张剑 主任 复旦大学附属肿瘤医院 “对于新辅助治疗之后没有达到病理完全缓解（pCR）的患者，我们认为是可以通过卡培他滨的使用降低复发风险。 还有一种情况，就是对于没有进行过新辅助治疗，但术后淋巴结阳性或肿块＞2cm的患者，我也会推荐她们尝试序贯使用一年的卡培他滨节拍治疗（低剂量高频率服用），降低复发风险，相应的循证医学证据来自于SYSUCC-001的临床研究，也展示了不错的结果，主要的获益人群是淋巴结阴性的患者。临床中，也有大约1/4的患者最终会接受这类治疗方案。 在临床实践中，我个人也会推荐这两类患者使用卡培他滨，告知他们使用这类药物半年，能够降低不少的复发风险，从绝对获益上来讲，不同复发风险危险度可能有6%-10%的差异，当然最终还是会综合患者的情况、以及其自身意愿进行治疗。 当然，我们也会同时也告知他们服药后可能出现的毒副反应，包括手足综合征、黏膜炎等等。在这个过程当中，医生与患者的充分沟通，对于提高患者的依从性、达到用药的标准剂量与时长，有着重要的意义。” 叶松青 主任 福建省立医院 “目前含铂类的新辅助治疗研究越来越多，在今年的CSCO指南中，三阴性乳腺癌的新辅助化疗Ⅰ级推荐中也有铂类，过去我们更多考量蒽环类，紫杉类药物的应用，但是目前来说循证医学的证据都指向了在新辅助治疗中使用铂类的价值。 考虑到铂类带来的毒副作用，现在中国专家对铂类的接受度还不是那么高，但我想未来含铂类方案应用会越来越多。我在运用铂类的过程中，可能会考虑TP（紫杉+铂类）方案，比较特殊的病人再考虑蒽环、紫杉的基础上联合铂类。” 张剑 主任 复旦大学附属肿瘤医院 “铂类是非常重要的晚期三阴性乳腺癌治疗的解救药物，目前复旦肿瘤主要是把铂类放在新辅助治疗阶段，常用PC（紫杉类+卡铂）方案，该方案也被列入了指南，作为新辅助治疗平台筛选与肿瘤降期的重要一部分。 然而在辅助治疗阶段，基于一些临床研究的结果，大多数时候我们不会使用铂类。但是铂类也并不是没有机会，在复旦肿瘤邵教授团队开展的PATTERN研究中，发现PC方案（紫杉醇+卡铂）做6个疗程，与CEF-T（环磷酰胺，表阿霉素，氟尿嘧啶，序贯多西他赛）3+3的治疗方案相比，优效性成立，尤其是对于HRD变异的患者，它的获益统计学更为显著。 但我们仍需要更多的研究来支撑这一发现，从而为辅助治疗含铂奠定基础。” 张剑 主任 复旦大学附属肿瘤医院 如果说术前已经经过4个疗程的PC治疗，那么我会在术后用EC方案（表阿霉素+环磷酰胺）补充4个疗程，使它成为一个完整的方案。而如果已经经历过6个疗程的PC治疗的未达pCR人群，我通常会直接推荐卡培他滨强化。 对于新辅助治疗后没有达到pCR的三阴性乳腺癌患者，若存在BRCA基因突变的情况，那么奥拉帕利也是一个不错的选择。但是，如果在新辅助治疗中使用过铂类治疗的此类患者，奥拉帕利就未必适用了。 在奥拉帕利临床研究中可以看到，曾经使用过铂类的病人获益是相对比较少的，也因此，我个人依据性价比来说，对于这类铂类经治的患者更愿意使用卡培他滨进行强化治疗，但是有些特别情况如在使用铂类新辅助治疗中，肿瘤退缩非常明显的患者，我可能会在奥拉帕利和卡培他滨之间再权衡一二。 而没有使用过铂类的BRCA1/2突变的患者，是非常适合使用奥拉帕利强化的。” 张剑 主任 复旦大学附属肿瘤医院 “在新辅助治疗阶段，我们还是会比较常尝试剂量密集型的治疗方案的。对于含紫杉部分的周疗，也是符合国际趋势的。 至于三阴性乳腺癌的辅助治疗是否要用剂量密集型治疗，荟萃分析结果显示，使用剂量密集型的化疗能够降低相对高危的三阴性乳腺癌患者的复发风险。 我在遇到淋巴结阳性、或者肿块大于2cm的患者时，会给与他们剂量密集型治疗方案的建议，尤其是对于不愿意使用卡培他滨辅助强化的患者来说，我认为使用剂量密集型治疗不失为一种短期痛苦但可能长期获益的一种方式。” 叶松青医生 福建省立医院 虽然FDA已经批准了免疫治疗药物在三阴性乳腺癌新辅助治疗中的使用，但在国内免疫治疗药物还未获批相关适应症，是否可以用国产免疫治疗药物替代治疗，也是我们非常关注的问题。我想在临床试验当中，对于一些高危人群，也可以与她们沟通尝试在蒽环、紫杉甚至铂类的基础上加上免疫治疗药物。 张剑 主任 复旦大学附属肿瘤医院 “对于免疫治疗，我们还是非常谨慎的，但是对于一些高危人群，我们也在做相应的尝试，因为这样的临床研究会越来越多，我们建议权衡免疫治疗的获益和它带来的一些毒副反应，努力达到一个平衡。 关于能不能用国产药物代替国外已经批准的K药进行新辅助治疗，我觉得可以有条件地尝试，但非临床研究以外需要格外谨慎，据我所知，国内已经有几家PD-1/PD-L1抗体在进行新辅助治疗的尝试，有一些短期结果还是非常不错的。” 张剑 主任 复旦大学附属肿瘤医院 “三阴性乳腺癌并非是均质的群体，即使其HER2阴性，其实也有纯阴性与低表达之分，对于一些HER2一个+或者是两个+/FISH阴性的患者，即我们称之为低表达的人群，现在已经有一些相关的数据证实，DS-8201在多线治疗后的患者中也得到了一个不错的疗效，DB04的低表达研究也将在2022年ASCO上口头报告，已知是阳性结果，这将为DS-8201这个ADC推至更早线应用提供依据。 也是基于DB04研究，美国FDA 2022.4.27也同意了它突破性审评的申请，我们国内也可能会基于此类临床研究，给低表达、尤其是三阴性乳腺癌当中的低表达患者提供一个新的适应证申请机会，我们也非常期待。”
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