类风湿关节炎诊治策略

早诊断早治疗

类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，最后导致关节强直畸形。RA病情进展随时间不断演进，所以治疗时机越早越好。

预后不良因素的识别

2018中国类风湿关节炎诊疗指南：预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考：关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF 和ACPA 等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。2016 EULAR更新RA管理推荐：预后不良因素：包括csDMARD治疗后中重度疾病活动、高CRP/ESR水平、RF/ACPA阳性, 特别是高水平、≥2种csDMARDs治疗失败、早期关节损害以及多处关节肿胀。

达标治疗理念

达标治疗是一种广泛且成功应用于高血压、糖尿病等慢性疾病的管理方法，RA达标治疗在2010年左右开始逐步推广。临床实践中，RA患者的持续缓解更加不易，BRASS(Brigham Rheumatoid Arthritis Sequential Study)队列研究：前瞻性、观察性、单中心队列研究(2003-2010)，共394名至少随访2年的患者纳入K-M分析：1年后，只有约40%的患者可以维持缓解。

治疗药物的选择

对MTX治疗6个月内无达标有预后不良因素的患者，推荐使用生物制剂。

中国CREDIT项目：“中国类风湿关节炎直报项目”(CREDIT：Chinese Registry of rhEumatoiDarthrlTis)，在全国范围内开展类风湿关节炎的病例直报项目，截至到2018年1月12日，共有241家中心参与，注册RA患者22472人：患者DAS28-ESR以及DAS28-CRP达标情况如图示：有24.4%的患者达到DAS28-CRP 缓解/LDA标准；有17.2%的患者达到DAS28-ESR 缓解/LDA标准。2015年ACR RA指南指出：如果患者达到临床缓解，考虑减量治疗（包括减少药物剂量和用药频率两种方式）如果患者达到低疾病活动度（LDA），应持续使用药物治疗，即使患者达到缓解，不宜中止所有RA治疗。2016年EULAR RA指南指出：如果患者在糖皮质激素减量后，仍维持持续缓解，尤其是csDMARD联合用药情况下，可考虑对bDMARD减量，如果患者达到持续缓解，csDMARD减量治疗也应纳入考虑。2018年中国类风湿关节炎诊疗指南指出：RA患者在使用bDMARD或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发，若RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，可根据实际情况讨论是否停用。

重视合并症

RA患者心血管疾病发生率较高，RA患者心肌梗死、心搏停止、心力衰竭和外周动脉疾病等心血管疾病发生率显著高于非RA人群。一项纳入连续的564 例RA患者的长期随访研究结果显示，潜在的可修饰因素（超重和合并症）是独立的且一致与接受标准护理RA的患者随访9年后较差的功能状态和HRQOL相关。RA长程管理中必须医患双方共同商议。

陈盛医生

主任医师，硕士生导师，风湿病学博士，美国国立卫生研究院博士后

现任上海交通大学附属仁济医院风湿免疫科行政副主任，主任医师

中国医师协会风湿病分会委员

上海医学会风湿病分会委员上海医师协会风湿病分会委员

中华医学会心身分会风湿病学组委员

亚太系统性红斑狼疮协作组成员

全国医师定期考核风湿免疫专业编辑委员

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