首诊医案
罗某，男，29岁
时间
2019年7月20日
主诉
全身红疹12年，下肢水肿8个月
病史摘要
2年前于诊所注射药物（具体不详）后出现全身皮肤瘙痒，皮肤干燥发热，脱衣时明显，双下肢水肿。曾于外院诊断为：1、库欣综合征，2、高尿酸血症 3、骨质疏松 4、脂肪肝 5、慢性湿疹。吸烟史10余年。
刻下
怕风怕冷，无怕热，出汗不多，无食汗、盗汗，汗后不凉。无头晕头痛，无心慌胸闷，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，无身痛。口干口苦，饮多，饮凉饮温皆可，饮冷无不适，食欲差食量偏少，有口臭，无腹痛腹胀，无反酸嗳气，饭后欲吐，腹部不发凉，无肠鸣，大便日1行，成型，排解顺畅，无尿频尿急，小便不灼热，排尿顺畅，无夜尿。睡眠差，偶有梦，记忆力可。尿酸630umol/L。
查体
脉沉滑，舌紫嫩质厚，苔黄白腻水润，下睑淡白边淡红，面部红疹脱屑，腹满膨隆，下肢重度按肿、甲错、血络，皮肤灼热，手凉。
查体
表束，表寒，伤营
太阴伤血，血少轻证，里虚，水饮
阳明里热，里结，外热，外燥
分析
患者以表为所苦所急，表上是溢饮+阳明外结、外热。
阳明里位见到口干口渴，多饮是里热，腹满膨隆是里结；面部脱屑、下肢甲错，这是火证造成的外燥。阳明是实火实热。表位伤营约分太阴伤血、血少，水饮被表寒约分。那么里位只有一个里虚+火证。我们只要治疗伤营+里虚+火证。表的病机到达伤营的层面，营血在表不能温煦则恶寒，不能推动则肢体肿胀，不能濡养润降则手凉，因此i患者的表位是寒热夹杂的。
患者四证是以火证为主，兼有太阴里虚（食欲差食量偏少），表位伤营是火证灼伤津血。火证中的表证、虚证、水证，所以我们用阳明法中的厥阴法---酸寒法度。表上溢饮+火证，需要诀散津液，我们选用麻黄+石膏的组合。于是第一张方子就很明显了。那就是深师三黄石膏汤。
阳明清热四法我们知道有辛寒、苦寒、酸寒、咸。 酸寒法（阳明法中的厥阴法） 立足的根本还是在阳明层面，酸苦涌泻、寒能清热，对应的病虽然是虚实寒热表里杂错，但是总会以实以热以里为主。
用完第一张方后，表的溢饮会得到诀散，这是偏于祛邪的。在正邪观下，是不是津液伤损就更明显了？阳明的火证也是伤津的。所以我们要在阳明的厥阴法中再选一张方去对治，而且需要顾护津液而解表的解肌法。
我们选的方子是千金百痛壮热方。这个方子是柴胡 栀子仁 芍药 知母（各四两） 升麻 黄芩 大青 杏仁（各三两） 石膏（八两）香豉（一升）。
石膏、升麻——辛寒
柴胡、栀子、大青叶——苦寒升散
芍药、淡豆豉——酸寒
不看豆豉、杏仁，所有的药都可以对治阳明的热、结、燥，同时还可以固护、濡养津血：芍药可以濡养津血，杏仁可以开太阳的表兼濡养津血，知母可以对治津液不能濡养又可除水，豆豉和杏仁可以驱散风寒，同时不燥伤津血，还可以补益。
处方
1深师三黄石膏汤
麻黄 黄芩 黄柏 黄连 石膏 栀子 淡豆豉
2千金百痛壮热方
淡豆豉 石膏 白芍 柴胡 知母 栀子 黄芩 升麻 苦杏仁 大青叶
各15剂，2-2交替。
二诊医案
服药后的症状
药后两周皮疹增多，夜间瘙痒明显，全身皮肤干燥，搔抓脱屑，小腿皮损处发烫、肿胀，红肿较前消退，皮屑增多。
刻诊
腹部隐痛，按压腹部软，稍压痛。大便今天10余次，黄色散便，精神疲乏，胃口不好，饮水不多，无怕风冷，睡眠不好，夜间腹部疼痛，怕热，发热时候口干欲饮。手温有汗。舌淡红苔薄白，睑色淡红。白天容易出汗，容易心慌，体乏，夜间睡眠多动，说梦话。背部觉凉，腹部觉热。耳朵凉。
查体
脉浮缓，舌紫红质嫩，下眼睑淡白，边红鲜，腹部薄拘，下肢甲错，手指微冷。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少，里虚
阳明里热，里结，外燥，外热轻证
分析
患者经过深师三黄石膏汤的发越后表上溢饮得到部分解除，里位火热也较前缓解，里结较前消解（腹部薄拘，耳后有一凸起肿物，药后较前消退）。在正邪观下表里的邪气都较前消退了。
刻诊表现正气不足，津液不能濡养润降，所以全身皮肤干燥，抓之掉皮屑。
表上风寒不解，里位水火夹杂。在顾护津液的基础上去发越表上风寒废水，在顾护津液基础上去诀散表之风水火结。所以第一个处方用麻黄建中汤。麻黄建中汤包含饴糖建中法+青龙法+血痹法。表用青龙法诀散表之寒湿，里用饴糖建中法建立中焦津液。
第二个处方就很关键了，第一张处方解表散寒、温中化饮，建中补虚、生津养血，但是毕竟是偏于阳旦法的方剂，那么我们需要在第二张处方让津液更加濡养润降。患者见到阳明的燥结，燥我们看是津血虚少，那我们是不是要用厥阴中的甘寒法来对治这种燥和结的层面。
在表的层面是伤营，伤营他涵盖了一层表上的废水，那就是营血不能温煦和推动，那么在表的层面我们要去发散这个废水，在里的层面要去养血、润燥、除结。我们是在养血的层面去除水，养血的层面去润燥除结。这样的方子是千金竹叶麻黄汤。
当里边以里虚热为主的时候，你在用酸寒法则就不能丝丝入扣。
甘寒法：甘能补益 寒能清热，甘能对治虚，麦冬甘寒 能对治心腹结气伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气等虚的层面， 麦冬、生地、人参、玉竹、百合都是甘寒药。
治里补虚同时兼有清热的，这就是甘寒法则；
泻里实热的同时兼顾里虚，这是酸寒法则。
前面两个处方都是发越而兼有补益，特别是对治里位的里虚水饮，第一张方有干姜，第二张方有生姜，那么里位水火层面火证就会凸显一点。经过前面两方的发越的，那么第三张处方我们需要对治这个火证，还是用阳明的厥阴法，千金百痛壮热方。
处方
1.麻黄建中汤
麻黄 桂枝 炙甘草 五味子 紫菀 款冬花 杏仁 干姜 饴糖 蜂蜜
2. 半量千金竹叶麻黄汤
竹叶 麻黄 生地 石膏 小麦 麦冬 生姜 生甘草 大枣
3. 千金百痛壮热方
淡豆豉 石膏 白芍 柴胡 知母 栀子 黄芩 升麻 苦杏仁 大青叶
各10剂 222交替
三诊医案
时间
2019年9月24日
反馈
药后皮疹瘙痒好转，现夜间瘙痒大为减轻，只有下肢易瘙痒，全身皮肤干燥较前明显减轻，少许皮屑，小腿皮破损处稍肿胀。眼睛长麦粒肿。
刻下
无怕风冷，无怕热，汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。头不晕不疼，无心慌胸闷，手足可，无耳鸣，无鼻塞流涕，运动后足容易肿，口不干不苦，饮水多，饮温，饮冷无不适，刷牙不出血，纳一般，腹可。大便日1-2次，常成型，偶稀溏，偶前成型后稀溏，偶前干硬后稀溏，排解顺畅，无尿频尿急，小便不灼热，色不黄，排尿顺畅，无夜尿。偶因瘙痒烦躁难入睡，无梦。记忆力正常。
查体
脉浮弦滑，舌紫红嫩苔黄白腻，下睑淡红边红鲜，腹按薄拘，下肢中度甲错，血络浮露，手微冷微潮。
基础病机
表束，表寒轻证，中风轻证
太阴伤血，里虚，里寒轻证，水饮
阳明里热，外结，里结，外燥
分析
患者经过上一诊后表上风寒废水基本得到解除，刻诊见到里位水血失和，表上有血痹病传痈脓。手微凉微潮，表位营血尚不能温煦润降。所以第一张处方必须清热利水，养血除痹，用千金竹茹发酒。
血余炭在经方里面的功效和时方不一样。我们看《金匮》黄疸病篇：“诸黄，猪膏发煎主之。”“猪膏半斤、乱发如鸡子大三枚，右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。”诸黄，在这里代表的是血少的病机引起的黄疸，这种血少必然导致虚热，所谓阴虚小便难，小便不利是发黄的原因，血余炭可以顾护津血，濡养津血而去利水。
血余炭
《神农本草经》
味苦，温。主治五癃，关格不得小便，利水道。
《名医别录》
微温。主治咳嗽，五淋，大小便不通，小儿惊痫，止血鼻衄，烧之吹内立已。
《药性论》
乱发，使，味苦。能清瘀血，关格不通，利水道。
所以血少津亏产生的黄疸，用猪膏+乱发，经过高温煎煮后，发消药成，服药后病从小便解。猪膏养血，血余炭利水而不伤血。
千金竹茹发酒，竹茹可以清热养血，治疗火证灼伤津血，血余炭养血利水，清酒养营除痹。整个方剂就是养血清热利水除痹，治疗里位水血同病而兼有表寒里热者。
方二用王不留行散对治血痹病传痈脓，这里面最难的点是火燥攻冲，同时伴有轻微的里虚寒，有一个最合适的方子，王不留行散（王不留行 陆英 桑白皮 生甘草 黄芩 蜀椒 厚朴 干姜 黑皮白芍）。
王不留行散里面用量最大的是甘草即甘草汤；第二占整个方机中最大的方干是黄芩汤。那么这就是黄芩汤加上一个甘草法，甘草是补津液的，生甘草补津液，清阳明热，能治疗一些红肿热疼，黄芩汤是阳明清热四法中的苦寒法，如果是津血虚少而阳明热盛是它主要的一个方向。轻量的干姜配蜀椒对治里寒。
方三，我们还是要去加强津液濡养润降，表位水气目前不凸显，但是表上伤营，营血不能推动导致的水饮病机还在，而皮肤干燥不能用麻黄去发越。那么我们可以选枳术去除水，枳壳+饴糖去对治火热灼伤津血的热燥。既可以酸寒酸收酸益又可以去濡养，同时又可以解表发水。枳术建中汤。
后面经过枳术建中温煦濡养之后，里边火证会明显，我们再用酸寒法百痛壮热除火，但清热后水气存在，再用麻黄建中以去水补益津液，最后枳实酒清浮游在外的余热。这样让里位建立中焦津液，表位才有津液可以敛降濡润，所以这位病人初起以火证伤营明显导致的外燥，都是中焦津液不足，在血痹病传基础上要立足建立中焦津液，所以建中法必不可少。
处方
1.千金竹茹发酒
青竹茹 血余炭 清酒
2.王不留行散
王不留行 陆英 桑白皮 生甘草 黄芩 蜀椒 厚朴 干姜 黑皮白芍
3.半量枳术建中汤
枳壳 白术 桂枝 生姜 饴糖
4.半量千金百痛壮热方
黄毛淡豆豉 生石膏 黑皮白芍 黑柴胡 知母 栀子 黄芩 升麻 杏仁 大青叶
5.半量麻黄建中汤
麻黄 桂枝 炒甘草 五味子 紫菀 款冬花 杏仁 干姜 饴糖 蜂蜜
6.半量枳实酒
枳实 清酒
整理：张圣浩
编辑：颜国进
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