武侠小说中的化骨水居然是真的！员工氢氟酸中毒身亡，多人被追责

南通讯   武侠小说中的化骨水居然是真的！员工氢氟酸（化骨水）中毒身亡，多人被追责！近日，南通市应急管理局发布厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故调查报告。因报告内容涉及到氢氟酸（化骨水），在网上引发热议。

报告显示：2020年12月9日11:40左右，厚成科技（南通）有限公司六氟磷酸锂生产车间内在更换过滤器滤芯过程中，滤芯内残留的无水氟化氢泼溅到作业人员身上，导致氟化氢中毒，造成1人死亡。

一、基本情况（节选）

2020年12月9日7:00左右，六氟磷酸锂车间2代班组长于亮亮召开晨会，安排操作工张某和杨冬健对六氟磷酸锂车间过滤器F2736D和压缩机K2791A进行检维修前的准备工作。

冒小军和张某到达四楼后，检查无水氟化氢管道进出口阀门关闭情况和无水氟化氢排空情况。经张某确认吹扫完成后，两人开始拆过滤器上部端板法兰上的螺丝，拆除过程中，孙杰到达四楼，与冒小军、张某一起拆法兰上的螺丝。

螺丝拆完后，冒小军和孙杰先用扳手撬，用手抬起过滤器滤芯，将滤芯底部支撑在缸体法兰上，张某用手去扶滤芯，3人准备将滤芯搬至地面时，滤芯顶部往张某方向倾斜，无水氟化氢从滤芯上口流出，洒到张某腹部和腿上，张某本能脱手，滤芯直接摔在地上，孙杰和冒小军身上也溅到少许无水氟化氢，现场有毒气体报警仪开始报警。张某、冒小军和孙杰三人立即脱掉衣物，跑到电梯口的洗眼器处冲洗。

公司生产经理刘林、生产助理张大方、机械经理助理张宇峰、当班班长于亮亮和一些员工立即赶赴事故现场进行施救。到场人员对张某进行了简单的抗氟救治。同时，公司安排车辆将伤者张某送到南通附院救治，张某于当日18:52经抢救无效死亡。

二、维修作业票证的执行情况

1.12月9日F2736D过滤器更换滤芯的《维修工作单》存在以下问题：生产部门开出的维修工作单是班组长提前签发的空白维修工作单；班组长于亮亮的签字非本人所签，由秦进锋代签。

2.班组长于亮亮在滤芯更换作业开始前，未对检维修作业现场进行确认和检查；未在检修前进行安全交接确认；未落实防护措施；未到现场检查督查作业。

三、无水氟化氢的毒性认识情况

经检查员工的安全培训资料和考核内容，培训的内容均未涉及到无水氟化氢灼伤可能致命等关键安全风险知识点；与员工交流询问，也反映出员工不了解也未掌握无水氟化氢通过皮肤存在中毒致死的风险。在该公司操作规程《F2735/F2736滤芯更换操作规程》安全与健康章节中只有无水氟化氢具有强腐蚀性、强刺激性，可致人体灼伤，缺少无水氟化氢灼伤可能致命的安全信息。

因此，该公司对无水氟化氢灼伤可以致命的毒性认识不足。

四、有毒气体泄漏报警管理情况

经调阅检查厚成公司的GDS系统内的泄漏报警记录，从2020年3月9日至12月9日，总共发出有毒气体报警记录9599次，其中 12月2日到事故发生的12月9日，事故车间该楼层共发生有毒气体报警记录151条，但是车间操作交班记录本上未见任何异常报警记录和处理情况，车间异常报警管理缺失。其中2020年12月6日至12月9日，该车间四楼共进行三次滤芯更换作业（4台滤芯），每次更换滤芯均引发多次有毒气体泄漏报警。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

未穿戴有效防护用品的操作人员更换过滤器滤芯时，过滤器滤芯内残留的无水氟化氢流出、溅到操作人员身上，造成事故发生。

（二）事故间接原因

1.公司安全生产规章制度不健全。未按规定制定操作规程尤其是过滤器滤芯更换操作规程存在缺陷，未严格执行检维修制度。

2.公司安全风险识别不到位。对无水氟化氢可能导致人员急性中毒死亡的风险认识不足，生产工艺和设备存在缺陷，滤芯更换作业方式不安全。

3.公司安全检查和隐患排查不到位。对作业票证等现场管理不到位，未按规定时间对过滤器滤芯进行吹扫，对有毒气体长期报警管理不到位，对员工的安全培训教育不到位，导致员工安全意识淡薄。

六、事故责任认定及处理建议

1.张某，操作工。安全意识不强，在未采取安全防护措施的情况下违规开展滤芯更换作业，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在该起事故中已经死亡，建议免于追究其责任。

2.于亮亮，班组长。违反检维修制度，默认秦进锋违规代签维修工单，未到检维修作业现场进行安全交接、确认和检查；未严格执行过滤器滤芯操作规程，未督促作业人员落实防护措施，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

3.刘林，生产经理。安全生产法定职责履行不到位，安全检查不到位，对有毒气体长期报警的隐患未及时整改；对滤芯更换操作规程的制定审核把关不严，未按规定组织开展滤芯更换操作规程培训，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

4.金哲虎，生产总监。未开展有效的安全风险辨识；对人员安全培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定，解除其劳动合同。

5.孙方方，安全总监。安全生产法定职责履行不到位，未按法律规定组织或参与拟订公司安全生产操作规程；对人员安全培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位，对企业长期存在的安全隐患未发现和督促整改，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。其不具备担任危化企业安全总监任职资格。

6.朴赞福，法定代表人、总经理。安全生产法定职责履行不到位，未健全公司的安全生产责任制，未按法律规定组织制定公司安全生产操作规程；安全生产风险辨识管控不到位，生产工艺和设备存在缺陷；安全检查和隐患排查治理不到位，对事故的发生负有领导责任。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。其不适合担任危化企业总经理职务。

7.张宇峰，机械经理助理。违反检维修制度，对长期存在的违规代签维修工单行为未予制止；对不安全的滤芯更换作业方式未予纠正，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。

8.秦进锋，DCS操作工。安全、法律意识淡薄，违规给于亮亮代签维修工单，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。

9.张大方，生产助理。安全生产法定职责履行不到位，未按规定做好滤芯更换操作规程培训；未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。

《中国基建报》记者通过查阅以往资料，发现氢氟酸中毒事故绝非个例：

2020年1月5日上午9时15分左右，江西石磊氟化工有限责任公司进行检修作业中，发生一起氢氟酸中毒事故，造成1人死亡、1人受伤。事故系两名检修人员在将故障水泵泵盖撬开时，连接处大量含有氢氟酸的循环水喷出，1名检修人员脸部和另1名检修人员脚部与氢氟酸接触。

2019年8月28日，台湾苗栗县竹南科学园区内的一家科技厂内，一名29岁菲律宾籍女工，在工作时不慎打翻有“化骨水”之称的氢氟酸强酸溶液，喷溅到双腿上，造成皮肤大面积化学灼伤。虽然第一时间以葡萄糖酸钙凝胶中和，但伤者还是痛苦难耐，紧急送往台北荣总医院急救后宣告不治。

  

【科普：氢氟酸，为什么被称为化骨水？】

氢氟酸为氟化氢的水溶液，有刺激气味与剧毒性。

氢氟酸的用途非常广泛，不仅是清洁业里常用的清洗剂，制作不锈钢、非铁金属的过程中，也用氢氟酸清洗表面含氧化物与锈蚀物（即酸洗），更是石化制程中重要的催化剂。值得关注的是，氢氟酸亦是半导体、面板、太阳能电池等产业制程中，用于清洗与蚀刻制程最常用的化学溶液之一。

氢氟酸在坊间有蚀骨水、化骨水、白骨酸之称，其所释出的氟离子腐蚀力很强，会直接穿透组织，与钙结合，形成不溶于水的氟化钙。而我们的神经系统需要大量的钙离子和钾离子，才能发挥功能，一旦钙与氟离子结合，神经传导遭阻断，将导致剧烈疼痛，钙离子突然的大量耗损，也会引发心律不整，可能致命。

最可怕的是，一开始接触氢氟酸可能不会感到疼痛，但几个小时后，症状才会显现，组织早已毁坏。

在此，《中国基建报》再次提醒各位施工人员，氢氟酸极为危险，施工中一定要小心谨慎。上面的科普内容，请相关从业者务必仔细阅读，在操作中要严格遵守各项规定，严防事故的发生！（兰玉河  林红姝）