来自广西社保局
近日，不少参保职工询问职工医疗保险的相关知识。今天，小编针对大家普遍关注的重点、热点，整理了自治区社保局关于中区直驻邕单位职工基本医疗保险的知识问答，快来看看吧。
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中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单有哪些？
中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单在广西壮族自治区人力资源与社会保障厅网站（www.gx.lss.gov.cn）公布，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就诊取药，可直接使用社会保障卡或医疗保险IC卡结算。
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基本医疗保险支付范围是什么？
符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
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基本医疗保险不予支付范围是什么？
超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。
应当由第三人负担的医疗费用。
应当由公共卫生负担的医疗费用。
在境外就医的医疗费用(包括在港澳台发生的医疗费用)。
国家法律法规及自治区规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
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参保人员门诊就医程序是什么？
参保人员持社会保障卡或医疗保险IC卡到任何一所定点医疗机构挂号处挂号；
到相关科室就诊；
持处方或检查单到门诊收费处划价。因病情需要，使用单价在200元以上（含200元）、800元以下的乙、丙类医疗服务项目，需经医院医保科审批，使用单价在800元以上（含800元）乙、丙类医疗服务项目，需经医院医保科在业务系统申报至自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处进行审定。
划价、审定后，属自费医药费的，由个人现金支付，符合基本医疗保险支付范围的由个人账户支付，不足部分由个人现金支付。
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参保人员个人账户可支付哪些项目？
门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。
购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗、麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。
购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。
在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。
挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。
参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分（个人账户不足一次缴费额度的，不能从个人账户中部分支付）。
由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员，社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴，统一参加大额医疗费用统筹等。
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门诊特殊检查、特殊治疗待遇有哪些规定？怎么计算？
（一）支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目。
（二）审定管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审定; 单价800元以上（含800元）的乙丙类医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审核，在业务系统报自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审定。
（三）支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70％、退休人员统筹基金支付75％。单价在200元以下（不含200元）的医疗服务项目为甲类，不属于特殊检查、特殊治疗项目，由个人账户支付，无统筹支付。
门诊特殊检查、特殊治疗费用支付结算
举例表
项目
结算方式
经批准在门诊使用单价200元以上（含200元）的乙丙类医疗服务项目1000元
以乙类费用1000元为例：
在职人员：统筹基金支付1000×70%＝700（元）
个人自付1000×30% = 300（元）
退休人员：统筹基金支付1000×75% = 750（元）
个人自付1000×25% = 250 （元）
注：个人帐户金额不足时，由个人现金支付。
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急诊留观医疗待遇有哪些规定？
急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。急诊留观治疗病历需有留观治疗记录，费用结算明细中有留观治疗费用、床位费等项目才属于急诊留观治疗范围。
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住院医疗待遇有哪些规定？如何计算？
（一）现金支付自费药品、诊疗项目、医用材料等费用；
（二）个人账户支付住院起付标准以及符合基本医疗保险支付范围内个人自付的费用，个人账户不足，由个人现金支付；
（三）床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。
（四）住院起付标准规定（起付标准从符合统筹基金支付总额中扣除）：
（五）统筹基金最高支付限额以下的医疗费用实行分担支付（详见下表）
符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经自治区社会保险事业局审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10％；未经自治区社会保险事业局审批的，统筹基金支付比例分别降低10%、15％。
（六）住院费用结算举例：
例：某退休参保人员年内在三级定点医疗机构第一次住院30天，住院总费用为10000元，其中自费医药费1000元，甲类医药费4800元，乙类医药费2000元，丙类医药费1000元，床位费40元/日×30天＝1200元。该参保人员住院费用结算如下：
住院费用结算举例
（七）家庭病床
1．家庭病床适用条件。家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗。
2．申请。由本人向具备开设家庭病床资格的定点医疗机构提出书面申请家庭病床，由定点医疗机构经业务系统报自治区社会保险事业局审核同意，方可建立家庭病床。
3．家庭病床待遇标准。参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天，确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。
（八）年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额以每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍计算。超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不予支付，可通过建立大额医疗费用统筹等途径解决，具体办法见大额医疗保险服务指南。
（九）参保病人跨年度住院的，当年发生的医疗费定点医疗机构应当在当年12月31日前给予结算。如参保病人当年已足额支付一次住院起付标准的，次年不再支付一次住院起付标准;如参保病人当年发生的医疗费不足支付一次住院起付标准的，次年由参保病人再补足支付一次住院起付标准。
（十）对于跨年度住院医疗费结算，则以出院结算的时间确定结算年度。
（十一）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。
（十二）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。
（十三）治疗期限。参保人员长期住院治疗的，每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。
9
被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇？
被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。
被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。
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在医院无社会保障卡如何结算？
与医院协商暂时不结算，等领到医保卡后再结算；或先现金结算，待领到社保卡后再去区社保局开退费证明，回医院退费重结，当年的医疗费用在每年12月31日前结清。
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如在非定点医院就医能否报销？
不能。
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达到退休年龄医保不足缴费年限如何补缴？
单位补缴按办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。
个人补缴如没有视同缴费则按办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资（以下简称岗平）为缴费基数的百分之十补缴，如有视同缴费则看实际缴费是否满5年，实际缴费未满5年按最新岗平的百分之十补足5年，仍不足的部分按最新岗平的百分之八补足25年。
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定点医药机构办理时间？
自治区社保局原则上每年5月31日前和10月31日前分别集中审核一次，医药机构报送申报材料截止时间为每年4月10日和9月10日。
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申办定点医药机构所需材料？
（一）医疗机构
1.《中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》一份。
2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）、《法定代表人证》（以上材料审核原件，留存加盖公章的复印件）。
3.医院科室构成及医疗机构人员花名册。
（二）零售药店
1.《中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点零售药店申请书》一份。
2.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照》（以上材料审核原件，留存加盖单位公章的复印件）和法定代表人的身份证复印件。
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