作者：严波 西安国际医学中心整形医院
经鼻气管插管多见于这两种情况：第一种，麻醉需要，即困难气道，常言道“七分表麻、三分插管”，经验丰富的麻醉医生盲探就能搞定，如果要追求精准也可以借助于纤维支气管镜，为提高患者的舒适度也可以给予适当的镇静和镇痛。第二种，手术需要，如颧骨内推、下颌角磨削等，可以采用快诱导经鼻气管插管。
经鼻插管容易出血，偶有嗅觉减退者，因此应选用材质较软的加强管，管径要小一点，润滑充分，手法要轻柔一些。经鼻插管通常要比经口插管耗时长，主要是多了两个环节：第一个环节是把气管插管从鼻前孔插入鼻道并越过鼻后孔（通常会有落空感）；第二个环节，喉镜显露声门后，把气管插管送入声门，通常需要调节喉镜角度、头颈位置，有时还需要借助管钳。
人工通气是最常见的氧储备方式，我们一般俗称“做呼吸”，给氧去氮3分钟，肺泡内会有较高浓度的氧储备，停止人工通气后，肺处于静止状态，此时的氧气供应依靠肺泡内氧气的弥散，其实这也是窒息氧合，指脉氧下降到90%的时间成为安全窒息时间。
此种方式下安全窒息时间也就3分钟左右，这3分钟刚好用来插管。受患者鼻道和声门条件的客观因素，以及插管设备和操作者熟练程度的影响，有时候3分钟内没有完成经鼻插管，这时需要再次人工辅助通气。
而此时已经插入鼻道的气管插管要不要拔出来？
拔出来再次插入又要浪费时间，而且可能会有出血，不拔出来会妨碍面罩通气！
如果选用大号的麻醉面罩，可以把气管插管的外露部分盘起来塞入面罩内加压给氧，如果实在影响通气，就只能先把管子先拔出来。
安全窒息时间是影响经鼻插管的主要因素，一旦慌起来，一些细节就难以周全，动作就会略显粗糙，并发症就会增加。
如何才能显著地提高安全窒息时间？
据说经鼻高流量吸氧可以让安全窒息时间延长到10～15分钟，耳听为虚 ，眼见为实。
下面分享一个病例：
女性25岁，身高165厘米，体重50公斤，拟在全身麻醉下行下颌角截骨术。既往体健，化验检查无异常。气道评估马氏分级二级。
入室后安全核查，建立静脉通路，心电监护，呋麻滴鼻液滴双侧鼻孔。
去枕平卧、头轻度后仰，然后给予高流量吸氧：设置温度34度、流量20L/min 、氧浓度90%。
诱导用药：
咪达唑仑1.5mg
舒芬太尼20ug
依托咪酯10mg
待患者意识消失后，将气体流量调到40L/min，氧浓度调到100%。
再给予顺式阿曲库铵10mg
患者呼吸变浅变慢然后停止，胸廓不再起伏，肺变为静态，即进入窒息氧合状态。
给完肌松3分钟后，改为经左侧鼻孔高流量吸氧，空出右侧鼻孔，以6.5号加强管经右侧鼻孔缓慢插入鼻道直到出现落空感，然后以“嗅卧位”植入喉镜，显露声门，把气管插管送入声门，退出喉镜，套囊充气，连接麻醉机，并记录前3个呼气末二氧化碳的数值。
从给完肌松剂—到肌松剂显效—经鼻插管—连接好麻醉机累计用了5分钟，期间没有进行面罩加压给氧，指脉氧始终在100%，接上麻醉机后即刻的呼气末二氧化碳为44mmHg。
本次使用的高流量吸氧设备为“费雪派克”，需要连接氧气源和电源，连接灭菌注射用水，空气可以从大气中抽取，通过调节空气—氧气比例来调节氧浓度。参数可调节范围：温度31～37度、气体流速10～60L/min、氧浓度21～100%，有安全锁。清醒患者可以耐受20L/min以下的气体流量，麻醉后推荐给到40L/min以上。
患者清醒时，气体流量可设为20L/min，氧浓度设为90%（若设为100%后，机器会报警并锁屏，要解除锁屏需下调氧流量），给完镇静药患者意识消失后可以把气体流量设为40L/min，把氧浓度调到100%（此时氧浓度报警不用理会）。理论上安全窒息时间可以高达10～15分钟，但是可以检索到的相关文献提示安全窒息时间长短不一，短的只有3分钟，长的超过15分钟，可能与所使用设备和方法有关。
要优化安全窒息时间，麻醉前应该充分吸氧，患者意识消失后迅速把气体流量开到40L/min以上，把氧气浓度调到100%，虽然不用扣面罩，但可以轻托下颌，也就是说高流量吸氧同样需要保持气道通畅！
该款设备主要用于ICU呼吸支持，因此设置了安全锁，解锁时间6秒左右。先调高气体流量后，氧气被稀释，氧浓度迅速下降，需要把氧气流量调到最大才能维持高浓度。而且一旦氧浓度达到100%还会报警锁屏，要解锁屏幕需要把氧浓度降下来，才能进入操作界面。也就是说在使用该设备时氧浓度不能持续维持在高位，而且解锁还要消耗一定的时间，这不太符合麻醉医生的需求，希望后期可以改进。
为什么用麻醉面罩加压给氧的安全窒息时间只有3分钟左右，而使用高流量吸氧安全窒息时间可以高达15分钟？
为什么高流量吸氧的安全窒息时间无法一直持续下去？
欲知详情，且待下回分解！
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