随着奥希替尼辅助靶向治疗适应症相继获FDA和NMPA批准，NCCN指南率先调整了辅助治疗的用药选择，国内指南紧随其后，由上海交通大学附属胸科医院陆舜教授和广东省人民医院吴一龙教授牵头的《I~IIIB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）》于4月27日问世。现将指南中与临床实践部分密切相关的内容摘出，帮助大家快速上手。主要从5个方面进行阐述：如既往进行常规病理学诊断。对于腺癌术后病理标本，指南特别要求应给出腺癌亚型及比例（以5%含量递增比例），微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%也应列出（一致推荐）。众所周知，临床上微乳头型腺癌预后不好，所以通过病理类型的诊断可以更好的指导术后辅助治疗。指南强调，需要对手术标本进行分子检测，特别是EGFR基因突变检测，因为目前已有循证医学证据且药物适应症获批，所以证据级别高（1类证据，一致推荐）。其他分子亚型如ALK、ROS1、HRE2等，因目前并没有相应的循证医学证据，所以推荐级别较低（3类证据，推荐）。EGFR突变检测检测方法：应采用国家药品监督管理局（NMPA）批 准 的 扩 增 阻 滞 突 变 系 统（ARMS）、Super ARMS、cobas 或 下 一 代 测 序（NGS）等方法。也就是目前临床常用的几种方式进行检测。EGFR突变检测位点：涵盖 EGFR 18、19、20、21号外显子（一致推荐），以包括其主要的突变类型：19号外显子缺失突变（19del）、21 号外显子点突变（L858R，L861Q）、18 号外显子点突变（G719X）及 20 号外显子插入突变（20ins）和点突变（T790M，S768I）（一致推荐）。除了敏感突变的几个位点，还包含罕见突变中较为常见的几个位点。大家知道很多肺癌术后的患者不能进行辅助化疗，所以本指南对辅助化疗的使用进行了指导。辅助化疗的禁忌症：体力状态较差［美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分 >2 或 卡 式 评 分（KPS）<60］、严重肝肾功能异常（实验室指标超过正常值的 2倍）、存在严重合并症或并发症、活动性感染、持续性发热、严重出血倾向、造血功能异常（血红蛋白 <80 g/L，中性粒细胞<1.5×109/L、血小板 <100×109/L）的 NSCLC 患者，不宜采用辅助化疗（一致推荐）。辅助化疗的用药方案：推荐采用以顺铂为基础的双药方案，其联合药物包括长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、培美曲塞（仅用于非鳞癌）和依托泊苷；对于无法耐受顺铂的患者，可采用卡铂为基础的双药方案（1类证据，一致推荐）。辅助化疗开始时间：待患者术后体能状况基本恢复正常，可开始辅助化疗，一般在术后4~6周开始，建议最晚不超过手术后3个月（1类证据，一致推荐）。辅助化疗周期：术后辅助化疗常规推荐4周期，更多化疗周期不会增加患者获益，反而可能增加不良反应（一致推荐）。基于ADAURA研究、ADJUVANT研究、EVAN研究的结果，EGFR-TKI药物可以作为EGFR突变阳性患者的辅助治疗方案，具体如何进行辅助靶向治疗如下：辅助靶向治疗的方式：在使用EGFR‐TKI进行辅助治疗时，既可以使用 EGFR‐TKI单药，亦可采取辅助化疗序贯 EGFR‐TKI 的治疗模式（推荐）。临床医生可以根据患者的风险、体能状况和个人意愿选择最合适的辅助靶向治疗模式（一致推荐）。可能考虑目前并没有在化疗和辅助TKI药物治疗间的头对头取得阳性结果，所以并没有“去化疗”，但后面EGFR突变阳性IB~IIIB期患者术后辅助治疗一节中并没有提到辅助化疗的事情。所以大家不要误解，目前的指南对于EGFR突变阳性的患者并没有“忽略”辅助化疗。辅助靶向治疗开始时间：医生根据患者术后体能状况恢复情况决定启动 EGFR‐TKI 辅助治疗的时间，最晚不超过术后10周（1类证据，推荐）。对于接受过辅助化疗的EGFR突变阳性患者 ，可继续接受第三代EGFR‐TKI奥希替尼辅助治疗，开始奥希替尼辅助治疗的时间通常不晚于术后26周（1 类证据，推荐）。辅助靶向治疗时长：术后 EGFR‐TKI 辅助治疗的时间应不少于2年。需要注意的是目前奥希替尼的辅助治疗适应症是3年，这个时间和ADAURA研究是相符的。究竟2年、3年、5年、更长时间哪个更合适目前并没有定论。但就目前的证据而言，3年的时间可能更合理，因为2年的吉非替尼治疗只是让疾病推迟至30月左右复发，并没有降低疾病的复发。辅助靶向治疗用药选择：见下EGFR突变阳性患者的辅助治疗详解。目前，在该指南中N0~N2都不推荐进行辅助放疗，对于N2期的不推荐主要是基于2020年ESMO会议上Lung ART研究，但是放疗科很多医生还是认为需要进行放疗。个人看法，所谓的“完全切除”对外科医生的要求很高，并不是所有的医生都能达到“真正的完全切除”，所以在真实世界中放疗科会看到很多N2的完全切除患者复发率还是很高的。如果患者进行了术前新辅助治疗，术后的辅助治疗方案需要多学科讨论。EGFR突变阳性I~IIIB期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗
1.对于III期患者优先推荐奥希替尼，因为其可以显著降低中枢神经系统的疾病复发和死亡风险；2.IB期患者仅推荐奥希替尼，因为仅ADAURA研究入组了IB期患者；3.IIIB期的由来是因为随着第8版分期的出现，第7版分期IIIA的患者部分按照第8版分期调整为IIIB期，而前期一系列辅助靶向治疗的相关研究均是按照第7版分期进行的。EGFR突变阴性I~IIIB期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗
对于EGFR突变阴性患者而言，治疗方案比较简单。IA期不推荐辅助化疗（1A类证据，推荐），IB期存在高危因素的患者可考虑进行辅助化疗（1类证据，推荐），II~IIIB期推荐进行辅助化疗（1A类证据，一致推荐）。关于辅助化疗和辅助靶向治疗相关处理的指南太多了，这里介绍的内容有限，建议大家参考专门的不良反应处理指南。辅助靶向治疗中国走在世界的前列，这是中国科学家不断努力探索的成果，相信治疗方式的改变，可以让更多的肺癌患者活过5年。参考资料：
中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组, 中国胸部肿瘤研究协作组. Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南(2021版)[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(16):1132-1142.
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