研究（NEXUS）
MowerWR, et.al. Developing a decision instrument to guide computed tomographicimaging of blunt head injury patients. J Trauma 2005; 59:954-9.
如果都没有以下表现则不需要行头颅CT检查：年龄≥65岁；明显的颅骨骨折；头皮血肿；神经功能不全；警觉度改变；行为异常；凝血功能障碍；反复或剧烈呕吐
2.中/重度闭合性头部外伤（GCS<13分）
这部分患者推荐初始影像学评估采用头颅CT检查，此时不建议行MRI检查，但在追踪检查中可能有用。
短期的影像学复查（无神经病学恶化）及神经表现恶化、恢复延迟或持续不能解释的神经功能缺失。
对于神经表现急性恶化的患者推荐行头颅CT检查。反复行头颅CT检查对初始CT结果阴性及神经功能检查结果稳定的患者价值较低。反复行头颅CT检查对初始CT结果阳性且经功能检查结果稳定的患者价值亦较低，除非患者有额叶下或颞叶实质出血、接受抗凝治疗、年龄＞65岁、颅内出血体积＞10ml。
神经功能不全持续存在，或神经症状进展而用CT结果不能解释时推荐行MRI检查。因为MRI能发现CT上可能看不到的脑挫伤、轴索损伤、轴外出血。对怀疑创伤后感染的高危患者（如颅底骨折），增强CT或MRI可能有帮助。对中-重度颅脑闭合性损伤的患者，早期行MRI检查（4周内）可以发现弥漫性轴索损伤，这对于脑干损伤的患者来说具有预测不良预后的价值。
3.亚急性/慢性头部外伤
MRI是发现亚急性至慢性创伤性颅脑损伤的主要影像学检查方法，其检查脑萎缩及微小出血的敏感性较好，并推荐用于新发、持续性、进展的神经功能不全的患者。当然如果是为了评估脑萎缩的面积那么CT就足够。更高级的神经影像学检查如SPECT，PET，灌注CT与MRI，DTI，功能性MRI，MRS等在评估认知与神经心理学障碍及其在头部外伤后的演变方面或有一定作用。
4.可疑颅内动脉损伤
创伤性颅内动脉损伤在住院的创伤病人诊断率为大约0.1%。大多数病人引起注意得以诊断是因为中枢神经系统缺血症状。对神经症状无法用诊断的创伤进行解释、钝性创伤病人出现鼻衄怀疑动脉来源时应怀疑有无颅内动脉损伤。其他危险因素包括：GCS≤8，颅底骨折、弥散性轴索损伤、颈椎骨折（尤其C1-C3）、LeFort2或3型面骨骨折。CTA检查对于血管损伤的诊断具有高敏感性和特异性。MRA亦具有相似的高敏感性和特异性。当然CTA结果不确定或正在进行血管内介入治疗时通常还会进行传统的导管造影检查。总之，基于当前的证据，怀疑颅内动脉损伤时应首先考虑行CTA或MRA检查。
5.可疑颅内静脉损伤
创伤性硬膜窦血栓形成最常见于颅骨骨折累及至硬脑膜静脉窦或颈静脉孔。在最新的研究，CTV在上述病人中有40%的检出率。CTV对诊断大脑静脉血栓的诊断和MRV相似，但MRV有更高的敏感性。CTV和MRV都可以作为怀疑颅内静脉损伤的一线影像学检查。
6.可疑创伤后脑脊液漏
闭合性脑外伤后10%-30%的颅底骨折可脑脊液漏，其中最常见的是鼻漏（占80%）。对怀疑脑脊液漏的患者，高分辨率颅底骨CT有助于明确漏的来源。如可能为多处漏出则可行CT脑室造影以发现“罪犯”漏出部位。对CT或CT脑室造影结果阴性的患者可进一步行放射核素脑室造影。怀疑创伤性脑膨出时T2加权高分辨率MRI可能有一定作用。
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本文作者：张斌
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