关爱老年人健康，从关心骨质疏松症开始！！
这节课我将介绍骨质疏松症的临床表现和诊断。首先，我们看骨质疏松症的流行病学调查数据，我国60岁及以上人口占18.70%，其中65岁以上占13.50%，预计到2050年，65岁以上人口将达到3亿。上海市的数据显示60岁及以上的人口为581.55万，占23.4%，比2010年提高8.3个百分点，其中，65岁及以上人口为404.9万，占16.3%，上海的人口老龄化程度远远超出全国平均水平。
随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。据文献报道显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出，其中男性为23％，女性为49％，这就意味着，60岁以上的老年男性中，5个里面就有一个患有骨质疏松症，2个女性里面就有1个患有骨质疏松症。
虽然骨质疏松症的发病率很高，但骨质疏松症的知晓率、诊断率和治疗率却很低，据文献数据显示，我国40-49岁骨质疏松症患者的患病知晓率为0.9%，50岁以上骨质疏松症患者的患病知晓率为7.0%，接受过骨密度检测的比例仅仅为3.7%。
骨质疏松性骨折的发生率却很高，据估计，在中国人口中超过三分之一的50岁以上的女性和大约十分之一的50岁以上的男性有骨质疏松性骨折，2015年我国主要骨质疏松性骨折（腕部、椎体和髋部）约为269万例次， 2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次。
因此，我国骨质疏松症现状却令人担忧，表现在以下几个方面：1.老龄化严重，老人越来越多；2.不重视预防，认为老了就会得骨质疏松症；3.不重视筛查，来医院时已发生骨折；4.不重视治疗，认为补钙就可以，害怕药物副作用；5.治疗不规范；6. 骨质疏松性骨折发生以后，重视骨折本身的治疗，忽视骨质疏松症的规范化治疗。
骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松症；继发性骨质疏松症是指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。
骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的流行病”，但随着病情进展，患者会出现疼痛、脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。
骨质疏松症的临床表现
1. 疼痛有以下三个特点：
疼痛的部位不固定，①骨质疏松引起的疼痛以腰背部疼痛为主，占70%-80%；②无固定的压痛点，向脊柱两侧扩散；③严重的骨质疏松患者会出现“浑身痛”。
疼痛的性质为钝性痛，①疼痛通常不是非常的重，能够忍受；②骨质疏松引起的疼痛常常发生在晚上，影响夜间睡眠；③白天适当活动后，疼痛常常得到一定的缓解。
疼痛反复病程长，伴随症状很常见，①骨质疏松本身疾病病程长，引起的疼痛一般会在很长一段时间内反复出现，时轻时重；②常常伴有乏力，腿抽筋等症状。
2. 脊柱变形，常见于椎体压缩性骨折，身材变矮；严重者可出现驼背等脊柱畸形。
3. 骨折：多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如盆骨、肋骨甚至胸骨和锁骨等。
脊柱压缩性骨折突出表现为身材缩短，有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。
4. 并发症：驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难甚至紫绀等表现；髋部骨折者常因感染、 心血管病或慢性器官衰竭而死亡；长期卧床会加重骨丢失，并常因感染等使骨折难愈合。
骨质疏松症如何诊断呢？
需要做一些检查来进一步确认有没有骨质疏松症。
1. 基本检查项目
（1）骨密度测定：骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量。
目前临床最常用的骨密度测量方法有是双能X线吸收检测法（DXA）。DXA骨密度测量可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估，也是流行病学研究常用的骨骼评估方法。
其主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择测桡骨远端1/3。
骨密度检测的辐射量很小，仅为做一次胸透的辐射量的1/10，价格也不贵，做一次100元，医保还能报销。
骨质疏松症的发病有年轻化趋势，所以建议50岁以上人群每年做一次骨密度检查。
（2）胸、腰椎X线侧位片及其骨折判定：
椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，故需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。
常规胸、腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体 。胸腰椎X线侧位片可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。椎体压缩性骨折的程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%~25%、25%~40%及>40% 。
（3）骨转换标志物
骨转换标志物是骨组织本身的代谢产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。骨形成标志物反映成骨细胞活性及骨形成状态，骨吸收标志物代表破骨细胞活性及骨吸收水平。
2. 基本辅助检查项目
（1）骨骼X线片：由于基层医院骨密度检测并未普及，X线平片仍不失为一种诊断骨质疏松症的常用的检查方法。但只有在骨量丢失>30%时，X线片才会出现骨质疏松症征象。另外，X线摄片所示的骨质密度不易量化评估，只能定性，故X线片不用于骨质疏松症的早期诊断。
但根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线片检查，可反映骨骼的病理变化，为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。
（2）实验室检查：包括外周血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶水平和25-羟维生素D等。原发性骨质疏松症患者的血钙、磷和碱性磷酸酶值通常在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。
如以上检查发现异常，需进一步检查及鉴别诊断。
3. 酌情检查项目
为进一步鉴别诊断，可选择性进行以下检查，如红细胞沉降率、性腺激素、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿本周蛋白，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。
骨质疏松症的诊断标准
骨质疏松症的诊断标准主要基于DXA骨密度测定的诊断和基于脆性骨折的诊断。
基于骨密度测定的诊断：骨密度检查诊断骨质疏松症的金标准
骨密度通常用T值表示，T值=（实测值－同种族同性别健康青年人峰值骨密度）/同种族同性别健康青年人峰值骨密度的标准差。
对于绝经后女性、50岁及以上男性，看T值，T值≥-1.0，为骨量正常，T值在-1.0至-2.5之间，为骨量减少，T值≤-2.5，为骨质疏松，T值≤-2.5伴脆性骨折，为严重骨质疏松。
对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同Z值表，将Z值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。
基于脆性骨折的诊断
什么样的骨折是脆性骨折？是指无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折，比如打喷嚏或者弯腰后出现的脊柱骨折；从床沿摔倒出现的髋部骨折等。
符合以下两条之一者可诊断为骨质疏松症：①髋部或椎体脆性骨折。②骨密度测量符合低骨量（-2.5<T值<-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折。
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